Fibrosis Quística: Diagnóstico y Tratamiento de los Niños Salados.
La cifra es abrumadora, una de cada 25 personas es portadora del gen de la fibrosis quística. Es considerada la principal causa de enfermedad pulmonar grave en niños y causa importante de insuficiencia pancreática exocrina. Hacemos una breve revisión de las claves del diagnóstico y tratamiento para mantenerte al día en tu práctica clínica.
Etiopatogenia
La fibrosis quística es una enfermedad genética de carácter autosómico recesivo causada por la mutación del gen del CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance regulator). Este gen, localizado en el brazo largo del cromosoma 7, codifica al CFTR, un canal de cloro encargado de la regulación del flujo de electrolitos y agua en la célula.
La disfunción del CFTR produce inflamación crónica y alteración de la microbiota pulmonar e intestinal. La proteína CFTR afecta el transporte de bicarbonato, induciendo la formación de moco viscoso en los pulmones y el tracto digestivo, con un mayor riesgo de infecciones pulmonares recurrentes e inflamación, insuficiencia pancreática, enfermedad hepática relacionada con fibrosis quística y diabetes relacionada a la fibrosis quística (CFRLD).
La etiopatogenia de la afectación intestinal en la fibrosis quística es multifactorial y están involucrados varios mecanismos: pérdida de la función del CFTR con líquido luminal poco hidratado y ácido, reducción de la actividad enzimática digestiva del páncreas exocrino y aumento de la producción de moco, así como deterioro de su aclaramiento secundario a motilidad alterada. Las glándulas sudoríparas no son capaces de reabsorber cloro, por lo que se produce sudor con cantidades excesivas de sal (de ahí que se hable de los “niños salados”).
Así se presenta tu paciente
El reconocimiento clínico temprano mejora la supervivencia y la calidad de vida. Las manifestaciones clínicas de alta sospecha son: íleo meconial, insuficiencia pancreática exócrina, infección respiratoria recurrente asociada a Pseudomonas aeruginosa, bronquiectasias de predominio en lóbulos superiores, la presencia de alcalosis hipoclorémica en ausencia de vómitos y la agenesia de los conductos deferentes.
Anteriormente, la mayoría de los pacientes eran diagnosticados posterior a la presentación clínica. Debido a la expansión de los programas de detección de recién nacidos durante la última década, ha habido un aumento dramático en el número de casos de fibrosis quística identificados de manera temprana.
Presentación sintomática en bebés y niños
Antes de la implementación del cribado en recién nacidos, a los bebés y niños generalmente se les diagnosticaba fibrosis quística después de presentar uno o más de los siguientes síntomas:
- Íleo meconial: 20%
- Síntomas respiratorios: 45%
- Crecimiento y desarrollo deficiente: 28%
Para los recién nacidos con íleo meconial, la edad promedio de diagnóstico era a las dos semanas. Para aquellos que presentan otros síntomas, la edad promedio de diagnóstico fue de 14.5 meses. Los bebés con insuficiencia pancreática grave no tratada ocasionalmente presentan un síndrome de edema con hipoproteinemia, pérdida de electrolitos, anemia y falta de crecimiento debido a la malabsorción.
Presentación sintomática en la edad adulta.
Los pacientes que presentan fibrosis quística ya de adultos tienen más probabilidades de tener síntomas atípicos. Un gran estudio retrospectivo de cohortes de más de 1000 pacientes con fibrosis quística encontró que el 7% se diagnosticó a una edad ≥18 años. Los pacientes diagnosticados en la edad adulta eran más propensos que los niños a presentar síntomas gastrointestinales, diabetes mellitus e infertilidad. Además, los adultos tenían más probabilidades que los niños de tener mutaciones genéticas inusuales, función pancreática normal y resultados equívocos en las pruebas de cloruro de sudor.
Afectación del tracto respiratorio
Las manifestaciones respiratorias típicas de la fibrosis quística incluyen una tos persistente y productiva, hiperinsuflación de los campos pulmonares en la radiografía de tórax y pruebas funcionales pulmonares compatibles con enfermedad obstructiva de las vías respiratorias. La aparición de los síntomas clínicos varía ampliamente, debido a las diferencias en el genotipo del CFTR y otros factores individuales, pero las anomalías de la función pulmonar a menudo son detectables incluso en ausencia de síntomas. A medida que avanza la enfermedad, los pacientes desarrollan bronquitis crónica.
Las infecciones repetidas, con la agregación de células inflamatorias y la liberación de su contenido, causan daño en las paredes bronquiales, con pérdida de soporte cartilaginoso y tono muscular, lo que finalmente lleva a bronquiectasias. La progresión de la enfermedad incluye exacerbaciones agudas con tos, taquipnea, disnea, aumento de la producción de esputo, malestar general, anorexia y pérdida de peso. Estos eventos agudos se asocian con una pérdida aguda y transitoria de función pulmonar que mejora con el tratamiento, pero que conduce a un deterioro permanente de la función pulmonar con el tiempo. Se puede observar acropaquia en pacientes con enfermedad moderada a avanzada.
La infección transitoria bacteriana de las vías respiratorias a menudo ocurre de manera temprana. Eventualmente, a lo largo de los años y variando ampliamente entre individuos, se establece una infección crónica de las vías respiratorias por Staphylococcus aureus o bacterias gramnegativas, a menudo con evidencia radiográfica de bronquiectasia. S. aureus y Haemophilus influenzae no tipificable son patógenos comunes durante la primera infancia, pero Pseudomonas aeruginosa se aísla en última instancia de las secreciones respiratorias de la mayoría de los pacientes.
Otros microbios a los cuales los pacientes con fibrosis quística parecen susceptibles de colonización e infección incluyen Stenotrophomonas maltophilia, Achromobacter xylosoxidans, Burkholderia cepacia complex, micobacterias no tuberculosas (especialmente Mycobacterium avium complex y Mycobacterium abscessus) y el hongo filamentoso Aspergillus fumigatus. Esta predisposición a la infección por P. aeruginosa puede deberse, en parte, a la falta de aclaramiento inducida directamente por un defecto en el CFTR.
Sinusitis
La mayoría de los pacientes con fibrosis quística desarrollan sinusitis. Las radiografías revelan la panopacificación de los senos paranasales en 90 a 100% de los pacientes mayores de ocho meses de edad. La poliposis nasal se observa en 10 a 32% de los pacientes. La sinusitis puede presentarse con congestión nasal crónica, cefalea, tos causada por flujo retronasal crónico y trastornos del sueño.
Las infecciones sinusales pueden desencadenar una exacerbación respiratoria baja en algunos pacientes, aunque los organismos que se encuentran en los senos paranasales no siempre coinciden con los aislados de los pulmones. Algunos pacientes con rinosinusitis crónica aislada tienen evidencia de disfunción del CFTR que no cumple con los criterios de diagnóstico de la fibrosis quística; se dice que estos pacientes tienen un trastorno relacionado al CFTR.
Afectación pancreática
La fibrosis quística se asocia a múltiples patologías del páncreas:
Insuficiencia pancreática
La insuficiencia del páncreas exocrino está presente desde el nacimiento en aproximadamente dos tercios de los pacientes con fibrosis quística. Un 20 a 25% adicional desarrolla insuficiencia pancreática durante los primeros años de vida, por lo que la gran mayoría de los pacientes presentan malabsorción de grasas al año de edad. La enfermedad pancreática tiende a ser progresiva; muchos de los pacientes con función pancreática aparentemente normal o marginal al nacer desarrollarán insuficiencia pancreática manifiesta en la infancia o en la edad adulta.
La insuficiencia pancreática clínicamente significativa eventualmente se desarrolla en aproximadamente el 85% de los casos. El restante 10 a 15% de los pacientes conservan suficiente función pancreática durante la infancia y la edad adulta temprana; estas personas están en riesgo de pancreatitis. Los síntomas y signos comunes de insuficiencia pancreática incluyen esteatorrea, caracterizada por deposiciones frecuentes, voluminosas y malolientes que pueden ser aceitosas, así como falta de crecimiento o escasa ganancia de peso debido a la malabsorción de grasas y proteínas.
En un paciente con un diagnóstico claro de fibrosis quística, el diagnóstico de insuficiencia pancreática generalmente puede establecerse en función de estos síntomas clínicos, una respuesta clínica a la terapia de reemplazo enzimático y pruebas de laboratorio (por ejemplo, elastasa fecal). Los bebés con insuficiencia pancreática grave no tratada ocasionalmente presentan un síndrome de edema, hipoproteinemia, pérdida de electrolitos y anemia, debido a la malabsorción de macro y micronutrientes. Dichos pacientes también pueden presentar síntomas causados por deficiencias de las vitaminas liposolubles A, D, E y K. La deficiencia de vitamina K puede presentarse como una coagulopatía, y la deficiencia de vitamina D con raquitismo.
Pancreatitis
La secreción pancreática ductal y acinar defectuosa causa daño pancreático progresivo. Esto puede conducir a pancreatitis aguda o recurrente. La pancreatitis se desarrolla en aproximadamente el 10% de los pacientes con fibrosis quística e insuficiencia pancreática.
Diabetes relacionada a la Fibrosis Quística
Los pacientes con insuficiencia pancreática exocrina a menudo desarrollan una disfunción del páncreas endocrino, lo que lleva a la intolerancia a la glucosa y la diabetes relacionada con la fibrosis quística (CFRD). Aproximadamente el 25% de los pacientes desarrollan CFRD a los 20 años de edad y hasta el 50% de los adultos con fibrosis quística tienen CFRD.
Íleo meconial y obstrucción del íleon distal
El íleo meconial se caracteriza por la obstrucción del intestino por meconio en un recién nacido. Es la forma de presentación en 10 a 20% de los recién nacidos con fibrosis quística. Por el contrario, 80 a 90% de los bebés con íleo meconial tienen fibrosis quística, aunque los bebés prematuros tienen mayor probabilidad de presentar íleo meconial sin fibrosis quística. El íleo meconial puede ocurrir en pacientes con una variedad de mutaciones del CFTR.
Una alta tasa de recurrencia familiar sugiere que otros modificadores genéticos predisponen al desarrollo del íleo meconial. En alrededor del 40% de los casos, hay perforación asociada, atresia yeyunal o ileal. Los episodios de obstrucción del intestino delgado también pueden ocurrir en niños y adultos y se conocen como síndrome de obstrucción intestinal distal (DIOS, por sus siglas en inglés) y deben considerarse en cualquier paciente con fibrosis quística que presente dolor abdominal. El DIOS ocurre en aproximadamente el 15% de los pacientes adultos con fibrosis quística y es más común en pacientes con genotipos del CFTR graves y enfermedad pulmonar avanzada.
La insuficiencia pancreática está presente en muchos casos de pacientes con DIOS. Cuando se identifica con prontitud, el DIOS generalmente se puede manejar médicamente. La intervención quirúrgica a veces es necesaria para aliviar la obstrucción grave y puede complicarse por síntomas recurrentes causados por adherencias.
Prolapso Rectal
Actualmente el prolapso rectal ocurre rara vez en niños con fibrosis quística. Parece estar relacionado con el estreñimiento y/o la desnutrición, y es más probable si no se ha establecido una terapia eficaz de reemplazo de enzimas pancreáticas. Anteriormente, el prolapso rectal era mucho más común y se presentaba en hasta el 20% de los casos de fibrosis quística clásica, probablemente debido a un diagnóstico tardío y posiblemente a un tratamiento subóptimo con enzimas pancreáticas en comparación con la práctica más actual.
Enfermedad hepatobiliar
La cirrosis biliar focal es causada por una bilis espesa y se presenta en muchos casos, pudiendo generar elevaciones de la fosfatasa alcalina sérica y hepatomegalia lobular. La enfermedad hepática asintomática es un hallazgo frecuente en la autopsia. En una minoría de pacientes, la enfermedad hepática es progresiva, con fibrosis periportal, cirrosis, hipertensión portal sintomática y hemorragia variceal. La fibrosis quística es la tercera causa más importante de trasplante de hígado en la infancia tardía.
Se ha reportado colelitiasis en hasta el 12% de los pacientes, lo que puede resultar de una pérdida excesiva de ácidos biliares en las heces con la consiguiente producción de bilis litogénica. La colelitiasis asintomática generalmente no requiere tratamiento, aunque la colecistectomía profiláctica se realiza en dichos pacientes antes del trasplante de pulmón en algunos centros.
Esterilidad
Más del 95% de los hombres con fibrosis quística son infértiles debido a defectos en el transporte espermático, aunque la espermatogénesis no se ve afectada. La mayoría de estos hombres han desarrollado estructuras wolffianas de forma incompleta, y con mayor frecuencia, agenesia de los conductos deferentes. Estas anomalías probablemente reflejan un papel crítico del CFTR en la organogénesis de estas estructuras. Casi la mitad de todos los hombres con agenesia bilateral congénita del conducto deferente y función pulmonar normal tienen dos mutaciones del CFTR.
La aspiración microquirúrgica epididimaria y la inyección intracitoplasmática de esperma pueden permitir que los hombres afectados puedan tener hijos. Por otro lado, las mujeres con fibrosis quística son menos fértiles que las mujeres sanas. La reducción de la fertilidad es inducida principalmente por la desnutrición y la producción de moco cervical anormalmente grueso. No obstante, las mujeres con fibrosis quística pueden quedar embarazadas, y se debe aconsejar a las pacientes en consecuencia sobre la anticoncepción y las decisiones sobre la maternidad.
Cuando las pacientes con fibrosis quística quedan embarazadas, el pronóstico materno y fetal es generalmente favorable si el FEV1 antes del embarazo supera el 50 a 60% del valor previsto. El asesoramiento genético meticuloso es esencial para los futuros padres, ya que todos los hijos de tales individuos serán portadores de mutaciones de la fibrosis quística y el riesgo de que los niños estén afectados es alto.
Trastornos musculoesqueléticos
Los pacientes con fibrosis quística tienen una densidad mineral ósea menor y, por tanto, mayores tasas de fracturas y cifoescoliosis. La reducción clínicamente significativa de la densidad ósea está presente en hasta el 30% de los pacientes con fibrosis quística en todos los grupos de edad y hasta en el 75% de los adultos con fibrosis quística. Diversos mecanismos parecen contribuir a la enfermedad ósea, incluida la malabsorción de vitamina D, el mal estado nutricional, la actividad física, la terapia con glucocorticoides y la maduración puberal tardía o el hipogonadismo.
La poca evidencia existente sugiere que los pacientes homocigotos para la mutación delF508 tienen un riesgo particularmente alto de disminución de la densidad mineral ósea. La osteoartropatía hipertrófica es un síndrome caracterizado por una proliferación anormal de la piel y el tejido óseo en las partes distales de las extremidades, que se asocia con la formación de hueso nuevo perióstico confirmado radiográficamente. La acropaquia de los dedos y la artrosis hipertrófica parecen ser manifestaciones diferentes del mismo proceso de enfermedad.
Si bien la acropaquia de los dedos de manos y pies es frecuente en pacientes con fibrosis quística de larga evolución, la osteoartropatía hipertrófica es poco frecuente (5%). La artropatía asociada a la fibrosis quística ocurre en 2 a 9% de los pacientes y se caracteriza por episodios breves de dolor y edema de las articulaciones. Estas características son acompañadas ocasionalmente por lesiones dolorosas nodulares y purpúreas de la piel.
Trombosis venosa recurrente
La fibrosis quística parece ser un factor de riesgo para la trombosis venosa recurrente, probablemente en parte debido a la frecuente necesidad de un catéter venoso central. El riesgo puede estar relacionado más con la presencia del catéter que con la fibrosis quística.
Anemia
Los pacientes con fibrosis quística tienen riesgo de anemia, que está presente en aproximadamente el 10% de los niños y es más común a mayor edad y la disminución de la función pulmonar. En ocasiones, la anemia es el signo de presentación en un lactante. Los mecanismos para el desarrollo de la anemia incluyen:
- Deficiencia de hierro, causada por alteración de su metabolismo. En los niños, esto no parece estar relacionado con un estado nutricional deficiente, y el mecanismo por el cual se produce la deficiencia de hierro sigue sin esclarecerse.
- Anemia por inflamación crónica (también conocida como anemia de la enfermedad crónica), debido a enfermedad pulmonar crónica y aguda.
- Deficiencia de hierro por pérdida de sangre, como en pacientes con hemoptisis o varices esofágicas o gástricas.
- Otros factores contribuyentes en algunos casos incluyen insuficiencia renal o supresión de la médula ósea posterior al trasplante.
Determinar las causas de la anemia en un paciente puede ser difícil. En pacientes con inflamación pulmonar, puede haber falsos positivos para una ferritina sérica normal o elevada. La hipoxemia crónica es un estimulante fisiológico para la síntesis de hemoglobina. Por tanto, se puede considerar que los pacientes con hipoxemia crónica y hemoglobina normal tienen una anemia “relativa”, que refleja una deficiencia de hierro subyacente u otro deterioro de la síntesis de hemoglobina.
Nefrolitiasis y nefrocalcinosis
La nefrolitiasis y la nefrocalcinosis son comunes en pacientes con fibrosis quística. La prevalencia informada de nefrocalcinosis microscópica varía de 27 a 92%; y 3 y 6% de los individuos con fibrosis quística desarrollan nefrolitiasis, en comparación con 1 a 2% de los controles sanos. La hiperoxaluria entérica (debido a la malabsorción de grasa resultante de la disminución de la secreción de enzimas pancreáticas) y la hipocitraturia (debido a la acidosis metabólica crónica) son factores de riesgo putativos.
Estudios Diagnósticos
Una herramienta muy útil para la detección de casos probables de fibrosis quística es el tamiz metabólico, que identifica a los recién nacidos en riesgo. No es una prueba diagnóstica, por lo que un resultado positivo requiere confirmación: cloro en sudor o estudio molecular. Esta estrategia posee las ventajas de un diagnóstico temprano. La detección en recién nacidos generalmente emplea dos pruebas seriadas; es decir, los bebés con resultados anormales para la primera se someten a la segunda.
Las dos pruebas utilizadas para el cribado neonatal son el tripsinógeno inmunorreactivo en suero (IRT) y análisis del ADN para detectar mutaciones en el CFTR. La IRT se utiliza como prueba de detección inicial en muchos protocolos y es seguida por una segunda prueba de IRT en una muestra diferente del bebé (protocolo IRT/IRT) o una prueba de ADN de la muestra inicial (protocolo IRT/ADN). Un protocolo de detección IRT/IRT tiene costos algo más bajos pero más tardados e imprecisos en comparación con un protocolo de detección IRT/ADN. Los lactantes con resultados positivos en el cribado neonatal deben someterse a pruebas de cloro en sudor para confirmar el diagnóstico (ver a continuación).
Ahora sí, confirma el diagnóstico
El estudio que confirma el diagnóstico de fibrosis quística es la determinación de cloro en sudor, la cual tiene una sensibilidad de hasta un 95%. Una muestra adecuada es de 75 a 100 mg. de sudor.
- En todos los neonatos asintomáticos con tamiz neonatal positivo para fibrosis quística, deberá realizarse cloro en sudor a partir de las 2 semanas de vida y peso > 2 kg.
- En recién nacidos sintomáticos se puede realizar el estudio de sudor aproximadamente a las 48 hr de vida, si es posible colectar una muestra de sudor adecuada.
Una determinación de cloro < 40 mmol/L descarta el diagnóstico; un resultado 40-60 mmol/L de cloro no es concluyente y > 60 mmol/L en 2 determinaciones distintas confirman el diagnóstico.
Diagnóstico de Fibrosis Quística
Deben cumplirse AMBOS de los siguientes criterios para diagnosticar la fibrosis quística:
- Síntomas clínicos compatibles con fibrosis quística en al menos un órgano, o prueba de detección o pruebas genéticas positivas en recién nacidos para hermanos de pacientes con fibrosis quística Y
- Evidencia de disfunción del regulador de conductancia transmembrana de la fibrosis quística (CFTR) (cualquiera de los siguientes):
- Cloro en sudor elevado ≥60 mmol/L (en dos ocasiones)
- Presencia de dos mutaciones causantes de enfermedad en CFTR, una de cada alelo de los padres.
- Prueba de diferencia de potencial nasal anormal
La precisión de las mediciones de la diferencia de potencial nasal y el cloruro en sudor son operario-dependientes, por lo que es fundamental que las pruebas se realicen en centros con experiencia, siguiendo las guías establecidas para dichos procedimientos.
Tratamiento en la fibrosis quística
Las técnicas de limpieza y aclaramiento de las vías aéreas, la actividad física y el apoyo nutricional son componentes importantes para mantener la salud pulmonar. Todos los pacientes con fibrosis quística deben someterse a un genotipado del CFTR para determinar si portan una de las mutaciones aprobadas para la terapia moduladora. La selección del modulador de CFTR depende de la mutación y la edad del niño.
El objetivo es preservar la función pulmonar
La esperanza de vida en los pacientes con fibrosis quística ha mejorado dramáticamente en las últimas 4 décadas. Sin embargo, la mayoría de los pacientes todavía mueren por insuficiencia respiratoria, por tanto, la prevención de la progresión de la enfermedad es el objetivo de la terapia. El defecto básico en la fibrosis quística conduce al fracaso del aclaramiento mucociliar, taponamiento del moco e infección secundaria, con patógenos como Staphylococcus aureus y Pseudomonas aeruginosa.
La infección crónica (con inflamación inducida por neutrófilos) está marcada por exacerbaciones, tras lo cual la función pulmonar puede fallar. El tratamiento meticuloso diario de la enfermedad pulmonar, junto con el tratamiento rápido y agresivo de las exacerbaciones son esenciales para preservar la función pulmonar.
El papel de la Pseudomonas aeruginosa
Si no se trata, la infección de novo por Pseudomonas aeruginosa pasará a una infección crónica que se asocia con una peor función pulmonar, pobre alimentación, más exacerbaciones pulmonares y una mayor mortalidad. No hay pruebas claras de la rapidez con que debe iniciarse un tratamiento de erradicación, pero se considera que ello debe ocurrir no más de 4 semanas después de recibir un resultado positivo del cultivo.
Existen pruebas contundentes de que el tratamiento de erradicación es eficaz. Las opciones incluyen 28 días de solución de tobramicina inhalada y hasta 3 meses de una combinación de colistina nebulizada y ciprofloxacino oral. Los cultivos de seguimiento para documentar la erradicación después del tratamiento son fundamentales.
Cuando la terapia de erradicación ha fracasado. Se recomienda la tobramicina inhalada en meses alternos para los pacientes mayores de 6 años, con cultivo positivo para Pseudomonas aeruginosa persistente, independientemente de la gravedad de la enfermedad pulmonar e indefinidamente. El régimen recomendado es de tobramicina nebulizada a dosis de 300 mg. dos veces al día durante 28 días.
Tratamiento Específico
Se recomienda el uso de agonistas del receptor β2-adrenérgico de acción corta para los pacientes con fibrosis quística antes de la inhalación de solución salina hipertónica, DNAsa, antibióticos o el inicio de fisioterapia torácica. También se recomienda el uso crónico de estos agentes si hay evidencia de que mejoran las tasas de flujo espiratorio en aquellos pacientes con obstrucción del flujo de aire de base.
El uso de oxígeno suplementario para tratar la hipoxemia crónica no se ha estudiado en pacientes con fibrosis quística. En ausencia de dicha evidencia, es razonable extrapolar los beneficios demostrados para este tratamiento para pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y aplicar las mismas indicaciones para su uso crónico.
Eliminación del Moco
El único agente que ha demostrado su eficacia en la fibrosis quística para diluir el moco es la dornasa alfa. Los estudios han demostrado mejoras en la función pulmonar y una reducción de las exacerbaciones pulmonares. Se requiere terapia de mantenimiento a largo plazo. Otros mucolíticos, como la N-acetilcisteína, no han demostrado ser eficaces en los pacientes con fibrosis quística.
Se recomienda el tratamiento crónico con DNAsa (dornasa alfa) para niños de cualquier edad que tengan tos crónica diaria o volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) por debajo del rango normal. También sugerimos el tratamiento para pacientes con enfermedad pulmonar leve o asintomática, pero la calidad de la evidencia y el beneficio clínico probable son menores para este grupo.
De igual manera, se sugiere que todos los pacientes que producen esputo sean tratados mediante fisioterapia para la eliminación del moco. Esta sugerencia se basa en los beneficios demostrados para la eliminación de la secreción con el uso de fisioterapia, incluido el ejercicio aeróbico. Sin embargo, debe reconocerse que no se ha demostrado una mejoría a largo plazo en el resultado clínico. Debido a que los pacientes varían en sus respuestas a diferentes estrategias, se deben introducir varias técnicas en cada paciente.
Hidratación de la Vía Aérea
Las vías respiratorias en la fibrosis quística están deshidratadas y el aumento del líquido de la superficie de la vía aérea se puede lograr con agentes osmóticos. La solución salina hipertónica y el manitol están disponibles como agentes inhalados en Europa. Se ha demostrado que la solución salina hipertónica (7%) reduce las exacerbaciones pulmonares y mejora marginalmente la función pulmonar. El manitol se ha introducido recientemente y mejora la función pulmonar. Ambos agentes actúan como irritantes y requieren un tratamiento previo con un broncodilatador y pruebas de tolerancia inicial.
El tratamiento crónico con solución salina hipertónica a través de un nebulizador se recomienda para pacientes de seis años o más que tengan tos crónica y FEV1 por debajo del rango normal. Un régimen de tratamiento típico es 4 ml de solución salina al 7%, después de la administración de un broncodilatador, dos veces al día.
Antibióticos
La infección de las vías respiratorias en la fibrosis quística se puede dividir en infecciones tempranas, intermitentes y crónicas. El tratamiento con antibióticos inhalados debe administrarse como terapia de mantenimiento a largo plazo ya que los beneficios superan los riesgos asociados. Siguen existiendo algunas preocupaciones en cuanto a la durabilidad de su efecto y su impacto en la inducción de resistencia para otras bacterias.
El uso crónico de azitromicina está indicado en pacientes de seis años o más que tengan evidencia clínica de inflamación de las vías respiratorias, como tos crónica o cualquier reducción del FEV1 y que estén infectados con P. aeruginosa. También se recomienda este tratamiento para aquellos sin la infección. Para evitar la resistencia a los antibióticos, no se debe administrar azitromicina a pacientes infectados con micobacterias no tuberculosas. En varios ensayos clínicos, la azitromicina redujo la frecuencia de las exacerbaciones pulmonares, probablemente a través de efectos antiinflamatorios.
Otras Recomendaciones
Se recomienda el tratamiento con dosis altas de ibuprofeno en niños y adolescentes jóvenes con buena función pulmonar (> 60% del previsto) en los que no existe una contraindicación para este terapia. La base de evidencia para esta práctica se limita a unos pocos estudios, y existe evidencia inadecuada para apoyar esta recomendación para pacientes adultos o para aquellos con mala función pulmonar.
Por otro lado, para pacientes con fibrosis quística pero sin asma o aspergilosis broncopulmonar alérgica, no se recomienda el tratamiento con corticosteroides inhalados. Para este grupo, no hay beneficios claros, y el tratamiento puede afectar el crecimiento lineal. Para los pacientes con fibrosis quística y asma, los corticosteroides inhalados tienen un mayor beneficio clínico, y el tratamiento puede considerarse junto con otros tratamientos antiasmáticos.
La fibrosis quística típicamente tiene un curso de exacerbaciones agudas intermitentes, superpuestas a una disminución gradual de la función pulmonar. Las exacerbaciones se tratan con antibióticos administrados por vía oral, por inhalación o por vía intravenosa, según los organismos infecciosos y la gravedad de la exacerbación. La fibrosis quística es una indicación común para el trasplante de pulmón, y los resultados son mejores que los de los pacientes que se someten a un trasplante de pulmón para otras indicaciones. La infección crónica con Burkholderia cenocepacia connota un peor pronóstico después del trasplante y a menudo se considera una contraindicación para el procedimiento.
Cuidando al páncreas
La determinación del coeficiente de absorción de grasa es el “estándar de oro” en la insuficiencia pancreática secundaria a fibrosis quística. La elastasa-1 pancreática fecal es sencilla de determinar y confiable a partir de las dos semanas de edad en ausencia de heces líquidas.
La adecuación de la terapia de reemplazo enzimático pancreático se determina caso por caso, controlando el estado nutricional y la malabsorción. Las dosis inapropiadas pueden dar lugar a dolor abdominal y estreñimiento.
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