Claudicación en la Infancia: Revisión de las Etiologías más Importantes.

Revisamos a continuación las principales causas de claudicación en la infancia: la displasia del desarrollo de la cadera típica, la sinovitis transitoria de cadera, la enfermedad de Legg-Calvé-Perthes y la epifisiolisis femoral transitoria.

Sinovitis Transitoria de Cadera

La sinovitis transitoria de cadera es la causa más común de dolor de cadera no traumático en niños. Se caracteriza por dolor y limitación del movimiento que surge sin causa aparente y resuelve gradualmente con tratamiento conservador. En un estudio prospectivo, la incidencia anual promedio fue de 0.2%, con un riesgo acumulado de por vida de 3%. La sinovitis transitoria suele presentarse en pacientes de entre tres y ocho años, con una edad media de presentación de seis años y una proporción de hombres a mujeres de poco más de 2: 1.

Presentación Clínica

En la presentación clínica, la mayoría de los niños han tenido síntomas durante uno a tres días, aunque el 12% de las series más grandes tuvo molestias que se remontan al menos a un mes. Por lo general, la fiebre está ausente y los niños no tienen apariencia tóxica. La fiebre (> 38.5°C) debería generar la sospecha de artritis séptica. Los síntomas afectan a ambas caderas hasta en un 5% de los casos.

Incluso en la enfermedad sintomática unilateral, la ecografía puede detectar derrames bilaterales en el 25% de los niños. Los niños con sinovitis transitoria de cadera tienen una marcha antiálgica y generalmente prefieren mantener la cadera en abducción y rotación externa. El dolor se irradia a rodilla y en muchos casos es referido así. por lo que en todo niño con dolor de rodilla es necesario descartar patología de cadera.

Se debe descartar la infección de la cadera. Si tu paciente presenta hallazgos clínicos o de laboratorio sugerentes de infección, tales como incapacidad para soportar el peso, fiebre (> 38.5°C), PCR> 2 mg/dl. o VSG > 20 mm por hora, debes indicarle una ecografía de cadera y el paciente debe ser considerado para artrocentesis diagnóstica. Las radiografías se realizan para excluir otras enfermedades. Algunos autores recomiendan la ecografía para confirmar la presencia del derrame en la articulación.

Manejo de la Sinovitis Transitoria de Cadera

El manejo de la sinovitis transitoria de cadera es conservador, con el uso de fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) y el retorno gradual a la actividad completa según sea tolerado. El pronóstico generalmente es excelente, con una recuperación total esperada dentro de una a cuatro semanas. Se han reportado tasas de recurrencia del 4 al 15%.

Enfermedad de Legg-Calvé-Perthes

La enfermedad de Legg-Calvé-Perthes es un síndrome de necrosis idiopática avascular de la cadera que se presenta en niños de entre 3 y 12 años. La incidencia máxima es entre los cinco y los siete años de edad. Es bilateral en 10 a 20% de los pacientes y la proporción de hombres y mujeres es de 4:1. La necrosis avascular secundaria a una enfermedad subyacente (como insuficiencia renal, uso de esteroides o lupus) puede presentarse de manera similar.

La etiología de la enfermedad de Legg-Calvé-Perthes permanece indefinida. Aproximadamente el 10% de los casos son familiares, y los pacientes a menudo se quedan rezagados respecto a sus compañeros en edad ósea y altura.

Presentación Clínica

Los niños con enfermedad de Legg-Calvé-Perthes presentan claudicación de inicio insidioso y marcha de Trendelenburg. El dolor, si está presente, es leve y con frecuencia se refiere al muslo o rodilla anteromedial. A la exploración física, los pacientes presentan limitación a la rotación interna y abducción de la cadera. El dolor puede provocar desuso, lo que resulta en atrofia de los muslos y las nalgas. El diagnóstico de la enfermedad de Legg-Calvé-Perthes exige un alto índice de sospecha porque las radiografías iniciales a menudo son normales.

Estudios de Imagen

Los hallazgos de las radiografías durante las primeras etapas pueden incluir una epífisis más pequeña y de aspecto más denso en comparación con el lado opuesto, ensanchamiento del espacio articular medial (causado por hipertrofia del cartílago epifisario), irregularidad de la placa fiseal y metáfisis radiolúcida y borrosa. El signo de la media luna, una zona radiolúcida subcondral en la epífisis anterolateral, puede estar presente, lo que representa una fractura subcondral.

Las radiografías en etapas posteriores muestran la fragmentación y luego la curación de la cabeza femoral, a menudo con deformidad residual. Durante las etapas tempranas de la enfermedad de Legg-Calvé-Perthes, las gammagrafías óseas muestran una perfusión disminuida en la cabeza femoral, y la RM revela cambios en la médula que sugieren el diagnóstico.

Manejo de la Enfermedad de Legg-Calvé-Perthes

Se debe eliminar la carga sobre la articulación en los pacientes diagnosticados con enfermedad de Legg-Calvé-Perthes y referirlos oportunamente a un ortopedista pediatra con experiencia para su manejo. El tratamiento para la enfermedad de Legg-Calvé-Perthes no está bien definido porque no hay ensayos controlados de calidad y las complicaciones a largo plazo se hacen evidentes sólo después de décadas de seguimiento.

El tratamiento actual se centra en la contención de la cabeza femoral dentro del acetábulo, mediante el uso de férulas u ocasionalmente cirugía, aunque los datos para estas intervenciones son limitados. El resultado a largo plazo depende de la edad al inicio de la enfermedad y del grado de afectación de la cabeza femoral.

Epifisiolisis Femoral Proximal

En la epifisiolisis femoral proximal ocurre un deslizamiento entre el cuello y la epífisis femoral proximal, quedando ésta última posterior e inferior. Se trata de la causa más frecuente de dolor, claudicación de la marcha y limitación de la movilidad de la cadera en el adolescente. Predomina en varones, con pico de incidencia entre los 11 y 16 años de edad, y se asocia a obesidad infantil, hiperactividad, retroversión femoral, patología endocrina que cursa con alteración de la fisis, raquitismo renal y Sx. de Down. Se presenta de manera bilateral en el 40 a 60% de los casos, especialmente cuando se asocia a patología endocrina.

Presentación Clínica

El paciente se presenta con claudicación y dolor al movimiento sobre la cara anterior del muslo proximal (66%) o la rodilla (33%); en este último caso los pacientes son diagnosticados de manera más tardía y suelen presentar mayor desplazamiento. Característicamente, la pierna se encuentra en rotación externa y la limitación de la rotación interna aumenta conforme se flexiona más la cadera. La presentación se divide en crónica, cuando tiene más de 3 semanas de evolución, y aguda. En este último caso se subdivide en estable, cuando tolera la carga, e inestable (10 a 15%).

En la radiografía se observan alteraciones fisarias y metafisarias previo al deslizamiento. El deslizamiento se puede diagnosticar al trazar la línea de Klein y observando el signo de Trethowan, el cual se observa cuando la prolongación de la cortical superolateral del cuello corta un segmento cefálico de menor tamaño que en la cadera contralateral, o no llega a rozarla.

Tratamiento de la Epifisiolisis Femoral Proximal

Los casos de epifisiolisis agudas e inestables se deben tratar de manera urgente mediante reducción cerrada y fijación con uno o dos tornillos. La demora en el manejo de esta entidad aumenta el riesgo de necrosis avascular. Las epifisiolisis agudas estables y crónicas, con desplazamiento leve a moderado, se tratan mediante fijación in situ, sin reducción con un tornillo canulado.

El tornillo debe situarse al centro de la cabeza femoral y a más de 5 mm. de la superficie articular, con lo que se favorece la epifisiodesis; además, reduce el riesgo de penetración intraarticular del tornillo. Cuando el desplazamiento es grave, es decir, con un ángulo mayor a 50º, el tratamiento es mediante osteotomía. Las principales complicaciones de la epifisiolisis femoral proximal son la necrosis avascular, la condrolisis o coxitis laminar y coxartrosis en la edad adulta.

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