Desnutrición Infantil: Clasificación, fisiopatología y diagnóstico.

Desnutrición Infantil

La desnutrición infantil es un determinante crítico de la mortalidad y la morbilidad en los niños pequeños en todo el mundo; se asocia al 45% de todas las muertes en niños menores de cinco años. Revisamos a continuación la clasificación, fisiopatología y diagnóstico de la desnutrición infantil aguda.

La desnutrición infantil grave es principalmente un problema en países en desarrollo. A nivel mundial, el retraso del crecimiento en la niñez disminuyó del 39.7% en 1990 al 23.2% en 2015 y se espera que continúe disminuyendo. Sin embargo, las tendencias varían según la región: las tasas de retraso en el crecimiento en Asia han mostrado descensos dramáticos pero han seguido aumentando en partes de África. La desnutrición grave es poco común en América del Norte, Australia y otros países desarrollados.

Las principales formas de desnutrición son marasmo y kwashiorkor, con o sin retraso del crecimiento asociado. La evaluación clínica del niño con desnutrición incluye distinguir entre estos tipos, evaluar su gravedad e identificar las complicaciones agudas que amenazan la vida, incluida la sepsis y la deshidratación aguda. Estos niños están en riesgo de deficiencias de micronutrientes.

Desnutrición Crónica

Los hallazgos clínicos en niños con desnutrición crónica generalmente incluyen disminución de la talla (retraso del crecimiento), así como un aumento insuficiente de peso y déficits tanto en la masa corporal magra como en el tejido adiposo. Otras características incluyen baja actividad física, apatía mental y retraso del desarrollo psicomotor y mental.

Desnutrición Aguda

La desnutrición aguda grave está asociada con uno de dos síndromes clásicos: marasmo y kwashiorkor, o una combinación de los dos (kwashiorkor marásmico). Los niños con desnutrición aguda muestran una disminución de la circunferencia de la mitad superior del brazo, el peso para la talla y/o el índice de masa corporal, mientras que los niños con desnutrición crónica tienen retraso en el crecimiento lineal y/o tienen bajo peso. Los niños desnutridos también pueden sufrir numerosas complicaciones asociadas, como deshidratación, infecciones y deficiencias de vitaminas.

Subtipos clínicos

La desnutrición aguda grave se puede dividir en subtipos clínicos según la presencia o ausencia de edema. La desnutrición sin edema se conoce como marasmo, y la desnutrición con edema se conoce como kwashiorkor. Anteriormente, se pensaba que los niños con kwashiorkor tenían peores resultados en comparación con los que tenían marasmo, pero estudios más recientes demuestran que los niños con kwashiorkor tienden a tener mejores resultados, tal vez debido a la carga adicional de mayores tasas de virus de inmunodeficiencia humana (VIH) y deshidratación diarreica entre los pacientes con marasmo.

Marasmo

El marasmo se caracteriza por un bajo peso para la talla y una circunferencia de la mitad superior del brazo reducida, lo que refleja la pérdida de masa muscular y el agotamiento de las reservas de grasa corporal. Es la forma más común de desnutrición proteico-calórica y se cree que es causada por la ingesta inadecuada de todos los nutrientes, pero especialmente de las fuentes de energía de la dieta (calorías totales). Otros hallazgos del examen físico pueden incluir:

  • Cabeza que parece grande en relación al cuerpo.
  • Aspecto demacrado y débil.
  • Irritabilidad.
  • Bradicardia, hipotensión e hipotermia.
  • Piel fina y seca.
  • Brazos, muslos y glúteos atrofiados con pliegues redundantes en la piel causados ​​por la pérdida de grasa subcutánea.
  • Cabello delgado y escaso que se arranca fácilmente.

Kwashiorkor (kwashiorkor)

Kwashiorkor se caracteriza por edema postural periférico y simétrico que comienza en las regiones más dependientes y avanza cranealmente a medida que evoluciona, a menudo involucrando el área presacra, los genitales y el área periorbital, con o sin anasarca (edema grave generalizado). Hay marcada atrofia muscular con grasa corporal normal o incluso mayor. La desnutrición se considera grave si existe edema, independientemente de otros valores antropométricos. Otros hallazgos del examen físico incluyen:

  • Apatía.
  • Protuberancia de las mejillas (“cara de luna”).
  • Apariencia fruncida de la boca.
  • Piel delgada, seca y descamada con áreas confluentes de hiperqueratosis e hiperpigmentación.
  • Cabello seco, opaco e hipopigmentado que se cae o se arranca fácilmente.
  • Hepatomegalia (a partir de infiltrados de hígado graso).
  • Abdomen distendido con asas intestinales dilatadas.
  • Bradicardia, hipotensión e hipotermia.
  • A pesar del edema generalizado, la mayoría de los niños tienen pliegues inguinales internos sueltos.

El edema se evalúa presionando firmemente hacia abajo los huesos del tercer al cuarto tarso en el dorso del pie durante tres a cinco segundos y luego observando la fóvea ocasionada durante dos a tres segundos. El edema en la desnutrición se clasifica de la siguiente manera:

  • Leve (1+): el edema afecta solo a los pies.
  • Moderado (2+): el edema afecta los pies y las piernas y/o las extremidades superiores.
  • Grave (3+): edema generalizado o edema facial moderado.

Los períodos intermitentes de ingesta dietética adecuada restauran el color del cabello, lo que ocasiona en ocasiones la pérdida alternante del color del cabello intercalando bandas de pigmentación normal (“signo de la bandera”). El retraso en el crecimiento (talla baja para la edad) a menudo se superpone tanto al marasmo como al kwashiorkor, lo que refleja no solo la ingesta calórica inadecuada, sino también los efectos acumulativos de la pobreza crónica, la inseguridad alimentaria y los riesgos infecciosos que enfrentan estos niños. Algunos niños tienen características tanto de marasmo como de kwashiorkor, a veces conocido como kwashiorkor marásmico.

Fisiopatología de la desnutrición infantil

La desnutrición aguda grave afecta de manera sistémica, incluyendo:

Sistema cardiovascular

Los niños con marasmo o kwashiorkor tienen un equilibrio hidroelectrolítico precario; la infusión de solución salina puede causar un aumento de la presión venosa e insuficiencia cardíaca aguda, mientras que una disminución en el volumen de sangre puede comprometer la perfusión tisular. En niños con marasmo, el gasto cardíaco y el volumen sistólico se reducen en proporción a la pérdida de masa corporal magra; por lo tanto, el índice cardíaco (que relaciona el gasto cardíaco con el área de superficie corporal) es normal. Sin embargo, existe un umbral a partir del cual se produce la disfunción cardíaca.

Hígado

La hepatomegalia por hígado graso es común, especialmente en kwashiorkor. La gluconeogénesis hepática se reduce en pacientes con hipoalbuminemia, lo que aumenta el riesgo de hipoglucemia; mientras que la producción de energía a partir de sustratos como la galactosa y la fructosa también se ve afectada. Hay una reducción grave del metabolismo hepático y la excreción de toxinas, así como una reducción de la síntesis hepática de proteínas, incluida la albúmina.

Sistema Genitourinario

La tasa de filtración glomerular y la capacidad del riñón para excretar sodio, exceso de ácido o una carga de agua se reduce considerablemente. Las infecciones del tracto urinario son comunes.

Tracto gastrointestinal

Se reduce la producción de ácido gástrico. La insuficiencia pancreática exocrina es casi universal en la desnutrición grave; los niños con kwashiorkor tienen una insuficiencia pancreática más grave que aquellos con marasmo. La mucosa del intestino delgado se atrofia y se reduce la producción de enzimas digestivas y transportadores de nutrientes de membrana. La deficiencia de lactasa es común y se reduce la absorción de todos los nutrientes.

La motilidad intestinal se reduce y esto puede empeorar por deficiencias de potasio y magnesio, lo que potencialmente conduce al íleo. La enteropatía por desnutrición se asocia con atrofia de las vellosidades, adelgazamiento de la mucosa, aumento de la permeabilidad intestinal, pérdida de las proteínas de la tight junction (que conduce a la pérdida de la función de la barrera intestinal) y la infiltración linfocítica. El crecimiento excesivo de bacterias luminales es común y la función de barrera intestinal disminuida, que normalmente limita la translocación de las bacterias y sus toxinas, puede provocar bacteriemia y sepsis.

Sistema inmunológico

El trastorno inmune y las infecciones están estrechamente relacionadas con la desnutrición y probablemente sean tanto una causa como una consecuencia de la desnutrición. Los niños gravemente desnutridos tienen un riesgo extremadamente alto de infecciones superpuestas. Múltiples funciones inmunes están disminuidas en el marasmo. Las glándulas linfáticas, las amígdalas y el timo se atrofian. La inmunidad celular (células T), los niveles de inmunoglobulina A (IgA) en las secreciones, los niveles de complemento y la fagocitosis disminuyen.

Aunque la respuesta inmune de la fase aguda está intacta, los signos típicos de infección, como la leucocitosis y la fiebre, suelen estar ausentes. El shock séptico se asocia a menudo con hipoglucemia e hipotermia. Otros mediadores inflamatorios (incluida la interleucina-6 y la proteína C reactiva) aumentan, especialmente en kwashiorkor.

Sistema endocrino

Los niveles de insulina se reducen y el niño puede ser intolerante a la glucosa. Los niveles de hormona de crecimiento aumentan, pero los niveles de su efector corriente abajo, el factor de crecimiento similar a la insulina 1 (IGF-1), se reducen. Los niveles de cortisol suelen aumentar.

Metabolismo y circulación

La tasa metabólica basal se reduce en aproximadamente un 30%, pero aumenta notablemente durante el período de recuperación. Tanto la generación como la pérdida de calor están alteradas, por lo que el niño se vuelve hipotérmico en un ambiente frío e hipertérmico en un ambiente cálido. La absorción intestinal de nutrientes y el aclaramiento de la glucosa en sangre se reducen en el kwashiorkor y el marasmo, pero la producción de glucosa endógena se reduce significativamente en niños con hipoalbuminemia, con o sin kwashiorkor.

Función celular

La actividad de la bomba de sodio se reduce y las membranas celulares son más permeables de lo normal, lo que resulta en un aumento del sodio intracelular y una disminución en el potasio y el magnesio intracelulares. La síntesis de proteínas se reduce.

Piel y glándulas

La piel y la grasa subcutánea están atrofiadas, lo que causa pliegues en la piel. Muchos signos de deshidratación son poco fiables. Como ejemplos, los ojos pueden aparecer hundidos debido a la pérdida de grasa subcutánea en la órbita, y el niño puede tener sequedad de boca y ojos, y reducir la producción de sudor debido a atrofia de las glándulas salivales, lacrimales y sudoríparas.

Etiopatogenia

Se han desarrollado múltiples teorías para explicar el edema en el kwashiorkor.

Deficiencia proteica/hipoalbuminemia.

Varias líneas de evidencia han demostrado que la ingesta inadecuada de proteínas de la dieta no es el desencadenante principal del kwashiorkor. Como ejemplos, algunos pacientes tienen kwashiorkor sin hipoalbuminemia; otros desarrollan kwashiorkor a pesar de una proporción adecuada de proteínas en la dieta (por ejemplo, en bebés alimentados exclusivamente con leche materna); y otros se recuperan únicamente con medidas de soporte, incluso sin mejorar el contenido de proteínas de la dieta.

Por tanto, ni la deficiencia de proteínas ni la hipoalbuminemia parecen ser la causa principal del edema en el kwashiorkor. Por el contrario, la hipoalbuminemia parece ser una complicación común y puede contribuir al edema en muchos pacientes al permitir el movimiento de líquido desde el espacio vascular hacia el intersticio. Esto se complica por la retención de sodio y agua por los riñones. El componente de carbohidratos de la dieta aumenta los niveles de insulina, lo que aumenta aún más la reabsorción renal de sodio y agua.

Estrés oxidativo

El estrés oxidativo excesivo se ha propuesto como causa de la kwashiorkor. Sin embargo, un ensayo para prevenir esta forma de malnutrición con suplementos de antioxidantes no tuvo éxito, lo que lleva a la conclusión de que el agotamiento de antioxidantes puede ser una consecuencia más que una causa de kwashiorkor.

Microbioma

La evidencia emergente sugiere que la kwashiorkor es causada por cambios en el microbioma intestinal, junto con una dieta específica. Los cambios en la microbiota fecal y/o viroma observados en la desnutrición son causas más que efectos de la kwashiorkor. La desnutrición infantil grave puede interferir con el desarrollo normal del microbioma intestinal, lo que lleva a una población bacteriana inmadura que podría llevar a otras consecuencias para la salud.

Evaluación Clínica

El grado de desnutrición aguda y crónica, que se manifiesta como síndrome de desgaste o edema, y ​​retraso del crecimiento lineal, respectivamente, se evalúa clínicamente utilizando diversas medidas antropométricas. Los métodos de evaluación se basan en la suposición de que durante los períodos de privación nutricional, los déficits de peso se producen inicialmente, seguidos por la talla y, finalmente, por el retraso del crecimiento de la circunferencia de la cabeza. Las estimaciones de la gravedad y la duración de la carencia nutricional proporcionan pautas para la rehabilitación nutricional del niño malnutrido.

Puntuaciones Z

La gravedad del desgaste o el retraso en el crecimiento se define comparando las mediciones del peso y la altura de un niño con las de un estándar de referencia de la población. Los patrones de crecimiento de la población fueron desarrollados por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en 2006; estos describen el crecimiento normal del niño desde el nacimiento hasta los cinco años de una variedad de poblaciones, en condiciones ambientales óptimas. El peso para la talla del individuo y la talla para la edad en relación con la media poblacional se expresan como puntuación Z.

Circunferencia de la mitad superior del brazo

Es una forma precisa y eficiente de detectar la desnutrición. Es especialmente valiosa en entornos en los que el tiempo, el equipo o el personal capacitado son limitados, como las hambrunas y las crisis de refugiados. Se puede usar para niños de 6 a 59 meses de edad porque es razonablemente independiente de la edad y el género en este grupo de edad.

Un análisis del uso de circunferencia de la mitad superior del brazo para la detección de desnutrición mostró buena sensibilidad para detectar el desgaste grave si se utiliza un corte de <115 mm. Las ventajas de la circunferencia de la mitad superior del brazo en comparación con las puntuaciones Z de peso para la talla son que es un mejor predictor de mortalidad, es más fácil de realizar y no se ve tan afectado por la deshidratación.

Aunque <115 mm sigue siendo el estándar para todos los grupos de edad, un estudio sugiere que los valores de corte más altos en función del grupo de edad pueden captar mejor la vulnerabilidad y el riesgo de desgaste grave y moderado. Este estudio definió los siguientes puntos de corte para circunferencia de la mitad superior del brazo:

  • Edad de 6 a 24 meses: Desgaste grave <120 mm; desgaste moderado <125 mm.
  • Edad de 25 a 36 meses: Desgaste grave <125 mm; desgaste moderado <135 mm.
  • Edad de 37 a 60 meses: Desgaste grave <135 mm; desgaste moderado <140 mm.

Criterios diagnósticos

La OMS ha desarrollado criterios para la clasificación de la desnutrición moderada o grave en los niños. Estos criterios se basan en el grado de desgaste, retraso del crecimiento y la presencia de edema, que no se excluyen mutuamente. Niños de 6 a 59 meses: para este grupo de edad, los criterios diagnósticos son:

Desnutrición aguda grave

  • Circunferencia de la mitad superior del brazo < 115 mm., o
  • Puntaje Z de peso para la talla < -3, o
  • Edema postural bilateral.

Desnutrición aguda moderada

  • Circunferencia de la mitad superior del brazo 115 a 124 mm, o
  • Puntaje Z del peso para la talla -2 a -3

Stunting (desnutrición crónica)

  • Retraso del crecimiento moderado: altura o talla Z-score -2 a -3
  • Retraso grave: altura o talla Z-score <-3

La OMS recomienda estas definiciones de desnutrición aguda grave como criterios para identificar a los pacientes que requieren tratamiento urgente. El tipo de programa de tratamiento (ambulatorio u hospitalización) depende del estado clínico general, el apetito y la enfermedad comórbida del paciente. En varios países de Asia y África, se ha encontrado que la circunferencia de la mitad superior del brazo es el mejor predictor de mortalidad (sobre el puntaje Z de peso para la talla).

Bebés <6 meses

Para los bebés menores de seis meses, no existe un estándar de oro para evaluar la gravedad de la desnutrición. Tanto el puntaje Z de peso para la talla como el circunferencia de la mitad superior del brazo tienen ventajas y desventajas en esta población. El enfoque más común en este grupo de edad es definir la desnutrición grave utilizando los mismos criterios de peso y estatura utilizados para los bebés mayores y los niños (puntuación Z para el peso para la talla < –3, o la presencia de edema postural bilateral).

Tres estudios ahora confirman que la circunferencia de la mitad superior del brazo <110 mm está altamente asociada a la mortalidad en este grupo de edad. Uno de estos estudios mostró que la circunferencia de la mitad superior del brazo y el puntaje Z de peso para la edad <-3 son mejores predictores de mortalidad que el puntaje Z de peso para la talla.

Niños de 5 años y mayores

Para niños mayores de cinco años y adolescentes, la OMS recomienda el uso de las puntuaciones Z del índice de masa corporal (IMC) para la edad para detectar la desnutrición. Alternativamente, se han desarrollado los cuadros de puntuación Z de circunferencia de la mitad superior del brazo para la edad para niños de entre 5 y 19 años. En estos gráficos, cuando se usan valores de corte de -2 para la desnutrición moderada y -3 para la grave, se ha demostrado que se correlacionan con la mortalidad en África. Por tanto, los puntajes Z de circunferencia de la mitad superior del brazo para la edad pueden ser un método alternativo para detectar la desnutrición en niños de 5 a 19 años de edad.

Deficiencias Nutricionales Específicas

La evaluación inicial de un niño desnutrido debe considerar los siguientes estigmas de deficiencias específicas de micronutrientes. Cuando están presentes, requieren un tratamiento específico además de la rehabilitación nutricional habitual:

  • Deficiencia de vitamina A: se caracteriza por hallazgos oculares como opacidad corneal, ulceración y xerosis, y manchas de Bitot.
  • Deficiencia de vitamina D: se caracteriza por cambios en el esqueleto secundarias a raquitismo u osteomalacia, p.e. rosario raquítico, ensanchamiento de las muñecas o piernas arqueadas.
  • Deficiencia de zinc: se caracteriza por una dermatitis bullosa, que afecta las áreas perioral y perianal del cuerpo, con piel pustulosa, húmeda, roja llameante, que se puede denudar fácilmente.

Las deficiencias de nutrientes esenciales a veces son agrupadas por aquellas que interfieren con el crecimiento (tipo 2) o aquellas que no lo hacen (tipo 1). Las deficiencias aisladas de vitaminas A y D, tiamina, folato y hierro se caracterizan por anomalías bioquímicas o síntomas clínicos específicos sin cambios antropométricos, un patrón que se ha denominado deficiencia de nutrientes “tipo 1”. Las deficiencias de otros nutrientes, incluyendo proteínas, potasio, sodio, fósforo, azufre, zinc y magnesio tienden a causar una tasa de crecimiento baja sin signos específicos o cambios bioquímicos de diagnóstico; este patrón a veces se denomina deficiencia de nutrientes “tipo 2”.

Los niños afectados frecuentemente tienen diarrea persistente y anorexia, y por lo general tienen deficiencia de múltiples nutrientes. El diagnóstico de este tipo de deficiencia se realiza mediante una respuesta de crecimiento a una dieta completa que incluye cantidades suficientes de estos nutrientes. La deficiencia de zinc puede considerarse tanto de tipo 1 como de tipo 2 porque también está asociada con algunos signos y síntomas específicos (p.e. dermatitis acral, hipogeusia) y parece aumentar el riesgo de diarrea a través de mecanismos poco claros.

La mayoría de los casos de desnutrición en países en desarrollo involucran deficiencias de múltiples micronutrientes, además de proteínas y calorías; el tratamiento requiere la restauración de todos los nutrientes en lugar de la suplementación específica. Los protocolos de tratamiento diseñados por la Organización Mundial de la Salud (OMS) para niños con desnutrición grave incluyen suplementos vitamínicos múltiples como parte del enfoque nutricional terapéutico. Una variedad de otras vitaminas y minerales, incluido el zinc, también se incluyen en los suplementos de vitaminas y minerales estándar utilizados para la rehabilitación nutricional. La dosis de zinc utilizada generalmente es suficiente para cubrir las necesidades de los niños desnutridos con o sin diarrea.

Deficiencia de Vitaminas Hidrosolubles

VitaminaFuenteDeficiencia
B1 (Tiamina)Granos enteros, carne, leguminosas, cereales fortificados, nueces.Beriberi: cambios neurológicos con afonía, neuropatía periférica, nistagmo, oftalmoplejía, ataxia cerebelosa, confusión o coma (beriberi seco) o por disfunción cardiovascular, con cardiomegalia e insuficiencia cardíaca congestiva (beriberi húmedo).
Sx. de Wernicke-Korsakoff (Alcoholismo)
B2 (Rivoflavina)Lácteos, huevo, carne, vegetales verdes.Queilitis angular, estomatitis, glositis, anemia normocítica, dermatitis seborréica.
B3 (Niacina)Granos enteros, carne y leguminosasPelagra: dermatitis, diarrea, demencia, glositis.
B6 (Piridoxina)Granos enteros, carne y leguminosas, nueces.Queilitis, estomatitis, glositis, irritabilidad, confusión y depresión.
B9 (Ácido fólico)Vegetales de hojas verdes, frutas, carne, granos, cereales fortificados.Anemia megaloblástica
Defectos del tubo neural
B12 (Cobalamina)Carne y lácteosAnemia megaloblástica
Déficit neurológico: confusión, parestesias, ataxia.
C (Ácido ascórbico)Cítricos, fresas, jitomate, papa, brócoli.Escorbuto: hemorragia puntiforme, gingivitis, cabello en sacacorchos

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