Torsión Testicular, Torsión del Apéndice Testicular y Epididimitis.

Revisamos a continuación las principales patologías dentro del diagnóstico diferencial de escroto agudo en varones: la torsión testicular, la torsión del apéndice testicular y la epididimitis.

Torsión Testicular

La torsión testicular es el cuadro más agudo y potencialmente grave de los procesos patológicos que afectan al contenido escrotal, ya que puede ocasionar la pérdida del testículo. La torsión intravaginal resulta de una fijación inadecuada del testículo a la túnica vaginal a través del gubernáculo testicular (ligamento escrotal). La anomalía más común asociada con la torsión testicular se conoce como deformidad de “badajo de campana”, en la que el testículo carece de la unión normal a la túnica vaginal (lo que permite una mayor movilidad) y descansa transversalmente dentro del escroto.

Dicha deformidad puede ser bilateral y predispone a la torsión testicular. Si la fijación del polo inferior del testículo a la túnica vaginal no tiene una base suficientemente amplia o está ausente, el testículo puede torcerse sobre el cordón espermático. La torsión del cordón espermático dentro de la túnica vaginal causa compresión venosa y edema del testículo y el cordón, con isquemia final del testículo causada por la oclusión arterial.

La torsión testicular tiene dos picos de incidencias máximas: una en el período neonatal y durante la pubertad, pero puede ocurrir a cualquier edad. Se estima que la incidencia es de 1 en 4000 en varones menores de 25 años. Aproximadamente el 65% de los casos ocurre en niños entre los 12 y 18 años de edad. Se cree que el aumento de la incidencia durante la adolescencia es secundario al aumento de peso de los testículos durante el desarrollo puberal.

Presentación Clínica

Los pacientes con torsión testicular se presentan clásicamente refiriendo inicio súbito de dolor testicular o escrotal grave, generalmente de menos de 12 horas de evolución; sin embargo, el dolor inguinal o abdominal bajo puede ser la forma de presentación. Casi el 90% de los pacientes presentan náuseas y vómitos asociados. El dolor puede ser aislado en el escroto o irradiarse hacia la parte inferior del abdomen; siendo generalmente constante a menos que el testículo se esté torciendo de manera intermitente.

Una presentación típica, particularmente en niños, es el paciente que es despertado por dolor escrotal durante la noche o la mañana. Muchos niños reportan un episodio previo de dolor (8%). A la exploración física, el escroto puede estar edematizado, endurecido y eritematoso, y el testículo afectado suele estar doloroso, inflamado y ligeramente elevado debido a un acortamiento del cordón espermático. El testículo puede estar posicionado horizontalmente, desplazando el epidídimo de su posición posterolateral normal. También puede haber hidrocele reactivo.

El reflejo cremastérico está ausente en casi todos los casos de torsión testicular, pero también puede estar ausente sin torsión, especialmente en menores de seis meses. La elevación manual del contenido escrotal alivia el dolor en pacientes con epididimitis y agrava o no tiene efecto sobre el dolor en pacientes con torsión testicular (signo de Prehn). Sin embargo, dicho signo no es un dato confiable en el diagnóstico diferencial de la torsión testicular y epididimitis en niños.

Torsión Intermitente

La torsión testicular intermitente, caracterizada por la aparición repentina de dolor agudo e intermitente del testículo e inflamación aguda escrotal, con resolución rápida (de segundos a unos pocos minutos) y largos intervalos sin síntomas, debe considerarse en todos los niños con antecedentes de dicho dolor escrotal y/o edema sin otras causas identificables. En una revisión de 50 pacientes con torsión testicular intermitente, el 26% informó náuseas o vómitos, y el 21% informó que el dolor los despertó.

Los hallazgos físicos de la torsión testicular intermitente pueden incluir testículos horizontales o muy móviles, epidídimo anterior o edema del cordón espermático por torsión parcial. Estos hallazgos suelen estar presentes en diversos grados durante la exploración física. Sin embargo, las evaluación clínica y radiográfica de algunos niños con torsión testicular intermitente puede ser normal, destacando la importancia del seguimiento inmediato para el dolor recurrente o que empeora.

Todos los niños con probable torsión testicular intermitente deben ser sometidos a una ecografía que incluya imágenes del cordón espermático. Aunque los testículos pueden tener una arquitectura y flujo normales, en algunos casos, las vistas del cordón muestran una imagen en torbellino o una pseudomasa. Se debe dar seguimiento a los 7 días, o antes si aparece dolor, a todos los niños con cuadros intermitentes, exploración física normal y ecografía sin complicaciones del cordón espermático. El ultrasonido para torsión testicular intermitente tiene una sensibilidad máxima del 75%, por lo que el diagnóstico de esta afección sigue siendo clínico.

Diagnóstico

El diagnóstico de torsión testicular se puede realizar clínicamente. Por tanto, cuando los hallazgos clínicos indican una alta probabilidad de torsión testicular, debes interconsultar rápidamente a un urólogo pediatra con experiencia para evaluar al paciente y tomar una decisión con respecto a la exploración y manejo quirúrgico.

Estudios de Imagen

Se realiza una ecografía Doppler a color del escroto en pacientes con hallazgos clínicos no concluyentes cuando la realización del estudio no retrasa de manera importante el tratamiento. La demostración de la disminución de la perfusión testicular o torsión del cordón espermático es consistente con torsión testicular. La disminución de la perfusión testicular también se puede observar en pacientes con un gran hidrocele, absceso, hematoma o hernia escrotal.

La ecografía Doppler puede discernir el tamaño del testículo y el epidídimo, el líquido escrotal, el engrosamiento de la pared escrotal, el apéndice testicular agrandado, la torsión del cordón espermático y el flujo arterial en el testículo y el epidídimo. La sensibilidad y especificidad informadas de la ecografía Doppler en la detección de la torsión testicular varían de 69 a 100% y de 77 a 100%, respectivamente. La utilidad de la ecografía Doppler es limitada en prepúberes, cuyos testículos tienen menor flujo sanguíneo.

La evaluación nuclear mide la perfusión testicular. La sensibilidad y especificidad reportadas de la gammagrafía son del 100% y del 97%, respectivamente. Sin embargo, una evaluación nuclear tarda varias horas en realizarse y, por lo general, no está disponible con la rapidez suficiente para permitir el manejo quirúrgico oportuno.

Manejo de la Torsión Testicular

El diagnóstico de torsión testicular, ya sea clínica o radiográficamente, requiere una interconsulta inmediata con un urólogo pediatra. El tratamiento para un testículo torcido que permanece viable implica la detorsión quirúrgica y la fijación (orquidopexia) de ambos testículos. La orquiectomía se realiza si el testículo ya no es viable. La viabilidad de un testículo torcido depende de la duración y grado de torsión. Las tasas típicas de viabilidad según la duración de la torsión son:

• Detorsión dentro de 4 a 6 horas: 100% de viabilidad
• Detorsión después de 12 horas: 20% de viabilidad.
• Detorsión después de 24 horas: Testículo no Viable

La cirugía nunca debe diferirse bajo el supuesto de no viabilidad basándose en la estimación clínica de la duración de la torsión. Algunos pacientes con síntomas de varias horas de evolución pueden haber tenido una torsión intermitente o parcial, por lo que los testículos se pueden salvar. El hemiescroto contralateral generalmente se explora durante la cirugía debido a que la deformidad en badajo de campana suele ser bilateral. La exploración permite la fijación del testículo contralateral para prevenir futuras torsiones.

Detorsión manual

Se recomienda realizar un intento de detorsión manual en niños y adolescentes con torsión testicular antes de la cirugía si no se dispone de atención quirúrgica inmediata. La detorsión manual del testículo torcido puede restaurar el flujo sanguíneo mientras el paciente espera la corrección quirúrgica y aumenta la probabilidad de un testiculo viable. El procedimiento se realiza mejor después de haber administrado sedación y analgesia apropiadas:

• Toma el testículo y gíralo hacia adentro del escroto hacia el muslo (de medial a lateral) una o dos vueltas completas de 360 ​​grados.
• El alivio rápido del dolor en la posición inferior del testículo en el escroto, y el retorno del flujo arterial en la ecografía Doppler sugieren una detorsión. Si la ecografía Doppler no está disponible, también se puede usar un estetoscopio Doppler para detectar el retorno de las pulsaciones arteriales en el testículo afectado.
• Si no hay alivio o el dolor empeora, intenta girar el testículo en la dirección opuesta (lateral a medial).
• Prepara al paciente para exploración quirúrgica y orquidopexia.

La enseñanza clásica es que el testículo por lo general se gira hacia medial y se destuerce al girarlo hacia el muslo. La exploración quirúrgica es necesaria incluso después de una detorsión manual exitosa porque con frecuencia se presenta una torsión parcial y se debe realizar una orquidopexia para prevenir un episodio adicional.

Torsión del Apéndice Testicular

El apéndice testicular es una pequeña estructura vestigial en la cara anterosuperior de los testículos (un remanente embriológico del sistema de los conductos de Müller). Mide unos 0.3 cm. El apéndice epididimario es un remanente de vestigio del conducto de Wolff que se encuentra a la cabeza del epidídimo. La forma pedunculada de estos apéndices les predispone a la torsión, que puede producir dolor escrotal que varía de leve a grave. La torsión del apéndice testicular o epididimario se presenta con mayor frecuencia en niños entre los 7 y 12 años de edad.

Presentación clínica

El dolor de la torsión del apéndice testicular o epididimario es de inicio súbito, similar al dolor de la torsión testicular. Los varones con esta entidad suelen presentarse con un testículo no doloroso y una masa localizada dolorosa que es palpable, generalmente en el polo superior o inferior. El apéndice puede estar gangrenoso y se muestra a través del escroto como un “punto azul”. Puede presentarse un reflejo cremastérico normal y/o hidrocele reactivo. El flujo de sangre al testículo afectado es normal o se incrementa y se puede demostrar mediante ecografía Doppler o evaluación nuclear.

Diagnóstico

El diagnóstico de torsión del apéndice testicular o epididimario se puede hacer clínicamente, como se describe anteriormente. La ecografía Doppler o la evaluación nuclear pueden ser útiles en los casos en que no se puede excluir la torsión testicular. La ecografía testicular mostrará el apéndice torcido como una lesión de baja ecogenicidad con un área hipoecogénica central. El Doppler a color revelará un flujo sanguíneo normal al testículo con un aumento ocasional en el lado afectado, posiblemente debido a inflamación.

El Doppler puede ser menos preciso en un paciente prepuberal debido a una perfusión testicular de base más baja. Las imágenes de radionúclidos denotan un signo de “punto caliente” en el apéndice torcido. Sin embargo, este hallazgo no es confiable si los síntomas tienen menos de cinco horas y se verá en solo el 45% de los pacientes cuyos síntomas hayan durado de 5 a 24 horas.

Manejo de la Torsión del Apéndice Testicular

El manejo de un apéndice testicular o epididimario es de soporte, con analgésicos, reposo en cama y apoyo escrotal para ayudar a aliviar el edema. El dolor debe ceder en 5 a 10 días. La cirugía (extirpación del apéndice testicular) se reserva para pacientes con dolor persistente. El hemiescroto contralateral no necesita ser explorado durante la cirugía.

Epididimitis

La inflamación del epidídimo se conoce como epididimitis, ocurre con mayor frecuencia en adolescentes tardíos, pero también en niños más pequeños que niegan actividad sexual. Varios factores pueden predisponer a los varones pospúberes a desarrollar epididimitis subaguda, incluida la actividad sexual, el esfuerzo físico intenso y el trauma directo (p.e. andar en bicicleta o motocicleta). La epididimitis bacteriana en niños prepúberes se asocia con anomalías estructurales del tracto urinario.

Entre los hombres sexualmente activos, la clamidia es el agente microbiano más común, seguido de N. gonorrhea, E. coli y virus. Con menor frecuencia están Ureaplasma, Mycobacterium y citomegalovirus, o criptococo en pacientes con infección por VIH. La epididimitis infecciosa en niños y adolescentes prepúberes que no son sexualmente activos puede ser causada por Mycoplasma pneumoniae, enterovirus o adenovirus. La infección bacteriana parece ser poco común en estos pacientes.

Presentación clínica

Los pacientes con epididimitis pueden presentar dolor de inicio agudo o subagudo y edema aislado del epidídimo. Puede haber antecedente de polaquiuria, disuria, secreción uretral y/o fiebre. A la exploración, el testículo afectado tiene una posición vertical normal; el escroto puede estar eritematoso y apergaminado (aunque este es un hallazgo poco común). El edema escrotal está presente en al menos el 50% de los casos.

A veces, el epidídimo se palpa como un nódulo inflamatorio, que de otra manera sería suave y doloroso. A diferencia de los pacientes con torsión testicular, los pacientes con epididimitis suelen tener un reflejo cremastérico normal (si lo tienen en condiciones normales). Además, experimentar alivio del dolor con la elevación del testículo (signo de Prehn); sin embargo, este no es un dato confiable para el diagnóstico de epididimitis.

Estudios que serán de utilidad

Ante la sospecha clínica de epididimitis, deberás indicar un examen general de orina y urocultivo. Está indicada la evaluación para el diagnóstico de infecciones de transmisión sexual en pacientes adolescentes que tienen hallazgos compatibles con epididimitis y factores de riesgo. Las opciones incluyen pruebas moleculares rápidas, pruebas de amplificación de ácidos nucleicos de la descarga uretral u orina, tinción de Gram de descargas uretrales (si está presente) y/o cultivo.

Los pacientes con epididimitis pueden tener leucocitosis y piuria; sin embargo, el análisis de orina puede ser normal. El urocultivo a menudo es negativo.

Diagnóstico de Epididimitis

El diagnóstico de epididimitis se puede hacer clínicamente como se describe anteriormente. Sin embargo, si el diagnóstico es incierto, la ecografía Doppler o la evaluación nuclear pueden ser útiles, revelando un aumento del flujo sanguíneo al epidídimo afectado. Se debe obtener un análisis de orina y urocultivo en todos los pacientes con epididimitis. Además, los Centros para el Control de Enfermedades (CDC) de los Estados Unidos recomiendan los siguientes estudios en pacientes con hallazgos compatibles de epididimitis de transmisión sexual:

• Gram y cultivo de exudados uretrales o muestra de hisopo intrauretral, o
• Pruebas de amplificación de ácido nucleico para N. gonorrea y C. trachomatis, y
• Urocultivo
• Pruebas de detección de sífilis y VIH

Tratamiento

El tratamiento varía según la gravedad del caso en el momento de la presentación y la etiología de base. El tratamiento para la epididimitis de transmisión sexual incluye antibióticos, analgésicos, soporte escrotal, elevación y reposo en cama en la fase aguda. Es igualmente importante asegurarse de que la pareja sexual reciba tratamiento si se sospecha una enfermedad de transmisión sexual como la etiología. El diagnóstico y el esquema de tratamiento deben volver a evaluarse si no hay mejoría después de tres días de tratamiento.

El esquema de tratamiento de primera línea recomendado por los CDC, cuando la causa más probable es la clamidia o la gonorrea, incluye ceftriaxona (250 mg. IM. en una dosis) más doxiciclina (100 mg. por vía oral dos veces al día durante siete días) o azitromicina (1 gr. por vía oral dosis única). Las quinolonas ya no se recomiendan para el tratamiento de la epididimitis si se sospecha de N. gonorrhoeae debido al aumento de la resistencia de N. gonorrhoeae a estos agentes.

Para la epididimitis aguda causada por organismos entéricos o con cultivo o prueba de amplificación de ácido nucleico negativos para gonococo, se puede usar ofloxacina (300 mg vía oral dos veces al día durante 10 días) o levofloxacina (500 mg vía oral una vez al día durante 10 días) en adolescentes.

Niños prepúberes

El tratamiento de la epididimitis en niños prepúberes depende de si tienen una infección del tracto urinario asociada. Aquellos que tienen piuria, urocultivo positivo o factores de riesgo subyacentes para infección del tracto urinario deben tratarse empíricamente con antibióticos que cubran los coliformes y alcancen niveles adecuados en los tejidos epididimales (por ejemplo, trimetoprim-sulfametoxazol, cefalexina). El tratamiento de la epididimitis no bacteriana es de soporte e incluye apoyo escrotal, reposo, AINEs y posiblemente antibióticos.

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