Patología Cervical Benigna: Breve Revisión de la más Relevante.

Revisamos brevemente la patología cervical benigna más relevante en la práctica clínica: la cervicitis, ectropión, metaplasia, pólipos cervicales, y los quistes cervicales. Las lesiones cervicales intraepiteliales y el cáncer de cérvix lo abordamos por separado.

Es importante recordar que el epitelio cervical externo o ectocérvix es plano poliestratificado, mientras que el epitelio endocervical es cilíndrico. En el orificio cervical externo se localiza la zona de transición entre ambos tipos de epitelio, siendo en este sitio donde generalmente se inician las lesiones precancerosas.

Cervicitis

La cervicitis es un trastorno inflamatorio que afecta principalmente a las glándulas endocervicales. Las infecciones de transmisión sexual son la causa más común. La irritación por cuerpos extraños, irritantes o alergenos es otra posible etiología. Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis son las dos causas más comunes de cervicitis aguda. No se sabe cuánto contribuye Mycoplasma genitalium a la cervicitis, pero es probable que este organismo sea responsable de una minoría sustancial de casos.

Así se presenta tu paciente

Los síntomas de presentación son secreción purulenta o mucopurulenta y/o sangrado (friabilidad) fácilmente inducido del endocérvix. Los síntomas asociados incluyen flujo vaginal anormal, disuria, polaquiuria y sangrado intermenstrual o poscoital.

Diagnóstico

La evaluación diagnóstica incluye la historia clínica, exploración física y pruebas de detección de posibles organismos causantes (por ejemplo, clamidia, gonorrea, Tricomonas vaginalis y vaginosis bacteriana). El diagnóstico clínico de cervicitis se basa en la presencia de secreción cervical mucopurulenta o friabilidad.

Tratamiento

Para las pacientes con hallazgos de cervicitis en la exploración física se recomienda tratamiento empírico. Este debe cubrir clamidia y/o gonorrea, dependiendo de los factores de riesgo de la paciente. Para las mujeres en quienes la terapia empírica se difiere debido a las pruebas de laboratorio, dichos resultados guiarán el tratamiento.

El tratamiento y seguimiento de las parejas sexuales dependen del organismo causante. El tratamiento de las parejas sexuales está indicado para mujeres con infección por clamidia, gonorrea o trichomonas. Las mujeres que presentan síntomas recurrentes deben ser reevaluadas por una posible reexposición o fracaso del tratamiento. El tratamiento de la cervicitis persistente por probable M. genitalium es con azitromicina dosis única (1 g por vía oral), si aún no se ha tratado con este agente, o doxiciclina (100 mg dos veces al día durante siete días).

La cervicitis crónica se refiere a mujeres en las que se han tratado o excluido las causas infecciosas habituales de la cervicitis aguda, pero los signos físicos anormales persisten durante al menos tres meses. Una minoría de mujeres tiene secreción endocervical mucopurulenta persistente. La cervicitis crónica generalmente es de origen no infeccioso.

Ectropión

El ectropión ocurre cuando la eversión del endocérvix (canal cervical) expone epitelio columnar al medio vaginal hostil. El epitelio evertido tiene un aspecto rojizo similar al tejido de granulación y puede estar cubierto por una descarga turbia amarillenta. Esta entidad es común en la adolescencia. Después de esta etapa, se puede observar en mujeres embarazadas, aquellas que toman anticonceptivos combinados o que tuvieron una laceración cervical durante el trabajo de parto y el parto.

En mujeres parturientas, el epitelio endocervical puede ser visible de manera intermitente. El orificio cervical externo es amplio y permeable como resultado de los cambios en el trabajo de parto o partos anteriores.

Manejo del Ectropión

El ectropión no necesita tratamiento, excepto en casos raros de flujo excesivo o manchado molesto para la paciente. En tales casos, se debe excluir neoplasia antes de iniciar cualquier tratamiento. Dado que los casos que requieren tratamiento son raros, no hay pruebas que guíen la elección del tratamiento. Una prueba durante dos semanas con un agente acidificante, como supositorios de ácido bórico 600 mg por vía vaginal a la hora de dormir, puede ser eficaz.

Otra opción de tratamiento del ectropión es un procedimiento ablativo con criocirugía o electrocirugía, pero es invasivo y dará como resultado un flujo vaginal abundante hasta que se complete la curación, lo que puede llevar semanas. El tratamiento ablativo también puede resultar en estenosis cervical, que puede afectar negativamente la fertilidad futura y, si se logra el embarazo, el trabajo de parto y el parto.

Metaplasia

Es la aparición de epitelio plano poliestratificado ectocervical en el endocérvix, con maduración y diferenciación completamente normales. Se trata de la respuesta fisiológica a agresiones repetidas al epitelio sensible.

Pólipos Cervicales

Los pólipos cervicales comúnmente ocurren durante la edad reproductiva, especialmente después de los 40 años. La etiología es desconocida. La inflamación crónica del canal cervical puede jugar un papel importante, al igual que los factores hormonales, ya que la hiperplasia endometrial y los pólipos cervicales coexisten con mayor frecuencia. El diagnóstico diferencial incluye pólipos endometriales o un leiomioma prolapsado.

Los pólipos cervicales, tanto simples como múltiples, generalmente se originan en el canal endocervical, pero también pueden originarse en la portio vaginalis del cérvix. Estas estructuras en forma de lágrimas o lobulares aparecen de color rojo, púrpura o color carne, dependiendo de la vascularización y la congestión presentes, y generalmente de apariencia brillante. El tamaño suele ser inferior a 3 cm de diámetro; sin embargo, se han descrito pólipos lo suficientemente grandes para llenar la vagina o presentarlos en el introito.

El pedículo suele ser largo y delgado, pudiendo ser corto y de base amplia. Histológicamente, los pólipos cervicales se caracterizan por un estroma de tejido conectivo vascular cubierto por epitelio, que puede ser columnar, escamoso o escamo-columnar.

Manejo de los Pólipos Cervicales

Los pólipos deben resecarse si son sintomáticos (p. ej., sangrado, secreción excesiva), grandes (≥3 cm) o de apariencia atípica. La polipectomía generalmente se puede lograr al sujetar la base del pólipo con unas pinzas y retorcerlo. Si es visible, la base se puede cauterizar para prevenir el sangrado y reducir la posibilidad de recurrencia. Si es ancha, como en el caso de un pólipo sésil, la porción principal del pólipo se debe extirpar con un fórceps para biopsia. La base se destruye con electrocirugía o láser para reducir la probabilidad de recurrencia.

Los pólipos rara vez representan o derivan en lesiones malignas; sin embargo, una vez que se extirpan deben enviarse al laboratorio para su estudio histopatológico.

Quistes Cervicales

Los quistes cervicales suelen ser asintomáticos, pero pueden causar dispareunia o sensación de presión.

Quistes de Naboth

Los quistes cervicales de Naboth (también llamados quistes de retención mucinosa, quistes de inclusión epitelial) son un hallazgo común durante la exploración pélvica. Estas lesiones son estructuras quísticas discretas que se forman cuando una hendidura del epitelio columnar se cubre con células escamosas y las células columnares continúan secretando material mucoide. Los quistes varían en tamaño, desde microscópicos hasta varios centímetros. Los más grandes se proyectan por encima de la superficie de la portio vaginalis. Pueden ser translúcidos u opacos.

Los quistes de Naboth pueden aparecer después de un traumatismo menor o el parto y suelen ser asintomáticos. La única indicación para el tratamiento es el alivio del dolor o una sensación molesta de plenitud en la vagina; aunque si el diagnóstico no está claro, el quiste se puede abrir, drenar y se puede enviar una porción o todo para evaluación histopatológica.

La ablación del quiste mediante electrocirugía es el método habitual; sin embargo, si el diagnóstico es incierto, se recomienda la escisión para descartar una neoplasia cervical. La principal desventaja del tratamiento quirúrgico es la posibilidad de causar tejido cicatricial, que a su vez puede conducir a dispareunia o estenosis cervical.

Quistes mesonéfricos

Se pueden encontrar restos microscópicos del conducto mesio metanéfrico (wolffiano) en el estroma cervical cuando el tejido extirpado en la conización es evaluado por patología. Ocasionalmente, uno o más de estos remanentes forman un quiste, que puede confundirse con quistes de Naboth. Los quistes mesonéfricos rara vez alcanzan un tamaño superior a los 2.5 cm.

La intervención no es necesaria en mujeres asintomáticas. El tratamiento es similar al recomendado anteriormente para los quistes de Naboth y está indicado si la paciente tiene molestias. Un quiste grande puede ser marsupializado.

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