Toracocentesis: Aprende las indicaciones y técnica correcta.

Estas rotando por medicina interna y tu superior premia tu esfuerzo con un procedimiento: toracocentesis. ¡Que no te de miedo! Aprende a continuación la técnica correcta, en más de una ocasión tendrás que realizarla durante tu rotación, ténlo por seguro.

Es un procedimiento en el que insertas una aguja o un catéter de calibre pequeño en el espacio pleural para extraer líquido o aire. Después de ello tienes que analizar del líquido el que podrás identificar en un estudio citoquímico y citológico exudado de trasudado. La puedes realizar para dos objetivos:

• Diagnóstica: cuando se extrae líquido para su estudio
• Terapéutica: eliminación de un gran volumen de líquido pleural para el alivio de los síntomas (principalmente la disnea).

¿Cuándo está indicada la toracocentesis?

Sospecha de neumotórax a tensión, neumotórax simple, hemotórax traumático o derrame pleural significativo con compromiso respiratorio.

¿Cuándo no hacerla?

No hay contraindicaciones absolutas. Debes realizar el procedimiento si tu juicio clínico lo respalda. Las contraindicaciones relativas son:

• Plaquetopenia < 50.000/mm3
• Creatinina sérica  > 6 mg /dl
• Derrame pleural de 1 cm de distancia de la línea con líquido pleural a la pared torácica en una radiograsfía de tórax en decúbito
• Anticoagulación o diátesis hemorrágica, con un TP y TPT superior a la media del rango normal
• Infección de la piel activa en el punto de inserción de la aguja

Asegúrate de no confundir un probable neumotórax con ampollas o bullas pulmonares. Para localizarlas mejor las ampollas se localizan en los ápices y están rodeadas de parénquima pulmonar normal . Así que no te sera dificil identificarlas en una placa siemple de tórax.

El material que vas a necesitar

•         Guantes estériles
•         Bata estéril
•         Cubrebocas
•         Solución antiséptica (yodo o clorhexidina)
•         Campos estériles
•         Gasas estériles
•         Anestésico local (lidocaína al 2%)
•         Jeringas de 3 o 5 ml
•         Catéter para toracentesis de 10 a 12 fr.  (1 fr= 1 french = 0.33 mm.).
•         Tubo para hemotórax de 36 a 40 fr. (20 a 40 fr. en niños); tubo de 18-28 fr. para neumotórax simple (14-16 fr. en niños)
•         Jeringa para la eliminación de líquidos (30 a 50 ml)
•         Llave de tres vías
•         Frasco recolector de muestras
•         Compresas y vendas estériles

Antes de comenzar…

El estándar de oro para determinar el sitio de punción es el ultrasonido, ya sea en tiempo real o antes del procedimiento. Sin embargo, cuando no se cuenta con ecografía, se realiza la toracocentesis guiada por examen físico. Es muy importante que antes de realizar la toracocentesis,  tu paciente esté enterado del procedimiento, así como obtener su consentimiento informado firmado si tu legislación local así lo exige (así estarán más tranquilos y te evitaras problemas).

¡Manos a la obra!

• Posiciona a tu paciente, de preferencia debe de estar sentado, abrazando una almohada y recargado hacia adelante, con el brazo del lado afectado hacia arriba.
• Ponte la bata y guantes estériles con técnica cerrada.
• Limpia el área donde vas a insertar la aguja con el antiséptico, cuidando no contaminar. Y después coloca los campos estériles.
• Identifica la zona de derrame por disminución a los ruidos respiratorios, matidez a la percusión y disminución del frémito.
• Inserta el catéter por encima de la cara superior de la costilla y de 8 a 10 cm lateral a la columna vertebral.
• Anestesia la piel con lidocaína al 2%.
• Coloca la jeringa (30 a 50 ml) conectada a una llave de tres vías y avanza poco a poco hasta llegar al borde superior de la costilla (recuerda que el paquete neurovascular corre inferior a cada costilla, ¡te cuidado para no lesionarlo!)
• Una vez obtenido el líquido pleural, no avances la jeringa, solo desplaza el catéter, retira la aguja y cubre con tu dedo la salida para evitar la entrada de aire.
• Debes recabar 50 ml para muestras.
• Si el drenaje terapéutico puedes extraer hasta 1500 ml, no mas (así evitaras edema pulmonar por reexpansión).
• Conecta la llave a una bolsa recolectora.
• Cubre con gasas estériles la herida y coloca una venda.
• Envia las muestras a laboratorio, solicita leucocitos, pH, DHL, proteínas, glucosa y cultivo.
• Y, por último, es MUY IMPORTANTE tomar una radiografía de tórax de control.

¿Qué complicaciones puede haber?

• Neumotórax
• Hemotórax
• Infección
• Dolor en el sitio de punción
• Edema pulmonar por reexpansión
• Lesión iatrogénica

Referencias Bibliográficas

Heffner, J.La evaluación diagnóstica de un derrame pleural en adultos: La prueba inicial. Es: Al Día, Post TW (Ed), Dia, Waltham, MA. (Consultado el 16 de febrero de 2014.)

Heffner,J. MD.Toracocentesis diagnóstica. Es: Al Día, Post TW (Ed), Dia, Waltham, MA. (Consultado el 16 de febrero de 2014.)

Huggins, J. MD, Peter Doelken, MD, FCCP. Gran toracocentesis volumen. Es: Al Día, Post TW (Ed), Dia, Waltham, MA. (Consultado el 16 de febrero de 2014.)