Choque: Breve revisión de su abordaje y clasificación.

Cuando hablamos de choque se trata de una falla circulatoria que resulta en un inadecuado aporte de oxígeno. Suele presentarse como un dilema terapéutico que debes resolver precoz y ágilmente para disminuir la alta morbimortalidad asociada. Por esto, es importante que tanto médicos generales como especialistas sepan identificar los distintos tipos de choque y que tengan conceptos claros sobre la importancia pronóstica y las prioridades terapéuticas de esta entidad.

El choque (o shock) circulatorio es una de las condiciones patológicas más agudas y severas de la Medicina. Afecta casi un tercio del total de pacientes que se encuentran en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). El choque séptico (una forma de choque distributivo) es la forma más común en este servicio, seguido por el cardiogénico y el hipovolémico.

Etiología del choque circulatorio

Es el resultado de muchos mecanismos fisiopatológicos que se dividen en cuatro grupos principales:

• Factor hipovolémico: Por pérdida de líquidos corporales interna o externa.
• Factor cardiogénico: Infarto agudo al miocardio (IAM), miocarditis, arritmias cardíacas, cardiopatía terminal, entre otras.
• Factor obstructivo: Embolismo pulmonar, taponamiento cardíaco, neumotórax a tensión.
• Factor distributivo: Sepsis o anafilaxia severa.

Abordaje en urgencias

Lo primero que debes hacer es identificar rápidamente que tu paciente está en choque empezando por monitorizarlo de manera estrecha (presión arterial sistémica, frecuencia cardíaca, oxímetro de pulso, accesos venosos periféricos o centrales en caso de deterioro grave) y reanimación hídrica o manejo con medicamentos vasoactivos, que son la base de todo tratamiento para choque circulatorio.

De esta manera, el manejo iniciará inmediatamente y tu paciente tendrá un mejor pronóstico. Un tratamiento excelente se basa en el entendimiento de la patología que ocasionó el shock en tu paciente.

¿Qué voy a explorar?

Al momento de realizar tu exploración física no temas tener contacto con el paciente, los datos que resulten de esta interacción serán esenciales para tu diagnóstico. Primero, observa muy bien sus signos vitales. Fíjate en el valor de la presión arterial sistémica, la frecuencia cardíaca y los pulsos periféricos.

Observa y escucha el tórax, ¿presenta disnea o algún ruido agregado? Debes hacer hincapié en el color y la temperatura de la piel, si hay o no distensión venosa yugular y si existe edema periférico como datos de hipoperfusión tisular o de falla cardíaca.

¿Existen signos característicos?

Cuando tengas un paciente en estado de choque lo que debe llamar tu atención será:

• Primero que nada, la tensión arterial sistólica por debajo de 90 mmHg o la T.A. media debajo de 70 mmHg, acompañadas de taquicardia.
• En segundo lugar, el paciente presentará datos de hipoperfusión tisular. Puedes observar éstos por medio de tres ventanas clínicas: la piel (fría, húmeda, con vasoconstricción y cianosis), los riñones (gasto urinario por debajo de 0.5 ml/kg/hora) y el sistema nervioso central (estado mental alterado con desorientación, y confusión u obnubilación).
• En tercer lugar, está descrito que la hiperlactatemia (>1.5 mmol/litro) se presenta en la mayoría de los casos, lo que nos confirma que existe un metabolismo alterado del oxígeno. Es importante evaluar la presión venosa central (PVC), que aunque ya no se toma como parámetro diagnóstico del choque, es un dato relevante para el manejo del paciente.

Tipos de choque circulatorio

En muchas ocasiones la causa del choque resultará clara con sólo una buena historia clínica y exploración física. En el choque hipovolémico, cardiogénico y obstructivo, observarás un gasto cardíaco bajo y datos de una transporte insuficiente de oxígeno. En el choque distributivo, en cambio, podrás notar que la falla principal es periférica, con el decremento de las resistencias vasculares periféricas y una extracción alterada de oxígeno tisular.

Sin embargo, en los cuatro encontramos alteraciones relacionadas al oxígeno, que es lo que caracteriza al choque circulatorio. En el choque distributivo, además, el gasto cardíaco tiende a estar elevado y disminuir posteriormente como resultado de una depresión miocárdica. Usualmente los pacientes no sólo tendrán un único tipo de choque, sino que presentarán varios mecanismos combinados.

Por ejemplo, cuando tienes un paciente que acaba de sufrir un accidente automovilístico, el tipo de choque más probable es el hipovolémico, debido a las pérdidas sanguíneas (ya sean internas o externas), pero sin descartar un choque cardiogénico y un distributivo, porque al ser politraumatizado se podrían presentar los tres. O un paciente con choque distributivo por una sepsis podría presentar al mismo tiempo hipovolemia y depresión miocárdica, teniendo como resultado una combinación de tres tipos de choques circulatorios distintos.

Resumiendo…

• Choque hipovolémico: como su nombre lo indica, un volumen bajo de líquidos corporales por pérdida de plasma o volumen sanguíneo. Suele  presentarse un bajo gasto cardíaco, PVC disminuida y una contracción cardíaca normal o elevada como mecanismo compensatorio.
• Choque cardiogénico: resultado de una falla cardíaca, principalmente ventricular, donde tenemos un gasto cardíaco disminuido, una PVC elevada y una muy baja contractilidad debido al daño ventricular.
• Choque obstructivo: es ocasionado por taponamientos a nivel de vasos pulmonares, pericárdicos o neumotórax a tensión. En este tendremos un gasto cardíaco bajo y una PVC elevada y de acuerdo a la patología de base, será la complexión de los ventrículos y la poca, normal o alta contractilidad de los mismos.
• Choque distributivo: resalta por tener una causa de origen plenamente periférica, caracterizada por vasodilatación. La vasodilatación es provocada por mecanismos pro-inflamatorios, como la sepsis, la anafilaxia o alguna intoxicación, en la mayoría de los casos. Pero también puede ser resultado de fallas neurogénicas. Típicamente presenta un gasto cardíaco normal o elevado y no se encuentran alteraciones a nivel ventricular Es el más complejo de todos los choques y el que suele presentar el mayor número de discapacidad y muertes en todas las UCI.

Referencias Bibliográficas

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Finfer, S. R., Vincent J. L, y De Backer, D. (2013). Circulatory Shock. New England Journal of Medicine. Consultado el 03 de octubre del 2014.