Antibióticos: Tratamientos de Elección, Efectos Adversos y Contraindicaciones.
Uno de los temas sin duda de mayor complejidad dentro de la práctica médica es la antibioticoterapia. La comprensión de la farmacología y elección del antibiótico correcto pueden determinar la resolución del padecimiento infeccioso de nuestro paciente, causar un efecto adverso o generar resistencia antimicrobiana. De ahí que presentemos una guía práctica de antibióticos para mantenerte actualizado acerca de este importante tema.
Selecciona a continuación el grupo de antibióticos sobre el que deseas aprender o repasar, o simplemente continua leyendo para revisar todos.
Antibióticos ¿Cómo elegir el adecuado?
Para la selección del antibiótico adecuado debes considerar 3 principales factores.
Factores Microbiológicos
Siempre que sea posible debes primeramente obtener una muestra para identificación del patógeno en cuestión, así como su sensibilidad a los diversos antibióticos. Existen casos en los que no te será posible realizar dichos procesos de manera rápida y/o padecimientos que, por su gravedad o riesgo de complicación, requieran de un tratamiento empírico.
De ser así, tendrás que indicar antibióticos que cubran los organismos más probables mediante antibióticos de primera elección y/o de amplio espectro. Una vez identificado el patógeno y su sensibilidad, podrás realizar la llamada desescalada antibiótica al escoger el antibiótico con el espectro más eficaz.
Factores Farmacológicos
Por otro lado, debes asegurarte que el antibiótico elegido penetra los tejidos en cuestión y que la dosis y duración del tratamiento son los adecuados para alcanzar la concentración mínima inhibitoria o concentración mínima bactericida. La vía intramuscular y la intravenosa tienen una biodisponibilidad del 100%, mientras que por la vía oral varía considerablemente.
Considera además los factores que afectan la absorción del fármaco con la consiguiente alteración de su eficacia al p.e. ingerirse con los alimentos y/o alterar el pH gástrico. En cuanto a la penetración de los tejidos, recuerda que el líquido cefalorraquídeo, la próstata, las secreciones broncopulmonares, las vegetaciones cardíacas y el ojo son localizaciones de difícil acceso a ciertas clases de antibióticos.
Además, existen bacterias de localización intracelular como p.e. Legionella, Chlamydia y Brucella, en las que deberás indicar antibióticos con penetración intracelular. Ejemplo de ello son los macrólidos, las quinolonas y las tetraciclinas, mientras que la vancomicina, los aminoglucósidos y los β-lactámicos no penetran las células. Por último, debes conocer el metabolismo y la vía de eliminación de los antibióticos, ello con el objetivo de ajustar la dosis en p.e. adultos mayores o pacientes con enfermedad renal o hepatopatía.
Factores Dependientes del Huésped
Un ejemplo claro son los pacientes neutropénicos o esplenectomizados, ya que requieren en la mayoría de los casos de antibióticos bactericidas. En mujeres en edad fértil pregunta siempre la probabilidad de embarazo previo a la indicación de un antibiótico. Ello debido a que en embarazadas está contraindicado el uso de quinolonas, tetraciclinas o estolato de eritromicina durante los 3 trimestres y el metronidazol durante el primer trimestre. Los β-lactámicos son los de primera elección.
β-Lactámicos
Este grupo de antibióticos actúan inhibiendo la síntesis del peptidoglucano de la pared celular bacteriana y se consideran bactericidas. Son β-lactámicos las penicilinas, las cefalosporinas, los carbapenémicos y monobactámicos. La resistencia microbiana a estos fármacos es mediante β-lactamasas, alteración de la proteína ligadora de penicilinas (PBP) o disminución de la permeabilidad de la membrana en el caso de los gérmenes Gram negativos.
Penicilinas
Estos antibióticos contienen ácido 6-amino-penicilánico. Existen penicilinas de espectro reducido y de amplio espectro.
Penicilinas de Espectro Reducido
La sensible a β-lactamasa es la penicilina G o bencilpenicilina. Es el tratamiento de elección en el tratamiento de la sífilis, endocarditis por S. viridans, actinomicosis, meningitis meningocócica y el tétanos. La penicilina G acuosa se administra IV. en dosis de 12-24 millones de unidades al día cada cuatro horas, siendo útil sobre todo en el tratamiento de la neurosífilis. La penicilina G procaínica se indica intramuscular a dosis de 600.000 unidades cada 12 horas y es útil en la neumonía neumocócica no complicada. Por último, la penicilina G benzatínica, de absorción lenta, se administra cada tres o cuatro semanas intramuscular y está indicada en el tratamiento de la sífilis, faringitis estreptocócica y en la profilaxis de la fiebre reumática.
Las penicilinas resistentes a β-lactamasa o antiestafilocócicas son la nafcilina, oxacilina, cloxacilina y meticilina. Son los fármacos de elección en el tratamiento de las infecciones estafilocócicas, ya que la gran mayoría de estas bacterias son productoras de penicilinasa. El 20% de los S. aureus (coagulasa positivos) y más del 60% de los estafilococos coagulasa negativos, i.e. Staphylococcus epidermidis y S. saprophyticus, son resistentes a la meticilina.
Penicilinas de Amplio Espectro
Dentro de las penicilinas de amplio espectro se encuentran las aminopenicilinas, es decir, la ampicilina, bacampicilina y amoxicilina. Estos antibióticos amplían el espectro a algunos bacilos gramnegativos entéricos: E. coli (más del 60% de resistencias), P. mirabilis, Salmonella, Shigella y H. influenzae (más del 30% de resistencias).
En la indicación VO. de aminopenicilinas recuerda que la amoxicilina tiene mayor biodisponibilidad (95%) que la ampicilina (40%). Las carboxipenicilinas (carbenicilina y ticarcilina) son antibióticos principalmente antipseudomonas; mientras que las ureidopenicilinas (piperacilina, mezlocilina, azlocilina) son las más activas frente a esta bacteria dentro de este grupo.
Las combinaciones de penicilinas de amplio espectro con inhibidores de β-lactamasa como la amoxicilina más ácido clavulánico, ampicilina más sulbactam, piperacilina más tazobactam o ticarcilina más ácido clavulánico, tienen un espectro aún más amplio gracias a los inhibidores de la β-lactamasa; sin embargo, recuerda que estos últimos no tienen actividad antimicrobiana, sino que generan un sinergismo farmacológico con las penicilinas.
Efectos Adversos más Importantes
Las reacciones adversas a la procaína son alteraciones de la conducta, síntomas neurológicos, mareo y palpitaciones. Desaparecen espontáneamente en 5 a 10 minutos y ocurren en menos del 1 % de los casos. Los efectos adversos más importantes de las penicilinas son los relacionados a reacciones de hipersensibilidad y ocurren en un 4%. Con ello nos referimos a anafilaxia, nefritis tubulointersticial (meticilina), anemia hemolítica Coombs positiva, necrólisis epidérmica tóxica, Sx. de Steven-Johnson, leucopenia, fiebre y hepatitis (cloxacilina).
Otros efectos adversos de importancia son los gastrointestinales, los cuales pueden ir desde una diarrea leve hasta una colitis pseudomembranosa. La adición de ácido clavulánico aumenta la frecuencia de la diarrea. Las aminopenicilinas pueden generar un exantema cutáneo en pacientes con mononucleosis o leucemia linfocítica. En pacientes con enfermedad renal crónica terminal deberás ajustar la dosis, ya que las penicilinas se eliminan por secreción tubular en un 90% y por filtración en el 10% restante.
Cefalosporinas
Las de primera generación (cefazolina y cefalexina) tienen actividad frente a cocos Gram positivos y algunos Gram negativos. Las de segunda generación (cefonicid, cefamandol, cefuroxima y cefoxitina) tienen un espectro más amplio frente a Gram negativos y la gran mayoría se administra por vía parenteral. La cefuroxima es una de las más indicadas y se encuentra disponible tanto oral como parenteral. Cabe resaltar que ninguna de las cefalosporinas de segunda generación tiene actividad frente a Pseudomonas.
Las cefalosporinas de tercera generación (ceftriaxona, cefotaxima y ceftazidima) poseen amplio espectro frente a gérmenes gramnegativos. La ceftazidima, también de tercera generación, es de amplio espectro y el antibiótico con mayor actividad frente a Pseudomonas. La cefepima es de cuarta generación y está indicada en la monoterapia de la neumonía intrahospitalaria grave y neutropenias febriles. No se deben administrar cefalosporinas en infecciones por bacterias con β-lactamasas de espectro extendido.
Las cefalosporinas de quinta generación (ceftaroline y ceftobiprol) poseen actividad frente a Staphylococcus aureus meticilino resistente y contra neumococo.
Efectos adversos más importantes
Los más frecuentes son los de hipersensibilidad y reacciones cruzadas con las penicilinas. Las de primera generación (cefazolina y cefalexina) pueden causar nefrotoxicidad, principalmente asociadas a aminoglucósidos. Otro efecto adverso importante es el efecto Antabús® o disulfiram cuando el paciente consume alcohol. Se manifiesta mediante náuseas, vómitos y diaforesis y es causado por la inhibición de la aldehído-deshidrogenasa. Por último, la ceftriaxona puede ocasionar Sx. de la bilis espesa con colelitiasis y colecistitis.
Carbapenémicos
Se trata del imipenem, meropenem, ertapenem y doripenem, siendo los antibióticos de más amplio espectro y mayor potencia. El imipenem tiene actividad un poco mayor frente a cocos Gram positivos y se combina con cilastatina, un inhibidor de la dipeptidasa. Ello evita la inactivación renal y logra concentraciones mayores en orina.
El meropenem es un poco más efectivo frente a bacilos Gram negativos, no requiere de cilastatina y es el antibiótico de elección en las complicaciones infecciosas intraabdominales de la pancreatitis. Reserva estos antibióticos únicamente para el tratamiento empírico de las infecciones nosocomiales graves ocasionadas por bacterias multirresistentes.
Monobactámicos
El aztreonam es muy activo frente a Gram negativos, pudiendo ser indicado para el tratamiento de infecciones por enterobacterias, Neisseria, H. influenzae y Pseudomonas; además, es útil en pacientes alérgicos a la penicilina.
Glucopéptidos
La vancomicina y teicoplanina actúan interfiriendo la adición de nuevas subunidades a la pared celular y son por tanto bactericidas. La vancomicina se administra por vía parenteral, mientras que la teicoplanina se puede administrar por vía parenteral e intramuscular. Este último antibiótico tiene una vida media mucho más larga, siendo su principal indicación las infecciones crónicas por estafilococos resistentes a meticilina y en pacientes alérgicos a la vancomicina.
La resistencia microbiana a los glucopéptidos se genera por enzimas bacterianas que reemplazan el aminoácido terminal del peptidoglucano, en donde se une el glucopéptido, por una molécula distinta.
Efectos Adversos
El efecto adverso más conocido de la vancomicina es el del llamado “hombre rojo”, el cual consiste en eritrodermia de la cara y tercio superior del tronco secundario a liberación de histamina; dicho efecto depende de la dosis y la rapidez de la infusión. Otros efectos adversos importantes de los glucopéptidos son la ototoxicidad y nefrotoxicidad, principalmente con el uso concomitante de aminoglucósidos.
Aminoglucósidos
Dentro de este grupo están la gentamicina, amikacina, estreptomicina, neomicina y tobramicina. Actúan inhibiendo la síntesis proteica bacteriana al unirse a la subunidad 30s ribosomal, siendo por tanto bactericidas. La resistencia microbiana a los aminoglucósidos es causada por enzimas modificadoras y codificadas por plásmidos que inactivan el fármaco. El espectro antimicrobiano abarca bacterias Gram negativas aerobias facultativas y estafilococos.
Si se indican junto con β-lactámicos aumentan su efectividad en el tratamiento de la endocarditis estafilocócica, enterocócica o por S. viridans. Los puedes además indicar para el tratamiento de infecciones graves de vías urinarias altas. Por otro lado, la estreptomicina es el fármaco de elección en el tratamiento de la tularemia, la peste, el muermo y la brucelosis. Además, es de segunda elección en la antibioticoterapia de la tuberculosis.
Efectos Adversos de los Aminoglucósidos
Los aminoglucósidos pueden ocasionar nefrotoxicidad en el 5 a 10% de los casos mediante lesión del túbulo proximal y falla renal poliúrica, por lo general reversible. Los factores de riesgo de este efecto adverso son la deshidratación, extremos de la vida y uso concomitante con cefalosporinas, AINEs y furosemida.
Cabe resaltar que de todos los aminoglucósidos, la gentamicina es el más nefrotóxico. Otro efecto adverso importante es la ototoxicidad que, aunque ocurre en el 1% de los casos, es tanto auditiva como vestibular e irreversible, siendo la estreptomicina el más ototóxico de este grupo. Por último, este grupo de antibióticos está contraindicado en pacientes con Miastenia gravis ya que pueden ocasionar bloqueo neuromuscular, tanto presináptico como postsináptico.
Macrólidos
A este grupo pertenecen la eritromicina, la claritromicina y la azitromicina. Actúan inhibiendo la síntesis proteica mediante su unión a la subunidad 50s del ribosoma bacteriano y se consideran bacteriostáticos. La resistencia microbiana es ocasionada por la producción de una enzima que metila el ARN ribosómico e impidiendo así la unión del antibiótico a la subunidad. Los macrólidos se absorben adecuadamente por VO. y se eliminan por vía biliar, por lo que deberás ajustar la dosis en pacientes con falla hepática.
Por otro lado, la eritromicina inhibe el sistema del citocromo P450, aumentando la concentración de diversos fármacos tales como los antihistamínicos, las estatinas, la digoxina, teofilina y la carbamacepina. Cabe resaltar que la azitromicina se acumula intracelularmente, por lo que la podrás indicar en dosis única. Por último, los macrólidos no pasan la barrera hematoencefálica y son seguros en pediátricos y embarazadas, con excepción del estolato de eritromicina.
Efectos adversos más importantes
Los más frecuentes son los gastrointestinales (50%) y dependen de la dosis. La eritromicina es el macrólido que causa más efectos adversos gastrointestinales y en caso de administrarse vía IV. ocasiona flebitis.
Lincosamidas
La clindamicina actúa, al igual que los macrólidos, inhibiendo la síntesis proteica al unirse a la subunidad 50s ribosomal de la bacteria. Se considera principalmente bacteriostática y en algunos casos bactericida. La resistencia bacteriana ocurre mediante la metilación del ARN ribosómico inhibiendo la unión del antibiótico a su diana.
Este antibiótico es activo frente a un gran número de Gram positivos y tiene un amplio espectro contra anaerobios estrictos Gram positivos y Gram negativos. La clindamicina la puedes indicar intramuscular o intravenosa y es un antibiótico muy útil en infecciones por anaerobios o Gram positivos en pacientes alérgicos a β-lactámicos.
Efectos adversos más importantes
Los más importantes son los gastrointestinales, los cuales van desde una diarrea (20%) hasta colitis pseudomembranosa (<5%).
Cloranfenicol y Tianfenicol
Estos fármacos actúan inhibiendo la síntesis proteica al unirse de manera reversible a la subunidad 50s ribosomal de la bacteria y son por tanto bacteriostáticos. Además, son sustancias altamente lipofílicas atravesando la barrera hematoencefálica. La resistencia bacteriana ocurre mediante inactivación del antibiótico por la acetiltransferasa de cloranfenicol. El cloranfenicol y tianfenicol poseen un espectro muy amplio frente a Gram positivos y negativos tanto aerobios como anaerobios, así como patógenos intracelulares.
El cloranfenicol está indicado en la fiebre tifoidea, siendo el antibiótico más eficaz para evitar recidivas y el estatus de portador asintomático, así como en el tratamiento de la peste. Sin embargo, no se indica de primera elección en ninguna infección debido a su potencial toxicidad medular.
Efectos adversos más importantes
El cloranfenicol y tianfenicol ocasionan pancitopenia, la cual es dosis dependiente y reversible, así como anemia aplásica irreversible (cloranfenicol). En pacientes prematuros y lactantes pueden generar el llamado Sx. del niño gris secundario a la incapacidad para metabolizar el antibiótico por inmadurez hepática y renal. Se presenta con cianosis, dificultad respiratoria, hipotensión y muerte. Además, puede ocasionar hemólisis en pacientes con deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa. Se ha descrito el desarrollo de neuritis óptica.
Tetraciclinas
A este grupo pertenecen la tetraciclina, doxiciclina y minociclina, así como la tigeciclina (una glicilciclina). Actúan inhibiendo la síntesis proteica al unirse de manera reversible a la subunidad 30s ribosomal de la bacteria. Son antibióticos bacteriostáticos cuya resistencia bacteriana ocurre por una bomba de evacuación activa y codificada por plásmidos, que disminuye la acumulación intracelular del antibiótico. Estos antibióticos tienen un amplio espectro frente a Gram positivos y negativos.
En pacientes alérgicos a la penicilina, puedes indicar tetraciclinas para el tratamiento de la sífilis primaria y secundaria, la leptospirosis, actinomicosis, así como las infecciones por cocos Gram negativos, tanto cutáneas como de partes blandas. La tigeciclina es una gliciclina y posee mayor eficacia y un espectro más amplio de acción que las tetraciclinas, incluyendo a las cepas de S. aureus resistentes a meticilina y enterococos resistentes a vancomicina. Aunque no cubre Pseudomonas tiene excelente actividad contra patógenos anaerobios.
Efectos adversos más importantes
Los efectos adversos más frecuentes son los gastrointestinales. Cabe también resaltar que la absorción de las tetraciclinas se ve alterada al ingerirlas con las comidas, hierro y antiácidos. Con excepción de la doxiciclina, estos antibióticos están contraindicados en pacientes con enfermedad renal crónica en etapas avanzadas.
De igual manera, no debes indicarlas en niños ya que provocan manchas permanentes en los dientes. Además, son teratogénicas y por tanto contraindicadas en el embarazo. En este último grupo de pacientes se han reportado casos graves de hepatotoxicidad. La minociclina es la única tetraciclina que atraviesa la barrera hematoencefálica, por lo que puede provocar vértigo en el 70% de las pacientes.
Sulfamidas y Trimetoprim
A las sulfamidas pertenecen el sulfisoxazol, la sulfadiacina y el sulfametoxazol. Actúan inhibiendo competitivamente las enzimas que participan en la biosíntesis del ácido fólico y con ello inhibiendo el metabolismo bacteriano. Se consideran bacteriostáticas y en combinación bactericidas. El trimetoprim, por su lado, inhibe competitivamente a la dihidrofolato reductasa y en combinación con sulfametoxazol se denomina cotrimoxazol, con acción bactericida. La resistencia bacteriana es ocasionada por la producción de receptores no reconocibles por los antibióticos.
El cotrimoxazol es una combinación de amplio espectro que puedes indicar de primera elección en infecciones urinarias no complicadas por enterococos y en el tratamiento y profilaxis de infecciones por Pneumocystis jiroveci. Además, tiene una excelente actividad frente a S. aureus sensible a meticilina.
Efectos adversos más importantes
Los más importantes son las reacciones alérgicas, las cuales pueden ser desde un exantema o reacción de fotosensibilidad hasta necrolisis epidérmica tóxica o Sx. de Steven-Johnson. En pacientes con VIH pueden ocasionar agranulocitosis, mientras que en la deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa anemia hemolítica. Otras complicaciones hematológicas pueden ser anemia megaloblástica y trombocitopenia.
En los pacientes con enfermedad renal crónica terminal, la sulfadiacina ocasiona precipitación de cristales en el túbulo. Las sulfamidas pueden ocasionar ictericia y kernicterus en los neonatos, secundario al desplazamiento de la bilirrubina de su unión a proteínas. De ahí que estén contraindicadas en neonatos y en el último mes de embarazo. El trimetoprim en dosis altas inhibe la secreción de potasio con la consiguiente hiperpotasemia.
Quinolonas
| Primera Generación | Segunda Generación | Tercera Generación | Cuarta Generación |
|---|---|---|---|
| Ácido nalidíxico, ácido pipemídico. | Norfloxacino, ciprofloxacino, ofloxacino. | Levofloxacino. | Moxifloxacino, clinafloxacino, gatifloxacino. |
Las quinolonas actúan inhibiendo a la subunidad A de la girasa de ADN (topoisomerasa II) y son bactericidas de muy amplio espectro. La resistencia bacteriana es ocasionada por mutaciones de la girasa de ADN y disminución de la acumulación intracelular del fármaco.
Las quinolonas son muy efectivas contra patógenos intracelulares como Chlamydia, Rickettsia, Legionella, Mycoplasma y múltiples micobacterias. El levofloxacino (3ra. G.) y el moxifloxacino (4a. G.) son muy activos contra bacterias Gram positivas, incluyendo estafilococos y neumococos resistentes.
Efectos adversos más importantes
Los más frecuentes son los gastrointestinales, así como del SNC al provocar p.e. insomnio. Las quinolonas están contraindicadas en embarazadas y menores de 18 años, ya que afectan al cartílago en desarrollo, ocasionan tendinitis y roturas tendinosas. Cabe también resaltar que la absorción de quinolonas se ve afectada por la ingesta concomitante con sales de hierro, antiácidos de aluminio, magnesio o calcio o didanosina. Los AINEs favorecen la aparición de convulsiones, así como el foscarnet.
Rifampicina
Este antibiótico actúa inhibiendo a la polimerasa de ARN dependendiente de ADN y es bactericida. La resistencia microbiana se genera mediante mutaciones de la polimerasa de ARN. La rifampicina se indica siempre en combinación con otros fármacos para el tratamiento de infecciones graves por S. aureus resistente a meticilina, neumonía por Mycobacterium tuberculosis, la brucelosis u osteomielitis. Además, es utilizada como tratamiento profiláctico de personas en riesgo de meningitis meningocócica.
Efectos adversos de la Rifampicina
La rifampicina en combinación con isoniazida puede ocasionar hepatitis en el 3-6% de los casos. Por otro lado, las reacciones inmunes por rifampicina ocurren en hasta 20% de los casos con p.e. hemólisis, trombopenia o falla renal por nefritis intersticial inmunoalérgica o glomerulonefritis.
Este antibiótico causa además síntomas gastrointestinales y tiñe las secreciones de color naranja. Recuerda que la rifampicina es un potente activador del CP450, por lo que disminuye considerablemente el efecto de los anticonceptivos orales y algunos antirretrovirales al aumentar su metabolismo.
Metronidazol
Este fármaco produce intracelularmente metabolitos reactivos que dañan el ADN bacteriano y por tanto son bactericidas. Su uso está limitado a bacterias y protozoos anaerobios y microaerófilos como Clostridium difficile, Bacteroides fragilis, Campylobacter jejuni, H. pylori, Trichomonas vaginalis, Giardia lamblia y Entamoeba histolítica.
Además, lo puedes indicar en el acné rosácea y en las infecciones intracerebrales producidas por anaerobios. En la diarrea ocasionada por C. difficile e íleo o intolerancia oral puedes indicarlo por vía parenteral.
Efectos adversos más importantes
Los más frecuentes son los gastrointestinales, p.e. sabor metálico. Debido a su metabolismo hepático puede ocasionar convulsiones y encefalopatía en pacientes con falla hepática. En combinación con alcohol puede ocasionar el efecto disulfiram y administrado con cloroquina, puede producir distonías agudas.
Linezolid
El linezolid es una oxazolidinona que actúa inhibiendo la formación del complejo de iniciación de síntesis proteica ribosomal. Su espectro se limita a cocos Gram positivos y se puede indicar VO. o parenteral.
Efectos adversos más importantes
En los tratamientos prolongados, el linezolid puede ocasionar trombocitopenia y neuropatía óptica potencialmente irreversible. Si se administra junto con inhibidores de la recaptación de serotonina aumenta el riesgo de síndrome serotoninérgico.
Daptomicina
La daptomicina es un lipopéptido bactericida que actúa formando canales en la membrana bacteriana de los Gram positivos.
No lo indiques en infecciones respiratorias, ya que el surfactante inhibe su actividad bactericida. El efecto adverso más importante es la toxicidad muscular, por lo que debes monitorear de manera periódica los niveles de creatinfosfoquinasa (CPK).
Referencias Bibliográficas
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Papadakis MA, McPhee SJ, Rabow MW. CURRENT Medical Diagnosis and Treatment 2017. McGraw Hill Professional; 2016.
Gallagher JC, MacDougall C. Antibiotics Simplified. Jones & Bartlett Publishers; 2013.
