Cáncer de Vulva: Breve Revisión de su Estadificación y Tratamiento.
El cáncer de vulva es el cuarto cáncer ginecológico más común en los países desarrollados y comprende aproximadamente del 5 al 6% de las neoplasias malignas del tracto genital femenino. Aunque existen varios subtipos histológicos de cáncer de vulva, la gran mayoría se trata de carcinomas de células escamosas o epidermoides. Revisamos brevemente lo más relevante de este tema para tu práctica clínica.
El pico de presentación del cáncer de vulva se da entre los 65 y 75 años de edad. El tipo I ocurre en mujeres jóvenes, con formas invasoras en la minoría de los casos, suele estar más avanzado y tiene un mejor pronóstico. El tipo II, por otro lado, es el más frecuente, afectando a mujeres de mayor edad, con formas avanzadas y peor pronóstico.
Los factores de riesgo del cáncer de vulva son el tabaquismo, la inmunosupresión, cáncer de cérvix, la neoplasia vulvar intraepitelial, virus del papiloma humano y la distrofia vulvar con atipias.
| Característica | Tipo I | Tipo II |
|---|---|---|
| Edad | <55 años | >65 años |
| Asociación a neoplasia vulvar intraepitelial y VPH | Frecuente | Infrecuente |
| Subtipos histológicos más frecuentes | Condilomatoso y basaloide | Escamoso bien diferenciado |
| Frecuencia de afectación vaginal y cervical | Mayor | Menor |
| Asociación a liquen escleroso e hiperplasia de células escamosas | Infrecuente | Frecuente |
| Incidencia del Cáncer de Vulva | ||
Clínica de la Paciente con Cáncer de Vulva
El principal síntoma del cáncer de vulva es el prurito de larga evolución, siendo referido en más del 80% de los casos. Por tanto, ante cualquier paciente adulto mayor que refiere prurito vulvar, se debe descartar cáncer de vulva. La localización más frecuente (50%) es en los labios mayores, presentándose con lesiones multifocales de tamaño variable.
El cáncer de vulva se disemina por contigüidad, por vía hematógena (casos muy avanzados) y a través de los vasos linfáticos, siendo ésta última la más relevante. La diseminación por vía linfática es la causa más frecuente de fracaso del tratamiento. Las metástasis a distancia son raras y aparecen en etapas muy tardías.
Diagnóstico y Estadificación
El diagnóstico del cáncer de vulva se realiza mediante toma y análisis de biopsia. El área a biopsiar se selecciona mediante la aplicación de ácido acético o mediante tinción con azul de toluidina.
| FIGO | Valores |
|---|---|
| Estadio I | Ia: Lesiones ≤ 2 cm, confinadas a la vulva o periné, con invasión estroma < 1 mm, sin metástasis ganglionares. Ib: Lesiones > 2 cm o con invasión estroma > 1 mm, confinadas a la vulva o periné, sin metástasis ganglionares. |
| Estadio II | Tumor de cualquier tamaño con afectación de 1/3 inferior de la uretra, 1/3 inferior de la vagina o ano, sin metástasis ganglionares. |
| Estadio III | Tumor de cualquier tamaño con afectación de 1/3 inferior de la uretra, 1/3 inferior de la vagina o ano, con metástasis ganglionares. IIIa: (1) 1 metástasis ganglionar(≥ 5 mm); (2) 1-2 metástasis ganglionares(< 5 mm). IIIb: (1) 2 o más metástasis ganglionares(≥ 5 mm); (2) 3 o más metástasis ganglionares(< 5 mm). IIIc: Con ganglios positivos con extensión extracapsular. |
| Estadio IV | Tumor que invade 2/3 superiores de la vagina o 2/3 superiores de la uretra o estructuras distantes. IVa: (1) Tumor que invade uretra superior y/o mucosa vesical, mucosa rectal o está fijo a pelvis ósea; (2) Ganglios inguino-femorales fijos o ulcerados. IVb: Cualquier metástasis a distancia, incluyendo ganglios linfáticos pélvicos. |
Tratamiento y Pronóstico del Cáncer de Vulva
El tratamiento de elección del cáncer de vulva es el quirúrgico. La viabilidad de la intervención depende de la posibilidad de dejar márgenes libres y que la resección no requiera de mutilación importante. Se debe realizar la resección con margen macroscópico de 15 a 20 mm. y abarcando hasta la fascia del diafragma urogenital. Además, se deben evaluar los ganglios linfáticos regionales, pudiendo realizar biopsia de ganglio centinela en tumores de menos de 2 a 3 cm., o linfadenectomía inguinal con exéresis de todo el paquete ganglionar inguinofemoral superficial y profundo.
La radiación como tratamiento coadyuvante del cáncer de vulva está indicada en tumores mayores a 4 cm., márgenes quirúrgicos limpios <8 mm., invasión linfovascular y/o adenopatías positivas. Se irradia de manera externa el área afectada por el tumor y/o las cadenas ganglionares. La quimioterapia está indicada en los estadios avanzados (III-IV).
Tratamiento por Estadios
- Estadio Ia: Resección local amplia, no requiere de biopsia selectiva del ganglio centinela o linfadenectomía inguinal.
- Estadio Ib: En las lesiones laterales, se realiza hemivulvectomía lateral más biopsia selectiva del ganglio centinela o linfadenectomía ipsilateral. Si los ganglios son positivos, linfadenectomía bilateral. En las centrales, hemivulvectomía anterior o posterior, más biopsia selectiva del ganglio centinela o linfadenectomía bilateral.
- Estadios II-III: Vulvectomía radical más linfadenectomía inguinal completa bilateral más radioterapia.
- Estadio IV: Exenteración pélvica, con amputación en bloque del tumor, vulva, ano, uretra y vagina; posterior derivación de la vía urinaria y digestiva. Linfadenectomía inguinal y pélvica más radioterapia.
Pronóstico del Cáncer de Vulva
Los principales factores pronósticos son el estadio clínico y la afectación ganglionar. La supervivencia global a 5 años es del 50%, siendo las metástasis ganglionares su principal factor pronóstico.
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