Asma y Crisis Asmática: Diagnóstico y Tratamiento.
El asma se caracteriza por la triada de inflamación de la vía aérea, hiperreactividad de la misma y obstrucción al flujo de aire. Además, es un padecimiento que puede iniciar a cualquier edad, por lo que debemos eliminar el falso paradigma de que debuta siempre a en los primeros años de vida. A continuación te ofrecemos una revisión para el diagnóstico y tratamiento del asma y la crisis asmática.
Es importante distinguir el asma extrínseco del intrínseco. El primero representa la mayoría de los casos. Los pacientes son atópicos, es decir, producen inmunoglobulinas E (IgE) en contra de antígenos medioambientales. Se puede asociar a eccema o fiebre del heno. Los pacientes con asma intrínseco inician generalmente a temprana edad. En el asma intrínseco no hay relación a atopia o agentes medioambientales.
Los agentes que pueden desencadenar sintomatología son el polen, los ácaros del polvo, el moho, cucarachas, gatos, perros, aire frío, infecciones virales, humo del tabaco, medicamentos (aspirina, β-bloqueadores) y el ejercicio.
Cuadro Clínico del Asma
Se caracteriza por síntomas intermitentes que incluyen disnea, sibilancias, sensación de “pecho apretado” y tos; cuya gravedad puede variar y no necesariamente estar presentes de manera simultánea. Por lo general ocurren 30 minutos posterior a la exposición a un agente desencadenante y son más graves durante la noche. Las sibilancias (durante la inspiración como espiración) son el signo más frecuente durante la exploración física.
Durante la Crisis Asmática
El paciente estará taquipneico, diaforético, con sibilancias y hablando en frases incompletas. Habrá uso de los músculos accesorios de la respiración y podrás, en casos graves, observar un movimiento paradójico del abdomen y el diafragma o disociación tóraco-abdominal, signo de falla respiratoria inminente.
Diagnóstico Diferencial en el Asma
La causa más común de sibilancias es el asma. Sin embargo, cualquier otro padecimiento que curse con broncoespasmo importante puede generar este hallazgo:
- La insuficiencia cardíaca: el edema de la vía respiratoria y la congestión de la mucosa bronquial.
- La EPOC: la inflamación puede estrechar la vía respiratoria o generar broncoespasmo.
- Las cardiomiopatías: la afectación del pericardio puede ocasionar edema peribronquial.
- En el cáncer de pulmón puede haber obstrucción de la vía aérea por invasión mediastinal o tumor central.
Estudios que serán de utilidad
Vas a requerir de pruebas pulmonares funcionales para el diagnóstico. Lo que esperas encontrar es un patrón obstructivo con disminución en la tasa de flujo espiratorio máximo, disminución del volumen espirado en el primer segundo (FEV1), así como relación FEV1/FVC (FVC: capacidad vital forzada) menor a 0.70. La espirometría antes y después del uso de broncodilatadores puede confirmar el diagnóstico al corroborar obstrucción reversible de la vía aérea. Si la inhalación de un agonista β2 causa un aumento del FEV1 o la FVC de al menos 12%, se considera que la obstrucción al flujo de aire es reversible.
La medición del flujo espiratorio máximo (Peak-flow) es útil para medir la obstrucción al flujo. Los pacientes pueden, mediante un medidor de Peak-flow, monitorear su padecimiento de manera ambulatoria y actuar en caso de ser necesario. Cabe mencionar que la hiperreactividad está definida como una disminución del FEV1 de, al menos, un 20% sobre su valor basal tras la realización de una prueba de broncoprovocación inespecífica (histamina, metacolina, ejercicio físico). La determinación de la fracción de óxido nitroso NO está recomendada.
Prueba de Broncoprovocación con Metacolina
La prueba de broncoprovocación con metacolina, un agonista muscarínico, puede ser útil cuando las pruebas funcionales pulmonares no son diagnósticas. Lo que se va a medir es el estrechamiento de la vía respiratoria en respuesta a un estímulo. Se analiza la función pulmonar antes y después de inhalar dosis progresivamente más altas de metacolina. En caso de haber hiperreactividad se genera obstrucción a dosis bajas.
Niños menores de 5 años
En bebés y niños menores de cinco años, los pasos para el diagnóstico siguen siendo los mismos que se describieron anteriormente, excepto que la espirometría es difícil de realizar en este grupo de edad. Una prueba con medicamentos para el asma puede ayudar a establecer el diagnóstico en estos niños. La reversión de los síntomas y signos en el tiempo esperado para el salbutamol sugiere el diagnóstico de asma.
Se está debatiendo sobre la mejor manera de clasificar a los bebés y niños pequeños con sibilancias recurrentes. Se han empleado los términos asma, enfermedad reactiva de las vías respiratorias, sibilancias, bronquitis, bronquitis asmática, sibilancias asociadas a enfermedades respiratorias e hiperreactividad bronquial postinfecciosa. Esta jerga refleja un intento de describir y definir un subgrupo de niños con sibilancias con un pronóstico más benigno del que implica el “asma”, que es, por definición, crónico. La “bronquitis sibilante” generalmente define bebés no atópicos o niños pequeños con sibilancias recurrentes inducidas por virus que tienden a desaparecer a los cinco años de edad.
Por otra parte, se ha considerado que el asma significa una afección crónica, frecuentemente asociada con la atopia, provocada por una serie de factores desencadenantes además de los virus, y que conlleva un peor pronóstico con respecto a una resolución espontánea.
Durante la Crisis Asmática
Solicita una radiografía de tórax buscando datos de hiperinsuflación y para descartar neumonía, neumotórax, neumomediastino o cuerpo extraño. Indica además una gasometría arterial esperando encontrar hipocapnia (inicialmente) e hipoxemia. La hipocapnia se debe a que el paciente se encuentra taquipneico. Si la PaCO2 se encuentra normal o disminuida, es signo de alarma ya que el paciente puede caer en falla respiratoria en cualquier momento. Esto último debido a fatiga de los músculos de la respiración y/o obstrucción grave de la vía aérea.
Clasificación del Asma
| Clasificación | Características |
|---|---|
| Asma Intermitente | Crisis de disnea breves, menos de una vez a la semana. Menos de dos crisis nocturnas al mes. Periodo intercrítico asintomático y con función normal (FEM o FEV1 > 80% del teórico). Variabilidad < 20%. Incluye el asma por ejercicio. |
| Asma Persistente Leve | Más de una crisis semanal, pero menos de una diaria. Más de dos crisis nocturnas al mes. A veces hay limitación de la actividad y del sueño. Situación basal: FEM o FEV1 > 80% del teórico. Variabilidad > 30%. |
| Asma Persistente Moderada | Síntomas continuos. Más de una crisis nocturna a la semana. Limitación de la actividad y del sueño. Situación basal: FEM o VEMS 60-80% del teórico. Variabilidad > 30%. |
| Asma Persistente Grave | Síntomas continuos. Exacerbaciones y crisis nocturnas frecuentes y graves. Ingresos hospitalarios frecuentes. Limitación de la actividad y del sueño. Situación basal: FEM o FEV1 < 60% del teórico. Variabilidad > 30%. |
Tratamiento del Asma
Tu arsenal consta de agonistas β2 inhalados. Los de acción corta como el salbutamol son usados para las exacerbaciones, siendo su inicio de acción a los 2-5 minutos y duración del efecto hasta por 4-6 hrs. Los de acción prolongada, como el salmeterol, son especialmente útiles durante la noche y en el asma inducido por ejercicio.
Además, los corticoides inhalados se podrán usar en el asma moderado a grave y son preferibles a los administrados por vía oral; ello debido a menor cantidad de efectos sistémicos. Los corticoides orales están reservados para el asma grave persistente. El uso regular de corticoides se asocia a una menor tasa de hiperreactividad de la vía aérea y número de exacerbaciones.
El modificador de los leucotrienos montelukast es menos eficaz que los corticoides inhalados; sin embargo, es útil para uso profiláctico en el asma leve inducido por ejercicio y para el control del asma persistente leve a moderado. Este último fármaco puede ayudar a reducir las dosis requeridas de esteroides y broncodilatadores.
Escalones-de-Tratamiento-AsmaDurante la Crisis Asmática
El tratamiento de primera elección es un agonista β2 mediante nebulización (salbutamol 0.5 ml/2.5 mg. en 3 CC de solución salina al 0.9%) o inhalador de dosis medida (MDI). Debes realizar una evaluación constante de la respuesta al broncodilatador de manera clínica y de ser posible mediante un medidor de Peak-flow. Si no existe respuesta al tratamiento inicial, inicia un corticosteroide IV. y sustituye por inhalado solo en caso de mejoría clínica.
El agente de tercera línea es el magnesio IV. que, aunque no es tan efectivo como un agonista β2, ayuda a “romper el broncoespasmo” en casos de exacerbación grave sin respuesta a tratamiento inicial. Provee al paciente de oxígeno suplementario buscando mantener la SaO2 por arriba del 90%. Indica antibiótico en la exacerbación grave o si existe sospecha de infección (neumonía). Ten en todo momento el carrito rojo y el material para intubación a la mano. La primera causa de paro cardiorrespiratorio en niños es la falla respiratoria.
En niños, se emplea el Pulmonary score, que permite valorar la gravedad según la sintomatología y algunas constantes. A mayor puntaje, mayor la gravedad de la crisis asmática.
| Puntaje | FR <6 años de edad | FR >6 años de edad | Sibilancias | Uso de músculos accesorios: Esternocleidomastoideos. |
|---|---|---|---|---|
| 0 | <30 | <20 | NO | NO |
| 1 | 31-45 | 21-35 | Al final de la espiración | Escasa |
| 2 | 46-60 | 36-50 | Toda la espiración | Si |
| 3 | >60 | >50 | Audibles sin Estetoscopio | Máxima |
Referencias Bibliográficas
Mccracken JL, Veeranki SP, Ameredes BT, Calhoun WJ. Diagnosis and Management of Asthma in Adults: A Review. JAMA. 2017;318(3):279-290.
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M Diane Lougheed MD., Catherine Lemiere MD., Francine M Ducharme MD., Chris Licskai MD., Sharon D Dell MD., Brian H Rowe MD., Mark FitzGerald MD., Richard Leigh MD., Wade Watson MD, Louis-Philippe Boulet MD. Canadian Thoracic Society 2012 guideline update: Diagnosis and management of asthma in preschoolers, children and adults.
Smith, S. R., Baty, J. D., & Hodge, D. (2002). Validation of the Pulmonary Score: An Asthma Severity Score for Children. Academic Emergency Medicine, 9(2), 99–104.
