La obesidad infantil se ha convertido en uno de los problemas de salud pública más importantes a nivel mundial. A medida que aumenta la prevalencia de la obesidad, también aumenta la de sus comorbilidades asociadas. Por tal motivo, es de suma importancia que los médicos identifiquemos y brindemos tratamiento oportuno a los niños con sobrepeso y obesidad infantil. A continuación una revisión de su diagnóstico y abordaje en la consulta pediátrica.

Definiciones y Clasificación de la Obesidad Infantil

Para determinar si un niño tiene sobrepeso u obesidad infantil se utiliza el índice de masa corporal, el cual se calcula con la siguiente fórmula: IMC = Peso (kg)/Talla^2. Las siguientes definiciones se utilizan para clasificar el peso de los niños entre 2 y 20 años de edad:

Bajo peso: IMC < percentil 5 para la edad y sexo.
Peso normal: IMC entre el percentil 5 y < 85 para la edad y sexo.
Sobrepeso: IMC entre percentiles 85 y 95 para la edad y sexo.
Obesidad Infantil: IMC ≥ percentil 95 para la edad y sexo.
Obesidad Infantil Grave: IMC ≥ 120% de los valores del percentil 95, o un IMC ≥35 kg/m2 (el que sea menor).

Esto último corresponde a aproximadamente el percentil 99 o Z-score ≥2.33 (es decir, 2.33 desviaciones estándar [SD] por arriba de la media). Algunos autores distinguen un subgrupo adicional de obesidad Clase III, con un IMC ≥140% de los valores del percentil 95 o un IMC ≥40 kg / m2. En los niños, la curva para el 120% del percentil 95 alcanza un IMC de 35 kg / m2 a los 18 años, correspondiente a la obesidad de Clase II en adultos. En las niñas, la curva correspondiente alcanza un IMC de 35 kg / m2 alrededor de los 16 años y medio.

El término “obesidad mórbida” se usa a veces para identificar individuos con comorbilidades relacionadas con la obesidad. Sin embargo, este término a menudo se usa de manera inapropiada como sinónimo de obesidad grave, y también puede tener connotaciones peyorativas para los pacientes, por lo que se desaconseja su uso.

Etiología de la Obesidad Infantil

Las diversas etiologías de la obesidad infantil pueden ser exógenas o endógenas. La mayoría de los casos se deben a causas exógenas (95%) que generan un desequilibrio entre la ingesta y el gasto metabólico. Los principales factores de riesgo son la ingesta de bebidas azucaradas, ver televisión o jugar videojuegos por mucho tiempo, la falta de sueño y ciertos medicamentos (olanzapina, risperidona, corticoides, antiepilépticos). El 5% restante de casos se deben a causas endógenas, dentro de las cuales destacan los síndromes genéticos y las enfermedades endocrinológicas.

Factores genéticos

Hay pruebas contundentes de que los factores genéticos desempeñan un papel permisivo e interactúan con los factores medioambientales para producir obesidad. Los estudios sugieren que los factores hereditarios son responsables del 40 al 85% de la variación en la adiposidad, pero la mayoría de los polimorfismos genéticos responsables aún no se han aislado. Por tanto, es probable que existan contribuciones genéticas a la obesidad común, pero la mayoría de los mecanismos moleculares para estos factores aún no se han determinado.

Se han identificado una variedad de síndromes específicos y defectos de un solo gen que están relacionados con la obesidad infantil. Estas son causas poco frecuentes, que representan menos del 1% de la obesidad infantil en los centros de atención de tercer nivel. Además de tener sobrepeso, los niños con síndromes genéticos asociados a obesidad infantil suelen tener obesidad de inicio temprano y hallazgos característicos en el examen físico. Estos incluyen características dismórficas, baja estatura, retraso en el desarrollo psicomotor o discapacidad intelectual (retraso mental), cambios en la retina o sordera.

El síndrome de Prader-Willi es el más común de estos síndromes, y se caracteriza por hipotonía y dificultad para la alimentación durante la infancia (a menudo con retraso en el desarrollo), con hiperfagia y obesidad durante la primera infancia, con retraso en el desarrollo. Para la mayoría de los síndromes, incluidos los síndromes de Prader-Willi y Bardet-Biedl, la causa genética ha sido suficientemente aislada para permitir pruebas específicas, pero el mecanismo exacto a través del cual causan obesidad no se comprende o no se puede atribuir a genes específicos.

Vía de la melanocortina

Otros trastornos son atribuibles a una mutación en un solo gen involucrado en la regulación del peso corporal, aunque las mutaciones también pueden tener efectos sobre la pigmentación (POMC) y el sistema reproductivo. Varios de estos afectan la vía de la melanocortina en el sistema nervioso central.

El defecto genético único más común identificado en poblaciones con obesidad grave son las mutaciones en el receptor de melanocortina 4, pero esto todavía es raro, lo que contribuye a la obesidad en alrededor del 2 al 6% de las personas con obesidad de aparición temprana. Las mutaciones que causan deficiencias en la leptina o su receptor son raras y, por lo general, están asociadas con la consanguinidad.

Trastornos Endocrinológicos

Las causas endocrinas de la obesidad infantil se identifican en menos del 1% de los niños y adolescentes. Estos trastornos generalmente se asocian con sobrepeso u obesidad leve en lugar de obesidad grave. La mayoría de los niños con estos problemas tienen baja estatura y/o hipogonadismo. Los principales trastornos son:

Exceso de cortisol (por ejemplo, el uso de corticosteroides, síndrome de Cushing).
Hipotiroidismo.
Deficiencia de hormona de crecimiento.
Pseudohipoparatiroidismo tipo 1a (osteodistrofia hereditaria de Albright).

Obesidad hipotalámica

Las lesiones hipotalámicas pueden causar obesidad infantil grave rápidamente progresiva, que es particularmente difícil de tratar. En el grupo de edad pediátrica, la obesidad hipotalámica aparece con mayor frecuencia después del tratamiento quirúrgico para el craneofaringioma y, por lo general, se asocia con panhipopituitarismo. Patrones similares pueden ser causados por trauma, tumor o enfermedad inflamatoria que afecten al hipotálamo.

Una causa rara de obesidad hipotalámica es un síndrome consistente en obesidad de inicio rápido, disfunción hipotalámica, hipoventilación y disregulación autonómica (ROHHAD), que puede estar asociada con tumores neuroendocrinos, con el acrónimo ROHHADNET.

Los pacientes se pueden presentar en la lactancia o en la primera infancia con hipoventilación central (similar al síndrome de hipoventilación central congénita) y una variedad de anomalías en el eje hipotálamo-hipófisis, con disregulación autonómica, que incluye episodios de hipertermia o hipotermia.

Programación metabólica

Cada vez hay más pruebas de que la influencia ambiental y nutricional durante los períodos críticos en el desarrollo pueden tener efectos permanentes en la predisposición de un individuo a la obesidad y la enfermedad metabólica. Los mediadores precisos y los mecanismos para estos efectos no se han establecido, pero son objeto de investigaciones. Este fenómeno se ha denominado “programación metabólica” y puede explicar un componente de la transmisión intergeneracional de la obesidad a través de mecanismos epigenéticos, además de factores genéticos y ambientales.

Clínica de la Obesidad Infantil

Sistema Afectado	Características
Metabólico	Alteración del metabolismo de carbohidratos. Acantosis nigricans. Dislipidemia. Hiperuricemia.
Hormonal	Edad ósea acelerada. Elevación del cortisol, testosterona, Sulfato de Dehidroepiandrosterona. Aumento de la aromatización de andrógenos a estrógenos (en niños ginecomastia y retraso puberal, en niñas adelanto puberal). Síndrome de ovario poliquístico en adolescentes (hiperandrogenismo, resistencia insulínica).
Cardiovascular	Hipertensión, arteriosclerosis, patología coronaria y arritmias.
Respiratorio	Tendencia a hipoventilación. Síndrome de apnea e hipopnea. Infecciones respiratorias, disnea de esfuerzo, asma.
Gastrointestinal	Esteatohepatitis no alcohólica. Colelitiasis. Déficit de oligoelementos (hierro). Pancreatitis.
Músculoesquelético	Incurvación del fémur, genu valgo. Alteraciones en el alineamiento de la columna vertebral. Epifisiolisis de la cabeza femoral. Enfermedad de Legg-Calvé-Perthes. Enfermedad de Blount (tibia vara).
Psiquiátrico	Déficit de autoestima e imagen. Déficit de socialización. Ansiedad. Depresión. Ingesta compulsiva.
Otros	Pseudotumor cerebri. Intértrigo, estriación cutánea. Glomerulomegalia, proteinuria.

Abordaje de la Obesidad Infantil

Se recomienda una serie de enfoques por consenso de expertos, basados en la experiencia clínica, inferencias derivadas de la observación de conductas asociadas a la obesidad y ensayos basados en la evidencia a corto plazo. Las recomendaciones en el primer nivel de atención se centran en:

Medición universal del índice de masa corporal (IMC) y trazado de los resultados en un gráfico de IMC para realizar un seguimiento de los cambios a lo largo del tiempo.
Evaluación de rutina de todos los niños para los factores de riesgo relacionados con la obesidad, para permitir una intervención temprana.
Intervenciones clínicas breves de rutina, que incluyen:
- Educación sobre la obesidad para todos los niños y sus familias.
- Comunicación con toda la familia e intervenciones a nivel familiar, en lugar de aquellas centradas solo en el niño.
- Énfasis en cambios a largo plazo en los comportamientos que están relacionados con el riesgo de obesidad, en lugar de depender de dietas y prescripciones de ejercicio, que tienden a establecer objetivos a corto plazo para provocar la pérdida de peso rápido.
Implementar un enfoque por etapas para controlar el peso, abordar la obesidad en diferentes edades y niveles de gravedad.

Enfoque por etapas para el control de peso

La Academia Americana de Pediatría (AAP) sugiere un enfoque por etapas para el control del peso pediátrico. La etapa inicial del tratamiento de un niño está determinada por múltiples factores, que incluyen la edad, el percentil del IMC y antecedentes de control de peso en otras etapas del tratamiento.

Las recomendaciones estipulan que todos los pacientes deben recibir asesoramiento sobre la prevención de la obesidad, independientemente de su percentil de IMC, en cada visita de niño sano. La intervención adicional para abordar el sobrepeso o la obesidad se divide en etapas que representan grados crecientes de supervisión, asesoramiento e intervención.

Etapa 1: Prevención.
Etapa 2: Control estructurado del peso.
Etapa 3: Evaluación integral multidisciplinaria.
Etapa 4: Intervención de tercer nivel.

En cada etapa de tratamiento, los médicos nos enfrentamos a una variedad de barreras, que pueden incluir la falta de tiempo, conocimientos y/o habilidades para el tratamiento, o la falta de servicios de apoyo o fondos para obtener servicios de asistencia. Sin embargo, en las etapas 1 y 2 se puede contribuir de manera importante al paciente sin depender de recursos u otros posibles impedimentos.

Evaluación del Paciente

Debe medirse la altura y calcular el IMC al menos una vez al año en niños mayores de dos años. Aquellos que tienen sobrepeso u obesidad deben someterse a una evaluación para identificar causas tratables y comorbilidades. La evaluación debe incluir una historia clínica completa y examen físico con especial atención a los signos y síntomas de las comorbilidades y las causas genéticas y endocrinológicas del sobrepeso.

Las estrategias de manejo varían de acuerdo con la edad del niño, el estado y la tendencia del peso, así como antecedentes de intervenciones. La evaluación de laboratorio para niños con obesidad no está completamente estandarizada. La mayoría de los expertos sugieren la detección rutinaria de dislipidemia, hipertensión y enfermedad de hígado graso, así como la detección selectiva de la diabetes mellitus tipo 2 en adolescentes con factores de riesgo.

Pruebas Adicionales y Referencia

Pruebas adicionales basadas en hallazgos clínicos pueden estar justificadas para el síndrome de ovario poliquístico (SOP), apnea obstructiva del sueño, hipotiroidismo, síndrome de Cushing o problemas ortopédicos. Los niños y adolescentes con sobrepeso y obesos con cualquiera de las comorbilidades anteriores deben ser remitidos a un especialista en obesidad infantil para control del peso.

También se recomienda la referencia de niños con obesidad infantil grave a cualquier edad, especialmente aquellos menores de dos años. Los niños y adolescentes con sobrepeso y obesos con síntomas y signos de depresión, ansiedad o un trastorno alimentario deben ser remitidos para evaluación y tratamiento psicológico y/o psiquiátrico.

Medidas Generales

Dentro de la prevención y el control estructurado del peso, las medidas generales incluyen dieta y ejercicio. En lo correspondiente a la dieta, se recomienda el evitar el consumo de alimentos procesados como refrescos, jugos o frituras, ya que contienen grandes cantidades de grasas saturadas y azúcares refinados. Por el contrario, se debe estimular la ingesta de frutas, verduras y legumbres.

En cuanto al ejercicio físico es importante considerar el grado inicial de obesidad y comorbilidades, dado que el indicar cierto tipo y esquema de ejercicio aeróbico puede dañar las articulaciones o descompensar al paciente. Se inicia con ejercicio aeróbico de manera gradual, con caminata o trote leve y elevando el nivel de exigencia, así como el tiempo. La natación es una excelente opción al no sobrecargar al sistema músculoesquelético o cardiorespiratorio.

Si el paciente es mayor de 10 años y tiene obesidad asociada a insulinorresistencia, estará indicada la metformina. Ello ayudará a mejorar el IMC, el peso, perímetro abdominal, la resistencia a la insulina mediante el HOMA y el perfil lipídico. En pacientes mayores de 12 años estará indicado también el Orlistat, el cual debe ir acompañado de dieta rica en frutas y verduras, considerando el riesgo de malabsorción de vitaminas liposolubles (A, D, E , K).

Manejo Quirúrgico

En los casos de obesidad grave, es decir, pacientes con IMC > 40 o IMC > 35 y comorbilidad grave, se considera el manejo quirúrgico. Es de suma importancia considerar la madurez puberal y psicológica del paciente. La técnica considerada como la más eficaz es el bypass gástrico en “Y” de Roux.

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