Colitis Pseudomembranosa: Abordaje y Tratamiento.
La colitis pseudomembranosa es también llamada colitis asociada a antibióticos debido a que muchos de los pacientes no tienen macroscópicamente pseudomembranas visibles. La antibioticoterapia elimina a la flora intestinal normal y con ello a los organismos que inhiben el crecimiento de Clostridium difficile; permitiendo su sobrecrecimiento y producción de toxinas. Se ha asociado a casi todos los antibióticos; sin embargo, los más frecuentemente implicados son la clindamicina, quinolonas y las cefalosporinas.
Los síntomas inician por lo general durante la primera semana de antibioticoterapia. Aunque pueden llegar a transcurrir hasta 6 semanas después de haber suspendido el fármaco antes de que los hallazgos clínicos se vuelvan aparentes.
Claves para el diagnóstico de colitis pseudomembranosa
La enfermedad varía mucho en su severidad. El paciente comienza con diarrea acuosa profusa sin sangre o moco, dolor abdominal tipo cólico y en casos graves desarrolla megacolon tóxico con riesgo de perforación. Otras complicaciones son la anasarca y trastornos hidroelectrolíticos.
El diagnóstico se realiza con el hallazgo de toxinas de C. difficile en heces con una sensibilidad del 95%, aunque los resultados pueden demorar hasta 24 hrs. La sigmoidoscopia flexible es la prueba diagnóstica más rápida; sin embargo, a menudo no es usada debido a las molestias que genera y el costo del estudio. Está reservada para situaciones especiales. La radiografía de abdomen te ayudará a descartar megacolon tóxico y perforación intestinal. En la biometría hemática encontrarás leucocitosis.
Es importante recordar que solo las heces de pacientes con diarrea deben ser estudiadas para C. difficile. En caso de estar disponible, la PCR para toxina de C. difficile es superior a las pruebas de toxinas A+B EIA como prueba diagnóstica estándar. Por otro lado, no se recomienda la evaluación periódica ni tampoco para valorar la remisión del padecimiento.
Tratamiento oportuno de la colitis pseudomembranosa
Para el tratamiento de la enfermedad leve a moderada, y en caso de tener una sospecha clínica pre-test elevada para infección por C. difficile, debes iniciar tratamiento empírico independientemente del resultado de laboratorio. Ello debido a que el valor predictivo negativo no es lo suficientemente elevado para descartar la enfermedad en estos pacientes. Debes suspender cualquier antibiótico que pueda ser responsable del padecimiento.
Indica metronidazol 500 mg. como fármaco de primera elección cada 8 hrs. durante 10 días. Recuerda que no puede ser usado en mujeres lactando o embarazadas. Como alternativa y en pacientes con enfermedad grave está la vancomicina vía oral 125 mg. cada 6 hrs. por 10 días. Si tu paciente no responde al metronidazol, cambia a vancomicina dentro de los primeros 5 a 7 días. Independientemente de la elección del antibiótico, el padecimiento puede recurrir dentro de las 2 a 8 semanas posterior a haber suspendido el antibiótico. Ello ocurre en 15% a 35% de los pacientes tratados con éxito y el tratamiento de la recurrencia es igualmente con metronidazol. Además, puedes indicar colestiramina para mejorar la diarrea.
En pacientes con situaciones especiales en donde los antibióticos orales no puedan alcanzar un segmento intestinal, tales como la bolsa de Hartman, ileostomía o colostomía, el tratamiento con vancomicina debe ser añadido al tratamiento VO. vía enema hasta que haya mejoría clínica. Evita indicar agentes que disminuyan el peristaltismo para control de la diarrea en pacientes con sospecha o confirmación de infección por C. difficile. Ello debido a que pueden enmascarar los síntomas y precipitar las temidas complicaciones de este padecimiento. Si se prescribe dicho tratamiento antiperistáltico, siempre debe ir acompañado del tratamiento antes mencionado.
¿Y si la cosa se complica?
En casos graves y complicados de la colitis pseudomembranosa, el tratamiento de soporte debe ir acompañado con restitución hidroelectrolítica y tratamiento profiláctico farmacológico para tromboembolismo venoso. Por otro lado, en ausencia de íleo o distensión abdominal importante puedes continuar la alimentación vía oral o enteral. En casos complicados, se recomienda además la realización de TAC abdominal y pélvica.
La vancomicina se debe indicar VO. 125 mg. cada 6 hrs. más metronidazol IV. como tratamiento de elección en pacientes con infección por C. difficile grave y complicada y que no tienen distensión abdominal significativa. En caso de presentarse íleo o megacolon tóxico, así como distensión abdominal importante, la vancomicina debe indicarse vía oral 500 mg. c. 6 hrs. y vía rectal 500 mg. en 500 ml. c. 6 hrs. más metronidazol 500 mg. c. 8 hrs. Debes además solicitar interconsulta a cirugía en todo paciente con infección complicada.
La intervención quirúrgica en la colitis pseudomembranosa debe ser considerada en todo paciente con cualquiera de las siguientes manifestaciones: hipotensión que requiera tratamiento vasopresor, datos clínicos de sepsis o disfunción orgánica (renal o pulmonar), alteración del estado de conciencia, leucocitosis ≥ 50,000/μl, lactato ≥ 5 mmol. o la falta de respuesta al tratamiento posterior a 5 días.
Referencias Bibliográficas
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