El clásico ejemplo de lo que hacemos en nuestras guardias de urgencias durante la carrera de medicina es suturar. Aunque es un procedimiento frecuente, pocas veces sabemos la técnica adecuada. Lo que es aún peor, rompemos con los lineamientos de asepsia. Con ello no nada más vamos a provocar que la herida se infecte, sino que podemos poner en riesgo la vida del paciente. Aquí te decimos cómo suturar correctamente, paso por paso.

Indicaciones para Suturar una Herida

Después de debridar e irrigar correctamente la herida el manejo se puede hacer de las siguientes maneras:

Cierre primario o de primera intención en heridas recientes*.
De segunda intención en heridas contaminadas al dejar que se forme tejido de granulación y la herida cierre por si sola, reduciendo así el riesgo de complicación por infección.
Tercera intención o cierre primario tardío en heridas altamente contaminadas en las que el cierre ocurre 3 a 5 días después.

Las heridas se regeneran al acumularse fibras de colágeno de tipo III (al inicio mayor proporción) y tipo I, en donde los macrófagos y fibroblastos juegan un papel primordial. Con el tiempo las de tipo I superan en proporción a las de tipo III. Además, de estar alineadas unas con otras van tomando una configuración en red aumentando con ello su fuerza tensil. Hay que tomar muy en cuenta que el tejido recupera a las dos semanas un promedio del 10% de la resistencia original y que no es hasta un año o más después que recuperan hasta el 80%, sin llegar nunca a la resistencia original.

Factores que influyen en la Cicatrización

Factores del huésped

Edad
Desnutrición
Inmunocompromiso
Diabetes mellitus*

Factores de la herida

Tiempo: Los pacientes ancianos tienen un tiempo de cicatrización hasta 4 veces mayor
Ubicación: Las heridas en cara y cuero cabelludo difícilmente se infectan (1%), mientras que las de extremidades superiores (4%), inferiores (7%) y tronco se infectan con mayor frecuencia*.
Mecanismo: Las lesiones generadas por objetos romos, donde existe contusión o las de tipo punción se infectan con mayor frecuencia que las ocasionadas por objetos punzocortantes.
Contaminación: Las heridas en las que la contaminación es visible (e.g. tierra) tienen riesgo dos veces mayor de infectarse, al igual que las generadas por mordeduras de animales o humanos (más peligrosas).
Tamaño: Las heridas mayores de 5 cm tienen mayor riesgo de infectarse.

Material Necesario para Suturar

Para preparar el campo

Guantes
Iodopovidona
Gasas
Solución fisiológica
Jeringa con aguja del 25 o 27
Lidocaína al 1%
Jeringa de 60 CC sin aguja o un angiocateter

Para suturar la herida

Sutura monofilamento (disminuye el riesgo de infección) de calibre variable según la ubicación de la herida (4-0 a 6-0).
Tijeras
Porta agujas
Pinzas de disección con dientes

Para el cuidado de la herida

Gasa y cinta

Técnica para Suturar una Herida

Preparación del campo

Ponte guantes. Generalmente se usan estériles pero hay estudios que demuestran que no hay mayor prevalencia de infección al usar guantes que sean sólo limpios (crudos).
Se examina la herida, poniendo mayor énfasis en estructuras neurovasculares así como tendones. Si la profundidad de la herida no se puede determinar y detectas cuerpos extraños que sean radiopacos (e.g. vidrio) puedes pedir Rx. para ubicarlos correctamente. Otros materiales como madera o plástico requerirían de un US, TC o RM.
Con iodopovidona se limpian los bordes de la herida cuidando la técnica aséptica. La solución no debe caer en la herida puesto que afecta el proceso de cicatrización.
En heridas no contaminadas se infiltra con lidocaína el borde y la periferia de la herida, en contaminadas se prefiere solamente la periferia. Recuerda que la dosis máxima de lidocaína sin epinefrina en un paciente es de 4mg/Kg. En un paciente de 70 Kg., por ejemplo, la dosis máxima sería de 280 mg o 28 ml (10 mg/mL). Lidocaína al 1% con epinefrina tiene una dosis máxima de 7mg/Kg.
Se retira cualquier material necrótico del borde de la herida (desbridación).
Se irriga a presión la herida con solución salina y la jeringa de 60 CC. El puro chorro del envase de la solución no disminuye la cuenta bacteriana. La cantidad exacta de solución necesaria no se puede determinar, pero debes aplicar como mínimo 50 a 100 mL por cada centímetro de la herida para guiarte.

Suturar la Herida

Dependiendo el tipo, profundidad y localización de la herida puedes usar puntos simples, de colchonero (en áreas de tensión no cosméticas o irregulares) ya sea vertical u horizontal, surgete intradérmico o subdérmico (en cara), etc. El calibre de la sutura depende de la ubicación y profundidad de la herida. En cara mínimo 6-0 y en otras regiones 4-0 es suficiente, dependiendo de la fuerza tensil que requieras. La sutura debe ser monofilamento para reducir el riesgo de infección, si es superficial y/o es un tejido que tarde en cicatrizar usas no absorbible, si la sutura quedará profunda usas absorbible.

Se toma la aguja del tercio medio-distal con el porta agujas. Tomarla de la punta la puede dañar y dificultar la sutura.
Con las pinzas de disección (en la otra mano) tomas el borde de la herida e insertas la aguja a 90º
Realiza tus puntos cuidando que queden equidistantes, a la misma profundidad y eliminando espacios muertos.
Cada punto debe quedar asegurado con mínimo 3 nudos instrumentados, procurando que los bordes queden ligeramente evertidos (menor cicatriz) y sin presión excesiva (evita la hipoperfusión de los mismos).

Cuidados de la Herida

Los antibióticos profilácticos orales se recomiendan para heridas muy contaminadas, mordeduras de animales o humanas, zonas propensas a la infección (boca, cara plantar del pie), fracturas abiertas, tendón, inmunocomprometidos, antecedentes de reemplazo de válvula cardiaca, o heridas punzocortantes profundas*.
En los pacientes con cartilla de vacunación completa, con una herida simple y limpia y que ya tengan más de 10 años del último refuerzo de tétanos, se administra toxoide tetánico. En todas las demás heridas (contaminada, punción, aplastamiento), se da toxoide tetánico si el último refuerzo fue hace > 5 años. Inmunoglobulina contra el tétanos (TIG) se administra a los pacientes con antecedentes de <3 inmunizaciones y una herida contaminada.
Se aplica una gasa con antibiótico en ungüento durante 24 horas, después se retira y se puede estar limpiando cuidadosamente con agua y jabón teniendo cuidado de secar la herida y las suturas apropiadamente.
Las suturas se retiran según su ubicación: cara y cuello a los 3 a 5 días, extremidades, pecho y cuero cabelludo 7 a 10 días y manos, espalda, glúteos, pies y áreas de articulaciones 10 a 14 días.

Infección de la Herida

La infección es la complicación más frecuente y temida. Se le debe instruir al paciente que regrese al servicio ante cualquier signo o síntoma de infección. En heridas con riesgo muy alto de infección el paciente debe regresar a las 24 horas para valoración.
Cicatrización anómala la cual puede ser hipertrófica o queloide.

En un estudio realizado por médicos del departamento de cirugía/urgencias de Stanford en diciembre del 2012, se buscó determinar los factores que aumentaban el riesgo de infección en laceraciones traumáticas, así como la relación entre infección y tiempo transcurrido al cierre de la herida. Se estudió a 2633 pacientes de tres salas de emergencia, quienes completaron su seguimiento médico durante 30 días.

Se concluyó que la diabetes, contaminación, tamaño mayor a 5 cms y localización en extremidades inferiores son factores de riesgo importantes de infección. El tiempo transcurrido al cierre de la herida no es tan importante como se creía previamente. El desbridar e irrigar correcta- y abundantemente la herida son factores primordiales para la cicatrización exitosa de la herida.