Estuche diagnóstico al descubierto: Aprende a usarlo correctamente.

Compraste (o te regalaron) tu primer estuche diagnóstico. ¿Nadie se tomó la molestia de decirte qué contiene o cómo utilizarlo? A continuación te lo enseñamos, para que realices una adecuada exploración física y apoyes tus diagnósticos probables de excelentes hallazgos.

¿Cuándo, cómo y para qué el estuche diagnóstico?

Estetoscopio

Algunos de tus médicos de base y/o residentes se referirán a él como fonendoscopio, es un aparato acústico, que nos ayuda a escuchar los distintos ruidos del cuerpo humano, como son:

RUIDOS	NORMAL	PATOLÓGICO
Pulmonares	Laringotraqueal o murmullo vesicular.	Sibilancia, estertor, roncus, frote pleural.
Cardiacos	Ritmo (80-100 lpm)Focos: Aórtico, pulmonar, triscuspideo, mitral.	Soplo, frote, chasquido, galope, taquicardia (>100 lpm)
Intestinales	Peristaltismo (3-5 por minuto).	Cambios en el peristaltismo
Flujo sanguíneo	No se ausculta	Soplos Carotídeo Aórtico Femoral

Recuerda que el estetoscopio está formado por una campana y una membrana; la primera transmite los sonidos de alta frecuencia, como lo son los del corazón; la segunda nos permite escuchar los ruidos de baja frecuencia, como lo son los pulmonares.

Esfigmomanómetro

Nos ayuda a medir de manera indirecta la presión arterial, la cual la expresamos en milímetros de mercurio. Está compuesto por un brazalete inflable (de diferentes tamaños, según el paciente) y un manómetro. Existen diferentes tipos de esfigmomanómetro como el de mercurio, aneroide y los digitales, de estos últimos, solo pocos cuentan con aval para su uso.

Recuerda que antes de medir la presión arterial de tus pacientes, debes de cerciorarte que no hayan ingerido alguna sustancia alcohólica o fumado 30 minutos antes de la toma de la TA, guardado reposo durante al menos 5 min y no tenga ningún factor de estrés que pueda darnos una toma falsa. Debe estar sentado, espalda recta, pies con talones juntos, tocando el piso y con el brazo relajado. Al momento de tomar la TA, asegúrate que tu estetoscopio no se encuentre por debajo del brazalete.

Oftalmoscopio

Este instrumento del estuche diagnóstico es indispensable para la observación del fondo del ojo de tu paciente. Su funcionamiento básico se basa en la reflexión por espejos de un rayo de luz. Dispone de varias lentes. En la parte posterior del oftalmoscopio existe una rueda que nos permite cambiar la forma e intensidad de la luz empleada:

Círculo pequeño o media luna de luz blanca para pupilas mióticas.
Círculo luminoso de mayor tamaño para pupilas dilatadas.
Luz verde nos permite observar la mácula y los vasos sanguíneos con mayor definición.
Círculo central nos ayuda a observar la fijación extrínseca, se le pide al paciente que mire a la luz y descartar la falsa mácula del estrábico.

El explorador se debe colocar delante del paciente, y pedirle a éste que mire un punto fijo. Proyecta el rayo de luz del oftalmoscopio en un ambiente de poca luminosidad, para posteriormente reflejarlo en el ojo desde la parte externa a la interna. No olvides que debes tomar el aparato con la mano (del explorador) ipsilateral al ojo explorado.

Primero tienes que ver lo “rojo del ojo” que es el reflejo de la luz en la retina e indica que los medios refráctiles están transparentes. Posteriormente enfocas la retina y es ahí en donde empiezas a identificar las diversas estructuras como el nervio óptico. Algunas alteraciones que puedes encontrar son hemorragias, pigmentaciones anormales, neoformaciones y edema de la papila óptica (hipertensión endocraneana). Utilízalo especialmente en pacientes diabéticos, hipertensos, traumatismo craneoencefálico, etc.

Rinoscopio

Instrumento del estuche diagnóstico utilizado para observar el interior de las narinas, el cual dispone de una luz y una lente. Nos permite diagnosticar la causa de diferentes procesos como epistaxis, infecciones nasales, obstrucción al paso del aire, pólipos nasales etc. Recuerda que para realizar una adecuada rinoscopia debe haber dilatación de los cornetes, por lo que te sugerimos, colocar 2 tiras de algodón extendidas y humectarlas con lidocaína y epinefrina.

Colócalas suavemente dentro de cada orificio nasal y déjalas reposar durante 5 minutos. Ahora si, con los cornetes dilatados ya puedes realizar tu rinoscopia (puedes utilizar esta técnica, para mejorar la colocación de la SNG). Existen dos tipos de rinoscopia:

Anterior: explora mucosa, vestíbulo nasal, cornete interior, techo de las fosas nasales y coanas. Se explora colocando al paciente en posición sentado, con la cabeza recta, respiración tranquila y suave por la nariz, y boca cerrada.
Posterior: explora cornete superior, medio, cola del cornete inferior y vómer. Recuerda que debes realizarla con el paciente sentado, la cabeza recta y ligeramente hacia delante, la boca abierta, la lengua relajada en su interior, y respirando en forma tranquila por la nariz y la boca.

Otoscopio

No puede faltar dentro de tu estuche diagnóstico. Con este aparato podemos evaluar el aspecto del oído externo, oído medio y membrana timpánica. La observación inicia con la inspección del pabellón auricular y región retroauricular, prestando atención en la forma y posición. Siempre debes elegir el espéculo más grande que nos permita el oído, pero sin lastimarlo. Este último se introduce en el conducto auditivo externo. Ya que no es rectilíneo, ayúdate de una pequeña tracción del pabellón hacia atrás y arriba con la mano que tengas libre.

Si el conducto es permeable, valora la membrana timpánica, su integridad, posición, coloración, transparencia y movilidad (puedes ayudarte con la maniobra de valsalva). Con lo anterior podemos observar la existencia de lesión, datos de infección (hiperemia o secreción), sangrado, tumoraciones o existencia de un cuerpo extraño que esté obstruyendo el pabellón auricular. Te será útil en pacientes pediátricos para detectar otitis media, pacientes de edad avanzada para detectar o descartar mastoiditis y en traumatismo craneoencefálico para descartar algún sangrado.

Martillo

El siguiente instrumento del estuche diagnóstico es el martillo. Con él podemos valorar los diferentes reflejos. Percute con un movimiento fino de muñeca en un tendón, ocasionando así una contracción brusca del músculo. Para poder realizarla de manera correcta, se necesita mantener el martillo entre el dedo pulgar e índice y posteriormente golpear de forma rápida y directa (como látigo), asegurándote de que el miembro a examinar esté completamente relajado.

Recuerda realizar una exploración simétrica, es decir, siempre compara los reflejos en ambos lados del cuerpo (izquierdo y derecho). Debes evaluar la existencia de hiperreflexia o hiporreflexia. Entre los principales reflejos a evaluar están: el bicipital, tricipital, braquial, rotuliano, patelar, entre otros. En la práctica nunca olvides buscar reflejos, especialmente en pacientes diabéticos, pacientes con TCE, alteraciones neurológicas, hepatópatas, hipo o hipertiroidismo, etc.

Glucómetro

Instrumento útil para realizar la evaluación inicial de glucosa en sangre. Para su uso, nunca olvides tener a la mano tiras, así como lanceta o aguja estéril. Puede ser útil en aquellos pacientes que sean diabéticos, que presenten alteración del estado de alerta, desnutridos, embarazadas o aquellos en los cuales sospeches de un estado de hipo o hiperglucemia.

Pulsioxímetro

Muy útil en el área de urgencias y medicina interna, con él puedes evaluar al mismo tiempo la oxigenación y el pulso de tu paciente. Utilízalo en especial en aquellos pacientes que presenten dificultad respiratoria, recordando que cuando exista saturación menor a 92%, puede ser patológico. Se debe evaluar la necesidad de utilizar mascarilla o hasta intubar al paciente, dependiendo de la patología causante del problema (EPOC; neumonía, paro cardiorrespiratorio, etc). Para tomar una decisión definitiva siempre es necesario corroborar la oxigenación de tu paciente con una gasometría arterial.

Diapasón

Dispositivo metálico con forma de horquilla utilizado para la evaluación auditiva, tanto aérea como ósea. Cada diapasón vibra produciendo un tono único que dependerá de su grosor. Entre las pruebas que puedes realizar con este instrumento está:

Termómetro

Nunca olvides llevarlo a la mano, puesto que es una herramienta básica de tu estuche diagnóstico. Recuerda que existen varios tipos, como es el axilar, oral y anal. A parte de ayudarte para la toma de la temperatura, en algunas ocasiones, en el área de pediatría puede ayudarte para realizar estimulación de la defecación.