La lesión medular traumática es una enfermedad compleja y que altera la vida. Entre 250,000 y 500,000 personas sufren cada año en todo el mundo lesiones medulares. De ahí la importancia de estar al día en el manejo de esta lesión frecuente en el servicio de urgencias.

ABCDE

Siempre en urgencias ante la sospecha de una lesión medular traumática utiliza una secuencia ABCDE:

Vía aérea con inmovilización espinal en línea
Respiración
Circulación
Discapacidad (neurológica)
Exposición y medio ambiente.

En todas las etapas de tu evaluación debes proteger la columna cervical de tu paciente con inmovilización espinal manual en línea, particularmente durante cualquier intervención de vía aérea y evita mover el resto de la columna vertebral. El objetivo en el tratamiento de la lesión medular traumática es preservar la función neurológica residual, evitar el daño secundario, restaurar la alineación y la estabilidad de la columna.

Evaluación Inicial del Paciente con Lesión Medular Traumática

Al ingreso comprueba si tu paciente tiene lesiones importantes, está bajo la influencia de drogas o alcohol, está confundido, presenta alteración del estado de conciencia ó dolor espinal. La evaluación neurológica, debe ser detallada, con un examen de la función motora muscular, exploración de la sensibilidad táctil fina, dolorosa y propioceptiva. Examina los reflejos osteotendinosos, reflejo cutáneo abdominal, cremastérico y anal. Revisa si existen datos de disfunción autonómica como son alteraciones en la sudoración, incontinencia o priapismo.

Utiliza el esquema de la ASIA (American Spinal Cord Injury Association), utilizado para documentar las deficiencias sensoriales y motrices. El examen se basa en las respuestas neurológicas, en cada dermatoma, y la fuerza de los músculos que controlan los movimientos en ambos lados del cuerpo. Investiga si tu paciente tiene antecedentes de problemas espinales pasados, incluyendo cirugía espinal previa o condiciones que predisponen a la inestabilidad de la columna vertebral.

Shock Neurogénico en la Lesión Medular Traumática

El shock neurogénico es secundario a la denervación simpática que conduce a la vasodilatación arterial y el secuestro de sangre en el compartimento venoso, y la interrupción de la inervación simpática cardíaca (T1-T4) con una actividad vagal sin oposición que promueve la bradicardia y reduce la contractilidad cardíaca. Se caracteriza por una caída de la presión arterial y de las resistencias vasculares sistémicas con una respuesta de la frecuencia cardíaca variable.

Recuerda que en todo paciente politraumatizado con hipotensión y bradicardia debes sospechar lesión medular traumática por encima de T6, especialmente si no hay signos de vasoconstricción periférica.

Manejo de Shock

El objetivo es una saturación de oxígeno mayor a 94 % y una presión de CO₂ entre 35 y 40 mmHg. Estos pacientes deben ser adecuadamente resucitados desde una perspectiva hemodinámica antes que considerar el abordaje neuroquirúrgico invasivo, la hipotensión deberá ser tratada inmediatamente de manera que podamos evitar la lesión secundaria (isquémica). La utilización de solución salina hipertónica es una estrategia de osmoterapia de primera línea en estos casos.

Después de administrar dos cargas líquidos endovenosos y la presión arterial no ha mejorado, los vasopresores están indicados. Entre estos encontramos la dopamina y la norepinefrina como vasopresores de elección. A lo largo del manejo hemodinámico se debe tener al paciente con una monitorización constante de tensión arterial, ritmo cardíaco, diuresis y estado ácido-básico. Otros objetivos en el manejo de shock neurogénico son una temperatura central mayor a 35 °C, sodio entre 135 y 155 mmol/L, diuresis de 30 cc/hora o más, glucosa en la sangre entre 0.9 y 1.2 g/dl y se debe tener presente que el umbral de transfusión es 9 g/dL.

Localizando la Lesión

Los síntomas, que dependen de la gravedad de la lesión y su localización en la médula espinal, pueden incluir la pérdida parcial o completa de la sensibilidad o del control motor en brazos o piernas e incluso en todo el cuerpo. Los niveles más comunes de lesión al ingreso son C4, C5 y C6, mientras que el nivel para la paraplejía es la unión toracolumbar (T12).

Lesión bulbomedular: Se produce parálisis de la musculatura cervical con tetraplejia y anestesia global salvo la región perioral y perinasal. Se desarrolla paro cardiorrespiratorio y tetraplejia. Esta presentación es típica en la dislocación atlanto occipital.
Lesión en C2-C3: Cursa con tetraplejia, quedando una mínima actividad respiratoria dependiente de esternocleidomastoideo y trapecio, requiriendo el paciente un ventilador o un estimulador diafragmático. Entre C4 y C8: Cursa con paraplejía y afectación parcial de la musculatura de miembros superiores dependiendo de la altura, con conservación de musculatura diafragmática y respiratoria auxiliar.
Lesión en cono medular: Se presenta con hipoestesia en silla de montar, incontinencia urinaria y fecal, impotencia, arreflexia patelar y aquiliana sin pérdida de fuerza en miembros inferiores.
Cola de caballo: Lesión de las raíces lumbosacras por debajo del cono medular dentro del canal neural. Su clínica es similar a la lesión de cono medular, del que puede ser difícil de distinguir.
Brown-Sèquard (hemisección medular): Cursa con parálisis y pérdida de sensibilidad profunda ipsilateral a la lesión y afectación contralateral de la sensibilidad termoalgésica. La hemisección pura es rara en la lesión medular traumática.

El Dilema de los Esteroides

Los esteroides se pueden administrar en la lesión medular traumática. Hay múltiples metanálisis acerca de la seguridad y eficacia de de la metilprednisolona para pacientes con lesiones traumáticas agudas de la médula espinal que han abordado la confianza en la calidad de la evidencia utilizada para las estimaciones de efectos agrupados y se han publicado recientemente.

La metilprednisolona no se asoció con mejoría alargo plazo en las lesiones medulares agudas. La evidencia demostró una mejoría a corto plazo de la puntuación motora si la metilprednisolona se administra dentro de las 8 h de la lesión. La evidencia combinada no demuestra un beneficio significativo a largo plazo en el uso de metilprednisolona en pacientes con lesión medular aguda y su uso se asocia con un aumento de sangrado gastrointestinal. Estos hallazgos apoyan las pautas actuales contra el uso rutinario.

La conclusión es que no existe evidencia de que la administración de corticoesteroides tenga efecto beneficioso en caso de una lesión medular traumática completa. La administración de corticoesteroides podría iniciarse en las primeras horas, con pautas cortas y considerando los posibles efectos secundario

Diagnóstico por Imagen

Las imágenes para la lesión medular deben realizarse urgentemente. Los criterios NEXUS son muy sensibles para descartar lesiones cervicales significativas sin realizar estudios radiológicos, por lo que es clave realizarlo al pie de la cama de tu paciente. En toda sospecha de lesión medular traumática en adultos debes realizar una TAC siguiendo la evaluación de la regla canadiense de la espina dorsal ó hay una fuerte sospecha de lesión de la columna vertebral torácica o lumbosacra asociada con signos o síntomas neurológicos anormales. Si después de la TC hay una anomalía neurológica que podría atribuirse a lesión de la médula espinal, realizan RM.

La tendencia actual es el realizar TAC con reconstrucción sagital y coronal. La TAC helicoidal, permite la identificación de fracturas que pueden pasar desapercibidas en la radiología simple, proporciona una visualización completa de toda la columna con reconstrucciones que permiten caracterizar mejor la invasión de canal, facilita información con vistas al tratamiento quirúrgico.

Lo que debes saber

En el tratamiento integral del paciente con lesión medular es fundamental identificar y tratar adecuadamente el dolor asociado a la lesión medular, así como la ansiedad, al igual que prevenir y diagnosticar precozmente complicaciones secundarias.

Referencias Bibliográficas

Sunshine JE, Dagal A, Burns SP, et al. Methylprednisolone Therapy in Acute Traumatic Spinal Cord Injury: Analysis of a Regional Spinal Cord Model Systems Database. Anesth Analg. 2017;124(4):1200-1205.

Galeiras vázquez R, Ferreiro velasco ME, Mourelo fariña M, Montoto marqués A, Salvador de la barrera S. Update on traumatic acute spinal cord injury. Part 1. Med Intensiva. 2017.