Cáncer de Mama: Revisión del Diagnóstico, Estadificación y Manejo.
El cáncer de mama es la neoplasia maligna más frecuente en la mujer. Ocupa el primer lugar de mortalidad por tumor maligno en mujeres mayores de 25 años. A continuación te diremos cómo identificar a las pacientes de alto riesgo, los estudios oportunos para hacer una detección temprana, así como la estadificación y panorama general del manejo.
Los Números del Cáncer de Mama
Se estima que en todo el mundo más de 508,000 mujeres murieron en 2011 debido al cáncer de mama (Global Health Estimates, OMS 2013). Aunque se cree que el cáncer de mama es una enfermedad del mundo desarrollado, casi el 50% de los casos y el 58% de las muertes ocurren en países en desarrollo (GLOBOCAN 2008). Las tasas de incidencia varían considerablemente en todo el mundo, de 19.3 por 100,000 mujeres en África oriental a 89.7 por 100,000 mujeres en Europa occidental.
En la mayoría de las regiones en vías de desarrollo, las tasas de incidencia son inferiores a 40 por cada 100,000 (GLOBOCAN 2008). Las tasas de incidencia más bajas se encuentran en la mayoría de los países africanos, aunque actualmente también en aumento. Las tasas de supervivencia varían enormemente en todo el mundo, desde el 80% o más en América del Norte, Suecia y Japón hasta alrededor del 60% en los países de ingresos medios y menos del 40% en los países de bajos ingresos.
Las bajas tasas de supervivencia en los países menos desarrollados se explican principalmente por la falta de programas de detección temprana, lo que da lugar a una alta proporción de mujeres que presentan una enfermedad en estadio tardío. Así como falta de un diagnóstico oportuno, instalaciones y tratamiento adecuados. El National Institute of Cancer en el 2009 define al cáncer de mama como un “Crecimiento anormal y desordenado de las células de epitelio de los conductos o lobulillos mamarios y que tiene capacidad para diseminarse.”
Factores de Riesgo del Cáncer de Mama
Dentro de los factores de riesgo no modificables están la edad, los factores reproductivos, los antecedentes personales o familiares de patología mamaria, la predisposición genética y los factores ambientales.
Edad
El riesgo de desarrollar cáncer de mama aumenta con la edad. la probabilidad de que una mujer desarrolle cáncer de mama es 1 en 202 desde el nacimiento hasta los 39 años de edad, 1 en 26 de 40-59 años y 1 en 28 de 60-69 años. Por tanto, es 10 veces mayor en pacientes mayores de 60 años.
Antecedente de Cáncer de Mama
El antecedente personal de cáncer de mama es también un factor de riesgo importante para el desarrollo de un segundo cáncer de mama ipsilateral o contralateral. De hecho, el más común entre los sobrevivientes de cáncer de mama es un cáncer de mama metacrónico contralateral. Los factores asociados a un mayor riesgo para un segundo cáncer de mama incluyen un diagnóstico inicial de carcinoma ductal in situ, estadio IIB, cáncer de receptores hormonales negativos, y la edad temprana.
Patología mamaria
La enfermedad proliferativa de la mama se asocia a un mayor riesgo de cáncer de mama. Las lesiones mamarias proliferativas sin atipia, incluyendo la hiperplasia ductal habitual, los papilomas intraductales, la adenosis esclerosante y los fibroadenomas sólo confieren un pequeño aumento del riesgo de desarrollar cáncer de mama, aproximadamente 1.5-2 veces el de la población general.
La hiperplasia atípica que incluye la ductal y lobular, por lo general encontrada incidentalmente en la mastografía de cribado, confiere un riesgo sustancialmente mayor de cáncer de mama. Las mujeres con atipia tienen un riesgo aproximadamente 4.3 veces mayor de desarrollar cáncer en comparación con la población general. La densidad mamográfica aumentada ha sido identificada también como un factor de riesgo para desarrollar cáncer de mama.
Antecedentes familiares
Las mujeres con una madre diagnosticada antes de los 50 años tienen un riesgo relativo ajustado de 1.69 y las mujeres con una madre diagnosticada a los 50 años tienen un riesgo relativo de 1.37 en comparación con las mujeres sin antecedentes familiares de cáncer de mama.
El antecedente de una hermana con cáncer de mama también demostró un mayor riesgo relativo de 1.66, si el diagnóstico se hizo antes de los 50 años, y un riesgo relativo de 1.52, si se diagnostica después de los 50 años, en comparación con los pacientes sin antecedentes familiares. El riesgo más alto se asocia con el aumento del número de parientes de primer grado diagnosticados con cáncer de mama a una edad temprana (menores de 50 años).
Predisposición genética
Aproximadamente el 20-25% de las pacientes con cáncer de mama tienen antecedentes familiares de esta neoplasia, pero sólo el 5-10% de los casos muestran una herencia autosómica dominante. Los alelos de predisposición de alto riesgo que confieren un riesgo de 40% a 85% de desarrollar cáncer de mama, incluyen mutaciones en BRCA1 y BRCA2, mutaciones en el gen TP53 que resultan en síndrome de Li-Fraumeni, PTEN resultando en síndrome de Cowden, STK11 causando síndrome de Peutz-Jegher, Neurofibromatosis N-1.
El riesgo de cáncer de mama de por vida oscila entre 65% y 81%, para los portadores de mutación BRCA1, y 45% a 85% para los portadores BRCA2.
Factores Reproductivos
Los ciclos de los niveles endógenos de estrógeno a lo largo de la vida de una mujer tienen implicaciones para el desarrollo o la protección contra el cáncer de mama.
Menarquia temprana
La edad temprana en la menarquia es un factor de riesgo entre las mujeres pre- y postmenopáusicas para desarrollar cáncer de mama. A una edad menor de menarca aumenta 5% la probabilidad de desarrollar cáncer por cada año de menarca temprana (<14 años).
Paridad y edad del primer embarazo a término.
Las mujeres nulíparas tienen un mayor riesgo de desarrollar cáncer de mama. La edad joven al primer parto tiene un efecto protector global, mientras que la edad relativamente avanzada al primer parto confiere un riesgo relativo de cáncer de mama mayor que el de una mujer nulípara. En comparación con las mujeres nulíparas, la incidencia acumulada de cáncer de mama en las mujeres que experimentaron su primer nacimiento a los 20, 25 y 35 años fue 20% menor, 10% inferior y 5% mayor, respectivamente.
Lactancia materna
La evidencia sugiere que la lactancia materna tiene un efecto protector contra el desarrollo del cáncer de mama. La lactancia materna puede retrasar el restablecimiento de los ciclos ovulatorios regulares y disminuir los niveles endógenos de hormonas sexuales. Se ha estimado que hay una reducción del 4.3% por cada año de lactancia.
Testosterona
Los niveles altos de hormonas sexuales endógenas aumentan el riesgo de cáncer de mama, tanto en mujeres premenopáusicas como posmenopáusicas. Los altos niveles de testosterona circulante en las mujeres posmenopáusicas se han relacionado con un mayor riesgo de desarrollar cáncer de mama.
Edad en la menopausia
La aparición de menopausia tardía se ha asociado con el aumento del riesgo de cáncer de mama. Cada año en el retraso de la menopausia confiere un aumento del 3% del riesgo y cada cinco años de retraso confieren un aumento del 17% en el riesgo de cáncer de mama.
Uso de Terapia Hormonal
La evidencia sugiere una relación entre el uso de la terapia de reemplazo hormonal (TRH) y el riesgo de cáncer de mama. Los cánceres de mama relacionados con el uso de TRH suelen tener receptores hormonales positivos. En comparación con las pacientes que no utilizan TRH, el riesgo de cáncer de mama es mayor en las usuarias de TRH.
Se sugiere que la terapia con estrógenos conjugados durante 5 años puede ser eficaz en la disminución de riesgo de cáncer de mama en pacientes con histerectomía. Las mujeres que inician la terapia de reemplazo hormonal más cercana a la menopausia tienen un mayor riesgo de cáncer de mama. El uso combinado de TRH a largo plazo (> 5 años) se ha asociado con el riesgo más alto. Si la paciente es candidata a TRH sólo debe recibir estrógenos.
Factores relacionados con el estilo de vida
Los factores de riesgo modificables que intervienen son el consumo excesivo de alcohol, la obesidad y la inactividad física; los cuales están involucrados en el 21% de todas las muertes por cáncer de mama en todo el mundo.
Consumo de alcohol
El consumo de alcohol se ha asociado a un mayor riesgo de cáncer de mama que es estadísticamente significativo a niveles tan bajos como 5.0 a 9.9 gr. por día, equivalente a 3 a 6 bebidas por semana.
Actividad física
Se ha demostrado que la actividad física consistente reduce el riesgo de cáncer de mama de una manera dosis dependiente, con una actividad modesta que confiere una disminución del 2% en el riesgo y la actividad vigorosa una disminución del riesgo del 5%.
Obesidad
La obesidad, específicamente en mujeres posmenopáusicas, también ha demostrado aumentar el riesgo de desarrollar cáncer de mama. En el estudio de cohorte prospectivo multicéntrico EPIC, las mujeres posmenopáusicas que no usaron TRH tuvieron un riesgo elevado de cáncer de mama con el aumento del peso, el índice de masa corporal (IMC) y la circunferencia de cadera. El riesgo relativo es de 1.28 para las mujeres con sobrepeso (IMC 25.0-29.9) y obesas (IMC> 30.0), en comparación con las mujeres en el rango de peso normal.
Radiación
La exposición a la radiación de diversas fuentes, incluyendo el tratamiento médico y la explosión nuclear aumenta el riesgo de cáncer de mama. La radiación en la pared torácica para el tratamiento del cáncer infantil aumenta el riesgo de cáncer de mama de forma lineal con la dosis de radiación en el tórax.
Tipos Histológicos
La OMS clasifica el cáncer de mama acorde a su lugar de origen, ya sea ductal o lobulillar, si es invasivo o in situ, así como su patrón estructural.
Carcinoma Ductal in Situ
Esta variante representa el 80% de los casos de cáncer de mama in situ y la edad media de presentación es a los 49 años. Se caracteriza por proliferación celular dentro de la unidad ducto-lobulillar sin atravesar la membrana basal y, por tanto, no invade el estroma circundante. Las pacientes están asintomáticas en el 75 a 85% de los casos, identificando al tumor en la mamografía. En ocasiones se presenta como una masa palpable, telorrea y/o enfermedad de Paget.
Mediante el tratamiento quirúrgico de estas lesiones se busca evitar las recidivas, debido a que la mitad de las mismas derivan en un patrón infiltrante y el resto permanece in situ. La elección entre cirugía conservadora, aunada o no a radioterapia, o mastectomía se basa en las características clínicas e histológicas. Para ello se utiliza el índice pronóstico de Van Nuys modificado (tabla a continuación). No requiere de linfadenectomía axilar y la biopsia de ganglio centinela se realiza únicamente en casos seleccionados (ver tratamiento).
| Parámetro | 1 | 2 | 3 |
|---|---|---|---|
| Tamaño del Tumor | ≤ 15 mm. | 16-40 mm. | ≥ 40 mm. |
| Márgenes quirúrgicos | > 10 mm. | 1-10 mm. | < 1 mm. |
| Clasificación patológica | Bajo grado sin necrosis | Bajo grado con necrosis | Alto grado |
| Edad | ≥ 60 años | 40-59 años | < 40 años |
| Puntaje | Riesgo de recaída local | Tratamiento propuesto |
|---|---|---|
| 4 a 6 | Bajo | Cirugía Conservadora |
| 7 a 9 | Medio | Cx. conservadora más radioterapia |
| 10 a 12 | Alto | Mastectomía |
Carcinoma Lobulillar in Situ
Se trata de un tumor multicéntrico en el 60 a 90% de los casos, con bilateralidad en un 35 a 60%. La lesión es asintomática y no es palpable. El tratamiento se realiza mediante mastectomía unilateral o bilateral. No se realiza biopsia de ganglio centinela ni tampoco linfadenectomía axilar. No está indicada la radioterapia adyuvante.
Otros tipos histológicos
Los tumores invasores están representados por el carcinoma canalicular invasor o ductal infiltrante, el cual constituye el 70 a 80% de estos tumores. Otros tipos de cáncer de mama son el canalicular invasor con predominio intraductal, el lobulillar invasor, el mucinoso, medular, papilar, tubular, adenoquístico, secretor, apocrino y cáncer con metaplasia.
Clasificación acorde al grado histológico
El grado de diferenciación observado durante la evaluación histológica es un factor pronóstico importante en el cáncer de mama. Se distinguen:
- Grado I: Bien diferenciado.
- Grado II: Moderadamente diferenciado.
- Grado III: Mal diferenciado.
Así se presenta tu paciente
En etapas tempranas las pacientes están asintomáticas y, en el 80% de los casos, la primera manifestación es una masa palpable; la cual es de consistencia dura, no dolorosa, fija y de bordes irregulares. Las pacientes pueden presentar linfadenopatía, con ganglios duros, fijos y no dolorosos, así como retracción cutánea o del pezón, edema de la piel descrito como piel de naranja, ulceración de la piel o del pezón y telorrea serosanguinolenta. Cabe resaltar que todos estos signos se presentan en estadios avanzados del cáncer de mama.
La localización más frecuente del tumor es en los cuadrantes superior externos. El 15 a 20% de las pacientes acuden inicialmente a consulta por alteraciones en la areola y/o pezón, como el eccema, telorrea o retracción; datos de enfermedad avanzada.
Diagnóstico de Cáncer de Mama
La historia clínica está dirigida a evaluar el riesgo de cáncer y establecer la presencia o ausencia de síntomas indicativos de patología de mama. Debes recabar la edad de la menarca, la menopausia, los embarazos previos y el uso de anticonceptivos orales o reemplazo hormonal posmenopáusico. Además, es muy importante indagar sobre el antecedente personal de cáncer de mama y la edad en el momento del diagnóstico, así como el antecedente de otros cánceres tratados con radiación.
No olvides recabar también antecedentes familiares de cáncer de mama en familiares de primer grado, al igual que cualquier antecedente importante de patología de mama, incluyendo biopsias previas. Después de que se haya determinado el riesgo estimado de cáncer de mama, el paciente debe ser evaluado para detectar síntomas específicos como mastalgia, mastodinia, telorrea, malestar general, dolor óseo y pérdida de peso.
Si se establece el diagnóstico definitivo de cáncer de mama, se debe determinar la presencia de receptores hormonales. Además, las pacientes deben proceder a la estadificación de la enfermedad para determinar la extensión local y a distancia. Las mujeres que presenten signos o síntomas de cáncer de mama metastásico deben someterse a estudios de imagen adicionales. Además, se debe realizar una biopsia de al menos una lesión metastásica para confirmar el diagnóstico de cáncer de mama metastásico.
Los casos de cáncer de mama recién diagnosticados deben evaluarse para determinar la expresión del receptor de estrógenos y de progesterona, así como la sobreexpresión de los receptores del factor de crecimiento epidérmico humano 2 (HER2). Esta información es crítica, tanto para el pronóstico como para el tratamiento.
Exploración Física
Debe incluir una inspección visual cuidadosa con la paciente sentada en posición vertical. Es necesario observar posibles cambios en los pezones, asimetría y masas obvias. La piel debe ser inspeccionada por cambios tales como: hoyuelos, eritema, piel de naranja. Después de una cuidadosa inspección y con la paciente sentada, se deben explorar las cadenas ganglionares cervicales, supraclaviculares y axilares en busca de adenopatías. Cuando sean palpables se debe determinar el tamaño, el número y la movilidad.
La palpación del parénquima mamario se realiza con la paciente en posición supina y el brazo ipsilateral colocado sobre la cabeza. El subareolar (cuadrante central) y cada cuadrante de ambos senos es palpado sistemáticamente. Las masas se observan con respecto a su tamaño, forma, ubicación, consistencia y movilidad. Es sospechoso de malignidad un tumor palpable de consistencia dura, no doloroso, con escaso desplazamiento y bordes irregulares.
Herramientas Diagnósticas y de Cribado en el Cáncer de Mama
Evaluación clínica y autoexploración de mamas
La utilidad de la autoexploración es controvertida ya que el beneficio en términos de disminución de la mortalidad no ha sido demostrado. Por el contrario, las guías de la NCCN del 2013 recomiendan la evaluación clínica anual de mamas para mujeres con riesgo intermedio > 40 años de edad.
Mamografía
Uno de los avances más importantes es la detección precoz de masas no palpables. Los ensayos controlados aleatorizados contemporáneos han demostrado los beneficios de la mamografía para el cribado de mujeres de entre 40 y 70 años. Los hallazgos en la mamografía se pueden clasificar acorde al “Breast Imaging Reporting and Data System” o BIRADS con respecto al riesgo de cáncer de mama.
Los hallazgos sugerentes de posible malignidad son las microcalcificaciones agrupadas de manera desorganizada en número igual o mayor a 5, no diseminadas, lineales o ramificadas, de distribución segmentaria y tamaño simétrico. Son el dato más precoz sugerente de malignidad en este estudio. Otro hallazgo sugerente de malignidad es la presencia de un nódulo denso, espiculado, de bordes imprecisos, aunado a retracción de la piel y/o edema cutáneo.
El edema es secundario a la obstrucción de los ganglios linfáticos subdérmicos por las células cancerosas. Otros datos sugerentes de malignidad son la pérdida de la arquitectura y desestructuración del tejido mamario, así como densidades focales asimétricas.
| Categoría | Manejo | Posibilidad |
|---|---|---|
| BI-RADS 0 Estudio incompleto. Se necesita evaluación adicional de la imagen y/o mastografías previas para comparar | Imagen y comparación con estudios previos | N/A |
| BI-RADS 1 Negativo | Mastografía de screening de rutina | 0% posibilidad de malignidad |
| BI-RADS 2 | Mastografía de screening de rutina | 0% posibilidad de malignidad |
| BI-RADS 3 | Intervención temprana (6 meses) seguimiento con mastografía | 0-2 % posibilidad de malignidad |
| BI-RADS 4 Sospechoso | Diagnóstico histológico | >2% y <95% sospecha de malignidad |
| BI-RADS 4a Baja sospecha de malignidad | Diagnóstico histológico | >2% y <10% posibilidad de malignidad |
| BI-RADS 4b Moderada sospecha de malignidad | Diagnóstico histológico | >10% y <50% de posibilidades de malignidad |
| BI-RADS 4c Alta sospecha de malignidad | Diagnóstico histológico | >50% y <95% de malignidad |
| BI-RADS 5 Altamente sugestivo de malignidad | Diagnóstico histológico | 95% de posibilidades de malignidad |
| BI-RADS 6 Malignidad comprobada por biopsia | Excisión quirúrgica | N/A |
Indicaciones de la Mamografía
En las pacientes con riesgo elevado, por antecedentes familiares de primer grado y/o presencia de mutaciones de BRCA1 y BRCA2, se debe iniciar tamizaje a los 25 años con ultrasonido y hasta los 30 años, posteriormente mastografía anual. Mujeres con riesgo promedio de cáncer de mama se les debe ofrecer mastografías de detección a partir de los 40 años de edad.
Si no se ha iniciado la detección a los 40 años, ésta debe comenzar mediante mastografía antes de los 50. La decisión sobre la edad para comenzar la mastografía debe hacerse a través de un proceso de toma de decisiones compartido. Esta discusión debe incluir información sobre los posibles beneficios y perjuicios.
Las mujeres con riesgo promedio de cáncer de mama deben someterse a una mastografía de detección cada uno a dos años. Las mujeres con riesgo promedio de cáncer de mama deben continuar con la mastografía hasta al menos los 75 años. La decisión de suspender la mamografía de cribado debe basarse en un proceso de toma de decisiones compartido, basado en el estado de salud de la paciente y la longevidad.
Ultrasonido
Existen varios estudios que apoyan el uso de la ecografía en pacientes de alto riesgo con tejido mamario denso. No se han realizado ensayos controlados aleatorizados para evaluar el impacto de la ecografía de cribado en las tasas de mortalidad para el cáncer de mama. La ecografía del seno permite detectar cáncer de mama no detectado por la mastografía tradicional, especialmente en mamas densas, donde su sensibilidad es menor.
Este estudio permite además diferenciar una lesión sólida de una quística y sirve de guía para la punción de lesiones, tanto para estudio citológico como histológico, y realizar el estudio axilar para descartar adenopatías.
Resonancia magnética
La mastografía sigue siendo el estándar de oro para la imagenología de mama, pero la resonancia magnética (RM) se ha convertido en una modalidad importante en la detección, evaluación, estadificación y manejo del cáncer de mama en pacientes seleccionadas. La resonancia magnética es más sensible pero menos específica para la detección de cáncer en mujeres de alto riesgo.
La sensibilidad de la RM es de 77-79 % en comparación con la mamográfica de 33-39%. mientras que la especificidad de la RM es 86-89%, contra el 95% de la mastografía. La RM es valiosa en la evaluación de pacientes seleccionadas con riesgo elevado de cáncer de mama, pacientes en las que el crecimiento mamario previene mastografías fidedignas o en pacientes con hallazgos no concluyentes en otras modalidades de imagen.
Punción Aspiración con Aguja Fina (PAAF)
Ante una lesión sospechosa se debe realizar PAAF con estudio citológico de la muestra. Se trata de una prueba económica, con pocas complicaciones y gran valor diagnóstico. Tiene una sensibilidad de 91% y especificidad del 96%.
Biopsia y biopsia con aguja gruesa
La biopsia provee del diagnóstico definitivo en el cáncer de mama. Se debe realizar a toda paciente con probable enfermedad. Se puede realizar de manera ambulatoria con anestesia local o en quirófano con anestesia general. La muestra se envía para su estudio anatomopatológico. La biopsia con aguja gruesa tiene una sensibilidad del 89% y especificidad del 100%, sin requerir entrenamiento especial del patólogo o clínico para su toma. Posibilita el distinguir una lesión invasora de una no invasora y, en tumores muy pequeños, es posible la resección de la lesión con márgenes libres.
Diseminación del Cáncer de Mama
La vía linfática representa la principal vía de diseminación del cáncer de mama. Las cadenas axilares homolaterales son las más frecuentemente afectadas en los casos de tumores en cuadrante externo; la cadena mamaria interna en tumores en cuadrantes internos; y los supraclaviculares. El tamaño del tumor se relaciona con la cantidad de metástasis ganglionar y ocurre de manera progresiva, acorde a los tres niveles de Berg:
- Nivel I: Por debajo del borde inferior del músculo pectoral menor.
- Nivel II: Posterior al pectoral menor.
- Nivel III: Subclavicular en el ángulo de la vena axilar.
El ángulo epigástrico representa una vía de extensión local linfática hacia el hígado. Las metástasis pulmonares son las más frecuentes. El carcinoma lobulillar infiltrante metastatiza en particular, y con mayor frecuencia que el ductal, hacia la serosa peritoneal, retroperitoneo, tracto gastrointestinal y genitales. La metástasis se puede hacer evidente muchos años después de la presentación del tumor primario de mama.
El cáncer de mama es la primera causa de metástasis ósea, con afectación pélvica, de la columna vertebral, femoral, costal y de cráneo. Las metástasis cerebrales tienen como principal etiología el cáncer de mama, siendo la afectación de las leptomeninges particularmente frecuente en el cáncer lobulillar. Por último, el cáncer de mama es igualmente la principal fuente de cáncer metastásico a ojo, ocasionando visión borrosa a menudo bilateral.
Estadificación del Cáncer de Mama
El sistema de estadificación Tumor, Nódulo, Metástasis (TNM) para el cáncer de mama es un sistema aceptado internacionalmente que se utiliza para determinar el estadio de la enfermedad. La octava edición del sistema de estadificación TNM, vigente a partir del 1 de enero de 2018, es la versión más reciente e incluye grupos de estadios anatómicos, así como grupos de estadios de pronóstico clínico y patológico, que incorporan pruebas de biomarcadores.
El sistema de estadificación anatómica TNM para el cáncer de mama clasifica los tumores según el tipo de tumor primario (T), ya sea invasivo o in situ; el tamaño, la presencia o ausencia de compromiso de los ganglios linfáticos regionales (N) y la presencia o ausencia de metástasis (M). El estadio anatómico general del tumor (estadio I a IV) depende de la combinación en particular de las características T, N y M.
El sistema de estadificación pronóstica TNM para el cáncer de mama se basa en la extensión anatómica de la enfermedad, así como en la presencia de receptores hormonales y del receptor del factor de crecimiento epidérmico humano 2 (HER2). El sistema de estadificación del pronóstico clínico se aplica a todas las pacientes. Para aquellas en quienes la cirugía es el tratamiento inicial del cáncer, se debe asignar una etapa de pronóstico patológico.
| Estadio Clínico | Tumor | Nódulo | Metástasis |
|---|---|---|---|
| 0 | Tis | N0 | M0 |
| IA | T1 | N0 | M0 |
| IB | T0 | N1mi | M0 |
| T1 | N1mi | M0 | |
| IIA | T0 | N1 | M0 |
| T1 | N1 | M0 | |
| T2 | N0 | M0 | |
| IIB | T2 | N1 | M0 |
| T3 | N0 | M0 | |
| IIIA | T0 | N2 | M0 |
| T1 | N2 | M0 | |
| T2 | N2 | M0 | |
| T3 | N1 | M0 | |
| T3 | N1 | M0 | |
| IIIB | T4 | N0 | M0 |
| T4 | N1 | M0 | |
| T4 | N2 | M0 | |
| IIIC | Cualquier T | N3 | M0 |
| IV | Cualquier T | Cualquier N | M1 |
| Estadio | Tumor Primario |
|---|---|
| Tx | No se puede evaluar el tumor primario. |
| T0 | No existe prueba de tumor primario. |
| Tis | Carcinoma in situ. |
| Tis (CDIS) | Carcinoma ductal in situ. |
| Tis (CLIS) | Carcinoma lobulillar in situ. |
| Tis (Paget) | Enfermedad de Paget del pezón que NO está relacionada con el carcinoma invasor o carcinoma in situ (CDIS o CLIS) en el parénquima mamario subyacente. Los carcinomas del parénquima mamario relacionados con la enfermedad de Paget se clasifican sobre la base del tamaño y las características de la enfermedad parenquimatosa, aunque la presencia de la enfermedad de Paget aún se debería señalar. |
| T1 | El tumor mide ≤ 20 mm en su mayor dimensión. |
| T1mi | El tumor mide ≤ 1 mm en su mayor dimensión. |
| T1a | El tumor mide > 1 mm, pero ≤ 5 mm en su mayor dimensión. |
| T1b | El tumor mide > 5 mm, pero ≤ 10 mm en su mayor dimensión. |
| T1c | El tumor mide > 10 mm, pero ≤ 20 mm en su mayor dimensión. |
| T2 | El tumor mide > 20 mm, pero ≤ 50 mm en su mayor dimensión. |
| T3 | El tumor mide > 50 mm en su mayor dimensión. |
| T4 | El tumor mide cualquier tamaño con extensión directa a la pared pectoral o la piel (ulceración o nódulos cutáneos). |
| T4a | Extensión a la pared torácica que no sólo incluye adherencia o invasión a los músculos pectorales. |
| T4b | Ulceración de la piel o nódulos satélites ipsilaterales o edema (incluida la piel de naranja), la cual no satisface el criterio de carcinoma inflamatorio. |
| T4c | T4a y T4b. |
| T4d | Carcinoma inflamatorio. |
| Estadio | Ganglios linfáticos Regionales |
|---|---|
| NX | No se puede evaluar el ganglio linfático regional (por ejemplo, fue extirpado previamente). |
| N0 | Sin ganglios linfáticos regionales palpables. |
| N1 | Metástasis palpables a uno o varios ganglios linfáticos homolaterales axilares móviles. |
| N2 | Metástasis a ganglio(s) axilares homolaterales fijos entre sí o a otras estructuras, o detectados clínicamente en la cadena mamaria interna homolateral en ausencia de metástasis axilares palpables. |
| N2a | Metástasis en ganglio(s) axilares fijos entre sí o a otras estructuras. |
| N2b | Metástasis clínicamente aparentes en la cadena mamaria interna sin evidencia clínica de metástasis axilares. |
| N3 | Metástasis a ganglio(s) linfáticos infraclaviculares homolaterales o a ganglios clínicamente aparentes de la cadena mamaria interna homolateral y en presencia de ganglio(s) axilares palpables o metástasis a ganglio(s) de la región supraclavicular homolateral con o sin ganglios. |
| N3a | Metástasis a ganglio(s) infraclavicular homolateral y ganglio(s) axilares. |
| N3b | Metástasis a ganglio(s) de la mamaria interna y axilares homolaterales. |
| N3c | Metástasis a ganglio(s) supraclaviculares homolaterales. |
| Estadio | Metástasis a distancia |
|---|---|
| MX | No evaluable. |
| M0 | Sin metástasis a distancia. |
| M1 | Con metástasis a distancia. |
Factores de Mal Pronóstico
- Número de ganglios afectados: constituye el más importante como elemento pronóstico.
- Tamaño tumoral mayor de 2 cm.
- Grado histológico II (moderadamente diferenciado) o III (poco diferenciado).
- Multicentricidad.
- Invasión vascular o linfática.
- Actividad aumentada de la angiogénesis.
- Componente intraductal extenso (alto riesgo de recidiva local en cirugía conservadora).
- Márgenes quirúrgicos escasos o afectos.
- Receptores estrogénicos negativos: la presencia de receptores estrogénicos predice buena respuesta a la terapia hormonal, por lo que su ausencia es signo de mal pronóstico.
- Alteración del oncogén C-erbB2 y del gen supresor tumoral p-53.
- Gestación.
- Cáncer inflamatorio.
- Comedocarcinoma.
- Cáncer fijo a pectoral y/o a costilla.
- Infiltración cutánea.
Tratamiento del Cáncer de Mama
Las pacientes con estadio clínico I, IIA o un subconjunto de enfermedad en estadio IIB (T2N1) se clasifican como pacientes con cáncer de mama en estadio temprano. Las pacientes con un tumor T3 sin afectación ganglionar (T3N0, un subconjunto de pacientes con enfermedad en estadio clínico IIB) y las que presentan enfermedad en estadio IIIA a IIIC se clasifican como pacientes con cáncer de mama localmente avanzado. Aproximadamente el 5% de las pacientes presentarán metástasis a distancia (etapa IV) en el momento del diagnóstico.
Cáncer de mama en etapa temprana
El abordaje quirúrgico del tumor primario depende del tamaño del tumor, si existe o no enfermedad multifocal y del tamaño del seno. Las opciones incluyen el tratamiento conservador (cirugía de conservación de la mama más radioterapia) o la mastectomía (con o sin radioterapia). Ambos enfoques resultan en resultados equivalentes. El riesgo de enfermedad metastásica en los ganglios regionales se relaciona con el tamaño del tumor, el grado histológico y la presencia de invasión linfática dentro del tumor primario.
Aunque los ganglios mamarios internos o supraclaviculares también pueden estar afectados en la presentación inicial, rara vez ocurre en ausencia de afectación de ganglios axilares. El abordaje quirúrgico de los ganglios regionales depende del estado clínico de la cadena axilar:
- Ante ganglios axilares clínicamente sospechosos, se debe realizar una evaluación preoperatoria que incluya ecografía y biopsia de ganglio linfático para así poder determinar el mejor abordaje quirúrgico. Si la biopsia es positiva, se debe realizar la resección de los ganglios axilares. Si es negativa, se debe realizar una biopsia del ganglio centinela durante la cirugía.
- Ante cadena ganglionar axilar clínicamente negativa no se requiere evaluación preoperatoria. Estas pacientes deben someterse a biopsia de ganglio centinela durante la cirugía definitiva de mama. Las pacientes que tienen <3 ganglios centinela podrían no requerir resección de ganglios axilares. La decisión sobre la resección de dichos ganglios se determina de manera individualizada, teniendo en cuenta los otros factores de riesgo tumoral, el estado general y las comorbilidades del paciente.
Tratamiento adyuvante
Las características del tumor se utilizan para seleccionar el tratamiento adyuvante para pacientes con cáncer de mama. Los casos con receptores hormonales positivos deben recibir terapia endocrina adyuvante. El papel de la quimioterapia adyuvante en estas pacientes requiere un enfoque estratificado de riesgo que tenga en cuenta las características del tumor y de la paciente.
Para las pacientes con receptores de estrógenos (ER), receptores de progesterona (PR) y receptores de factor de crecimiento epidérmico humano 2 (HER2) negativos (cáncer de mama triple negativo), se recomienda administrar quimioterapia adyuvante si el tamaño del tumor es > 0.5 cm.
Las pacientes con cáncer de mama HER2 positivo y > 1 cm deben recibir una combinación de quimioterapia más terapia dirigida para HER2. Después de la quimioterapia, las pacientes con receptores de estrógenos positivos también deben recibir terapia endocrina adyuvante.
Cáncer de mama localmente avanzado
La mayoría de las pacientes con cáncer de mama inoperable localmente avanzado deben recibir terapia sistémica neoadyuvante en lugar de proceder con la cirugía primaria. Estas pacientes generalmente no son candidatas a cirugía conservadora al momento de presentación. El tratamiento neoadyuvante mejora la tasa de conservación de la mama sin comprometer los resultados de supervivencia. Para la mayoría de éstas pacientes, se recomienda la quimioterapia en lugar de la terapia endocrina.
La quimioterapia se asocia a tasas de respuesta más altas en un lapso de tiempo más corto. Se debe agregar un agente dirigido a HER2 (es decir, trastuzumab) al esquema de quimioterapia para los tumores que son positivos para HER2. Para pacientes seleccionadas, con enfermedad hormonal positiva, la terapia endocrina neoadyuvante puede ser una opción adecuada. Después de la cirugía (con o sin terapia sistémica neoadyuvante), todas las pacientes que se someten a cirugía conservadora, deben recibir radioterapia adyuvante para maximizar el control locorregional.
Algunas pacientes tratadas mediante mastectomía deben recibir radioterapia posteriormente. La administración de radioterapia adyuvante se debe basar en el estadio previo a tratamiento, independientemente de la respuesta a la terapia neoadyuvante. El uso de quimioterapia, terapia biológica y / o terapia endocrina está guiado por los mismos principios que se usan para determinar el tratamiento para el cáncer de mama en etapa temprana. Para las pacientes que recibieron quimioterapia neoadyuvante:
- Las pacientes con cáncer de mama con receptores hormonales positivos deben recibir terapia endocrina adyuvante. La selección de la terapia endocrina se realiza de acuerdo con el estado menopáusico.
- Las pacientes con cáncer de mama con receptores hormonales negativos no deben recibir tratamiento adicional siempre y cuando hayan completado el esquema de quimioterapia neoadyuvante planeado. Estas pacientes deben comenzar seguimiento estrecho posterior al tratamiento.
- Las pacientes con cáncer de mama con receptores hormonales negativos que no completaron el tratamiento neoadyuvante planificado antes de la cirugía son candidatas a recibir quimioterapia adicional en el contexto postoperatorio (o adyuvante).
- Las pacientes con cáncer de mama HER2 positivo deben recibir un año de trastuzumab después de completar la cirugía.
Las pacientes tratadas con terapia endocrina neoadyuvante que se someten a cirugía deben continuar la terapia endocrina adyuvante. La administración o no de quimioterapia adyuvante debe ser individualizada. Para algunas pacientes con cáncer de mama con receptores de estrógenos positivos, en los que la cirugía no es una opción o la esperanza de vida es limitada, se puede usar el tratamiento hormonal primario con tamoxifeno o un inhibidor de la aromatasa sin cirugía.
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