Atención Prenatal: Claves para el Control y Seguimiento del Embarazo.
El embarazo cursa con múltiples cambios fisiológicos en la madre. Se requiere del control y seguimiento de manera periódica para la prevención, detección y tratamiento de las patologías asociadas. A continuación revisamos las claves para el control y seguimiento del embarazo.
Diagnóstico de Embarazo
El diagnóstico de embarazo se establece mediante la detección de hCG. La determinación en orina es posible a partir de la 4 a 5 semana de amenorrea y en sangre a partir de la implantación del blastocisto, aproximadamente a la 3 semana de amenorrea. El embarazo se confirma mediante la ecografía transvaginal y detección de latido cardíaco fetal.
Consulta prenatal
La OMS recomienda al menos 5 consultas prenatales durante todo el embarazo. Durante la primera consulta de la atención prenatal, además de realizar una historia clínica detallada, durante la exploración física de la embarazada se debe medir la talla, el peso y calcular el índice de masa corporal. Lo ideal es un aumento de peso de máximo 1 kg. por mes. Realiza la toma de presión arterial en cada ocasión, determinando los factores de riesgo para el desarrollo de preeclampsia. A partir de la semana 24 se debe medir el fondo uterino y auscultar el latido cardíaco fetal. Durante el tercer trimestre se realizan las maniobras de Leopold para determinar la estática fetal.
Hay que descartar anemia en la primera consulta prenatal y a la semana 28 de gestación. Se debe solicitar determinación de grupo sanguíneo, Rh, Coombs, VDRL, prueba rápida de VIH y, si hay factores de riesgo, VHC. Se solicita además urocultivo y se determina la glucemia basal del primer trimestre, así como test de O’Sullivan en la semana 24. El primer ultrasonido se realiza entre la semana 11 y 13, con medición de la longitud cráneo-caudal para estimar la edad gestacional.
A la semana 20 se evalúa en busca de malformaciones fetales, mientras que durante el ultrasonido del tercer trimestre la intención es detectar problemas del crecimiento (ver ecografía obstétrica). Se debe suplementar hasta la semana 12 con ácido fólico a dosis de 400 mcg. c. 24 hrs. El hierro y la vitamina D no se indican de manera rutinaria, mientras que el toxoide tetánico se puede aplicar de forma segura durante el embarazo. La vitamina A en dosis por arriba de 700 mcg. es teratogénica y no está indicada durante la gestación.
Vacunación en el Embarazo
El objetivo de la vacunación en el embarazo es proteger a la madre y al bebé contra infecciones prevenibles. A continuación se muestra una tabla con las diversas vacunas e indicaciones. En el caso particular de la vacuna contra la hepatitis A, se debe valorar el riesgo/beneficio. La triple viral no está recomendada en embarazadas, así como recomendar a mujeres en edad fértil evitar un embarazo en los 28 días siguientes a la aplicación de dicha vacuna.
| Vacuna | Indicaciones y Características |
|---|---|
| Difteria, tos ferina y tétanos | Vacunación en el segundo y tercer trimestre del embarazo. Se aplican 2 dosis, con un intervalo de 4 semanas y una tercera dosis entre 6 y 12 meses después; una cuarta dosis al año de la tercera y una quinta dosis al año de la cuarta. La dosis es de 0.5 ml IM en región deltoidea. La vacuna recomendada es la Tdpa en formulación para adultos. Si existe antecedente de vacunación con toxoide tetánico puede recibir vacuna Tdpa. |
| Influenza | La vacuna recomendada es la trivalente inactivada (TIV) intradérmica en región deltoidea solo para mayores de 18 años. Son seguras en cualquier etapa del embarazo. Son seguras en la lactancia. No aplicar si la paciente presentó Influenza H1N1. |
| Hepatitis B | Se aplica la vacuna ante la presencia de factores de riesgo para la infección por el VHB: - Más de una pareja sexual en los últimos 6 meses. - Evaluada o en tratamiento por una ETS. - Usuaria de drogas IV. - Pareja sexual HBsAg positiva. Para prevención de infección perinatal por el VHB se recomienda la determinación de HBsAg. Así como inmunoprofilaxis en recién nacidos de mujeres HBsAg positivas o en quienes se desconoce el diagnóstico. |
Ecografía Obstétrica
La ecografía es el estudio de elección para la evaluación y seguimiento durante el embarazo. Se recomienda el primero entre las 8 y 12 semanas, el segundo entre las 18 y 20 y el tercero entre la 34 y la 36.
Primer Trimestre (8-12 Semanas)
Durante este primer estudio se confirma el embarazo al ubicar el latido cardíaco a partir de la séptima semana, así como la correcta implantación del blastocisto en el útero descartando un embarazo ectópico. Se determina la edad gestacional acorde a la medición cráneo-caudal, siendo este último el parámetro más confiable de todos. Durante la ecografía del primer trimestre se descartan gestaciones múltiples y molares. Se evalúa la morfología del útero y los anejos. Por último, se realiza la detección temprana de una probable cromosomopatía al observar:
- Translucencia nucal mayor a 3 mm.
- Higroma quístico, característico del síndrome de Turner.
- Alteraciones del flujo sanguíneo en el ductus venoso de Arancio.
- Valoración de la presencia de hueso nasal.
- Presencia de insuficiencia tricuspídea.
- Alteración de la morfología de la vesícula vitelina.
Longitud Cráneo Caudal 
Translucencia Nucal
Segundo Trimestre (18 a 20 Semanas)
En esta etapa del embarazo el tamaño fetal y la abundancia de líquido amniótico son ideales para identificar anomalías estructurales. Durante el estudio se confirma la vitalidad fetal, se mide el diámetro biparietal, la longitud femoral y los diámetros abdominales: transverso, longitudinal y circunferencia abdominal. El parámetro de mayor confianza para la estimación de la edad gestacional es el diámetro biparietal.
Las anomalías estructurales que se detectan con mayor frecuencia en este segundo ultrasonido son las del SNC, las renales, respiratorias y digestivas. Las de más fácil diagnóstico son las cardíacas y las faciales. Se evalúa el cordón, la placenta y se determina el volumen del líquido amniótico.
Diámetro Biparietal 
Circunferencia Abdominal 
Longitud Femoral
Tercer Trimestre (32 a 36 Semanas)
Se evalúa principalmente alteraciones del crecimiento, siendo el parámetro de mayor utilidad para la edad gestacional la longitud femoral. Durante esta tercera evaluación es posible identificar fetos que son pequeños para la edad gestacional, al determinar un peso fetal menor al percentil 10. No todos los fetos con peso bajo presentan una restricción patológica del crecimiento. En algunos casos ello es secundario a factores étnicos, de paridad, peso y/o talla de la madre.
Evaluaciones ecográficas especiales
Dentro de las evaluaciones ecográficas especiales está la flujometría Doppler, la cual está indicada ante la sospecha de compromiso vascular fetal. Este estudio permite observar la vasodilatación del feto y por ende el grado de bienestar. Los índices de mayor uso son:
- Índice sístole/diástole
- Índice de resistencia o de Pourcelot
- Índice de pulsatilidad
La ecografía tridimensional o la 4D aumenta únicamente la calidad de imagen con respecto a la bidimensional. Está indicada como complemento durante la evaluación de determinadas patologías.
Diagnóstico Prenatal de Cromosomopatías
El cribado se realiza en todas las embarazadas con el fin de detectar a aquellas con alteraciones cromosómicas. Las técnicas de diagnóstico invasivo se indican ante la presencia de antecedentes familiares o personales de alteraciones genéticas, así como pruebas de cribado bioquímico y/o ecográfico positivas.
El método vigente se realiza mediante la determinación de β-hCG y Paap-A, junto con translucencia nucal, con una sensibilidad por arriba del 90%. La determinación de β-hCG más Paap-A únicamente tiene una sensibilidad del 65%, mientras que la de la translucencia nucal es de 73%.
Marcadores Bioquímicos
Los marcadores bioquímicos son el método de cribado de elección durante el primer trimestre. Los más utilizados son la fracción libre de la hCG y la proteína plasmática A asociada a la placenta (Papp-A). La hCG se eleva ante la presencia de cromosomopatías, en particular al síndrome de Down, mientras que la Papp-A se encuentra disminuida en dicho síndrome.
Durante el segundo trimestre se puede realizar la determinación de α-fetoproteína (AFP) en suero materno. Este marcador es producido por el feto, alcanzando su nivel máximo en líquido amniótico a las 14 semanas y posteriormente en plasma materno a las 32 semanas. Los niveles disminuidos de AFP son sugerentes de síndrome de Down. Por el contrario, niveles por arriba de la normalidad son indicativos de lesión tisular fetal.
Ello se asocia a defectos del tubo neural, atresia duodenal, onfalocele, riñón poliquístico y síndrome de Turner con higroma quístico. Cabe mencionar que ciertas maniobras invasivas o patologías maternas pueden causar una elevación de la AFP. La glicoproteína b1 específica de la gestación (SP1) se eleva en suero materno en los casos de síndrome de Down, mientras que el estriol conjugado disminuye.
Marcadores Ecográficos
Durante el primer trimestre, la translucencia nucal se considera el marcador ecográfico de mayor utilidad para la detección temprana de aneuploidía. Un grosor > 3 mm. medido entre las semanas 11 y 14 se asocia a cromosomopatías, en particular con el síndrome de Down. Este marcador también es de utilidad ante la presencia de cardiopatías congénitas. El higroma quístico se observa en asociación al síndrome de Turner.
Por otro lado, la alteración en la morfología de la onda en la flujometría Doppler del conducto de Arancio se asocia de igual manera a cromosomopatías. Otro dato sugerente de síndrome de Down es la ausencia de hueso nasal en la ecografía, secundario a un retraso en la osificación de este hueso en estos casos. Por último, la presencia de insuficiencia tricuspídea se relaciona de igual manera a trastornos cromosómicos.
Segundo Trimestre
Durante el segundo trimestre se evalúa la biometría fetal, es decir, se puede detectar un fémur corto con aumento del cociente del diámetro biparietal/longitud femoral, longitud femoral/longitud del pie, braquicefalia y disminución de la longitud humeral. Otros signos de malformación en este segundo ecosonograma son alteraciones del SNC, como quistes de los plexos coroideos, cráneo en forma de fresa, cisterna magna agrandada, ventriculomegalia y ausencia de cuerpo calloso.
En cara puede observarse hendidura palatina o macroglosia, en tórax hernia diafragmática o cardiopatía congénita; en abdomen atresia duodenal o esofágica, ascitis o quistes abdominales; nefrourológicas como una dilatación pielocalicial bilateral, riñón poliquístico e hidronefrosis; en pared abdominal onfalocele. De igual manera se evalúan los anejos ovulares, siendo posible la identificación de quistes en placenta o una placenta hidrópica, así como arteria umbilical única y alteraciones del volumen de líquido amniótico.
Métodos Diagnósticos Invasivos
| Criterio | Biopsia Corial | Amniocentesis | Cordocentesis |
|---|---|---|---|
| Viable a partir de | 8 semanas de gestación (SDG) | 12 SDG | 18 SDG |
| Riesgo de aborto | Mayor % de abortos | Menor % de abortos | Riesgo intermedio |
| Características | Método de elección antes de las 12 semanas de gestación. Técnica rápida. | Método más usado. Técnica lenta. Indicado ante cribado de primer trimestre positivo o cromosomopatía en gestación anterior. | Método de elección en embarazos avanzados. Técnica rápida. |
| Objetivo | Obtención de vellosidades coriónicas. | Obtención de líquido amniótico y estudio de los fibroblastos. | Obtención de sangre y células fetales. Infusión de fármacos. |
Evaluación del Bienestar Fetal en el 3 Trimestre
Previo al parto se puede evaluar el bienestar fetal mediante amnioscopia, registro cardiotocográfico, cardiotocográfico estresante estimulación vibroacústica fetal y perfil biofísico. En el intraparto se realiza registro cardiotocográfico, microtoma de sangre fetal o pulsioximetría.
| Parámetro | Buen pronóstico | Pronóstico Intermedio | Mal Pronóstico |
|---|---|---|---|
| Frecuencia cardíaca fetal | 120 a 160 lpm | >160 lpm | <120 lpm. |
| Variabilidad | 10 a 25 | 5 a 10 | <5 o sinusoidal |
| Ascensos | Presentes | Ausentes | Ausentes |
| Deceleraciones | DIP I | DIP Umbilicales | DIP II |
| Prueba de Pose | <20% DIP II en 10 contracciones | 20 a 30% DIP II en 10 contracciones | > 30% DIP II en 10 contracciones |
| pH de sangre fetal | pH 7.25 a 7.45 | pH de 7.20 a 7.25 | <7.20 |
| Saturación de O2 por pulsioximetría | >30% | 10 a 30% | <10% |
Anteparto
Se utiliza la amnioscopia con el objetivo de observar el color y la cantidad del líquido amniótico a través de las membranas ovulares. Se realiza mediante la introducción de un amnioscopio a través del cérvix, pudiéndose realizar a partir de las 37 semanas. Este estudio está contraindicado si la paciente presenta una infección vulvovaginal, placenta previa y polihidramnios. Se considera positiva ante la presencia de poco líquido (oligohidramnios) o el color es meconial, sanguinolento o amarillento (por bilirrubina) y es indicativo de sufrimiento fetal.
Registro Cardiotocográfico
Este estudio se realiza a partir de las 28 semanas de gestación. Valora cuatro parámetros de la actividad cardíaca fetal: la frecuencia cardíaca, la variabilidad, aceleraciones y desaceleraciones. El registro cardiotocográfico también informa sobre la presencia y características de las contracciones uterinas. Se considera reactividad fetal normal (RAF) ante frecuencia cardiaca y variabilidad normales con presencia de ascensos. La RAF es negativa ante variabilidad ondulatoria baja o sin ascensos.
El rango fisiológico de la frecuencia cardíaca fetal es de 120 a 160 lpm., definiéndose como taquicardia >160 y bradicardia <120 lpm. La causa más frecuente de taquicardia fetal es la fiebre materna y de bradicardia la hipoglucemia y el sueño fetales. La variabilidad se refiere al cambio de latido a latido de la frecuencia cardíaca fetal:
- Normal: 10-25.
- Baja: 5-10. Puede deberse a sueño fetal, hipoglucemia fetal o depresores del SNC.
- Saltatoria: > 25. Es de pronóstico intermedio.
- Silente: variabilidad < 5. De mal pronóstico ya que su persistencia indica hipoxia fetal.
- Sinusoidal: 2-5 ondulaciones por minuto con pérdida de micro fluctuación. Es el hallazgo de peor pronóstico, aparece premortem; suele indicar anemia fetal grave.
Se observan aceleraciones transitorias de la frecuencia cardíaca fetal por arriba de 15 a 20 lpm. Es un dato de buen pronóstico, mientras que su ausencia es indicativa de desconexión del feto con su entorno. Las deceleraciones son descensos de la línea basal por más de 15 lpm durante más de 15 a 20 segundos y se consideran patológicas.
- Deceleraciones precoces o DIP tipo I: sincrónicas con la contracción. Son las más frecuentes y habitualmente se deben a estimulación vagal secundaria a la compresión de la cabeza fetal.
- Deceleraciones tardías o DIP tipo II: existe un desfase de más de 20 segundos con respecto a la contracción. Indican acidosis fetal y peor pronóstico.
- Deceleraciones variables o DIP tipo umbilical: inconstantes en sincronía y morfología, suelen sugerir patología de cordón y tienen un pronóstico intermedio.
Registro Cardiotocográfico Estresante
Ante reactividad fetal negativa está indicado el registro cardiotocográfico estresante, también llamada prueba de Pose o tolerancia a las contracciones. Consiste en la provocación de dinámica uterina mediante oxitocina IV. o estimulación del pezón. Se mide la capacidad de intercambio uteroplacentario ante el estrés de la contracción. Es valorable con un mínimo de tres contracciones en 10 minutos.
El estudio es negativo ante una frecuencia cardíaca fetal normal, buena variabilidad y <20% de DIP II en 10 contracciones. Por el contrario, es positivo ante >30% de DIP II en 10 contracciones y no concluyente ante DIP II entre 20 y 30%.
Estimulación Vibroacústica Fetal y Perfil Biofísico
La estimulación vibroacústica fetal se realiza mediante la colocación de un laringófono sobre el abdomen materno y produciendo vibración y sonido. La evaluación de la respuesta es mediante registro cardiotocográfico, efecto Doppler y ecografía en tiempo real. La respuesta normal es un aumento de la actividad fetal y la presencia de aceleraciones transitorias.
El perfil biofísico evalúa ampliamente el bienestar fetal. Se realiza mediante un registro cardiotocográfico y ecografía, evaluando los movimientos fetales, los respiratorios, tono muscular fetal y volumen de líquido amniótico. El perfil biofísico simplificado utiliza únicamente el registro cardiotocográfico y el volumen de líquido amniótico.
Intraparto
Durante el parto se puede realizar el registro cardiotocográfico mediante un monitor externo o interno. La microtoma de sangre fetal determina el pH de la sangre fetal, valorando el equilibrio ácido-base. Este estudio está indicado ante probable acidosis en el feto con base en p.e. un registro patológico, líquido amniótico meconial u oligoamnios. Para realizar la microtoma de sangre fetal se requiere de dilatación cervical y ruptura de membranas y está contraindicada ante probable coagulopatía fetal o madre seropositiva para infecciones de transmisión vertical.
El rango normal del pH es de 7.25 a 7.45, es limítrofe de 7.2 a 7.25 en cuyo caso es necesario repetirlo a los 15 a 30 min. Durante este tiempo se buscar aumentar el flujo útero-placentario y así aumentar la oxigenación fetal. Para ello se coloca a la madre en decúbito lateral, se administra oxígeno y se realiza seguimiento estrecho de la dinámica uterina. El pH patológico es <7.2 y es indicativo de extracción fetal inmediata.
La pulsioximetría fetal mide la saturación de O2 mediante la absorción de un haz de luz en los tejidos. Para ello es necesario que el sensor esté en contacto con la piel del bebé, siendo necesaria la dilatación cervical de 2 a 3 cm. Los valores normales varían entre 30 a 60% y valores de 10 a 30% se asocian a acidosis fetal, indicando la microtoma de sangre fetal para su confirmación. Por abajo del 10% es indicativo de terminación inmediata del embarazo.
Referencias Bibliográficas
Moller AB, Petzold M, Chou D, Say L. Early antenatal care visit: a systematic analysis of regional and global levels and trends of coverage from 1990 to 2013. Lancet Glob Health 2017; 5:e977.
Workowski KA, Bolan GA, Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2015. MMWR Recomm Rep 2015; 64:1.
SOGC clinical practice guideline. HIV screening in pregnancy.
Bello NA, Woolley JJ, Cleary KL, et al. Accuracy of Blood Pressure Measurement Devices in Pregnancy: A Systematic Review of Validation Studies. Hypertension 2018; 71:326.
Karim JN, Roberts NW, Salomon LJ, Papageorghiou AT. Systematic review of first-trimester ultrasound screening for detection of fetal structural anomalies and factors that affect screening performance. Ultrasound Obstet Gynecol 2017; 50:429.
Whitworth M, Bricker L, Mullan C. Ultrasound for fetal assessment in early pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2015; :CD007058.
American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Practice Bulletin No. 88, December 2007. Invasive prenatal testing for aneuploidy. Obstet Gynecol 2007; 110:1459.
ACOG Committee on Practice Bulletins. ACOG Practice Bulletin No. 77: screening for fetal chromosomal abnormalities. Obstet Gynecol 2007; 109:217.
Committee on Genetics. Committee Opinion No. 690: Carrier Screening in the Age of Genomic Medicine. Obstet Gynecol 2017; 129:e35.
McClatchey T, Lay E, Strassberg M, Van den Veyver IB. Missed opportunities: unidentified genetic risk factors in prenatal care. Prenat Diagn 2018; 38:75.
Ross LF. A re-examination of the use of ethnicity in prenatal carrier testing. Am J Med Genet A 2012; 158A:19.
Ryan K, Bain BJ, Worthington D, et al. Significant haemoglobinopathies: guidelines for screening and diagnosis. Br J Haematol 2010; 149:35.
American Academy of Pediatrics Committee on Fetus and Newborn and Amercian College of Obstetricians and Gynecologists Committee on Obstetric Practice. Guidelines for Perinatal Care, 8th, Kilpatrick SJ, Papile L (Eds), 2017.
Benacerraf BR, Shipp TD, Bromley B. Is a full bladder still necessary for pelvic sonography? J Ultrasound Med 2000; 19:237.
Reddy UM, Abuhamad AZ, Levine D, et al. Fetal imaging: executive summary of a joint Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development, Society for Maternal-Fetal Medicine, American Institute of Ultrasound in Medicine, American College of Obstetricians and Gynecologists, American College of Radiology, Society for Pediatric Radiology, and Society of Radiologists in Ultrasound Fetal Imaging workshop. Obstet Gynecol 2014; 123:1070.
Brant WE. Ultrasound basics: Getting started. In: Ultrasound: The Core Curriculum, Lippincott Williams & Wilkins, New York 2001.
Tempkin BB. Ultrasound Scanning: Principles and Protocols, 2nd ed, WB Saunders Co, Philadelphia 1999.
American Institute of Ultrasound in Medicine website. Official Statements, Cleaning and Preparing Endocavity Ultrasound Transducers Between Patients. Approved June 4, 2003.
Brant WE. Ultrasound: The core curriculum, Lippencott, Williams & Wilkins, New York 2001.
American Institute of Ultrasound in Medicine, Standards AIUM Practice Guideline for the performance of the antepartum obstetrical ultrasound examinations. American Institute of Ultrasound in Medicine, Laurel, MD 2007.
American Institute of Ultrasound in Medicine, Guidelines for performance of the ultrasound examination of the female pelvis. American Institute of Ultrasound in Medicine, Laurel, MD 2004.
Vintzileos AM, Nochimson DJ, Guzman ER, et al. Intrapartum electronic fetal heart rate monitoring versus intermittent auscultation: a meta-analysis. Obstet Gynecol 1995; 85:149.
Nelson KB, Dambrosia JM, Ting TY, Grether JK. Uncertain value of electronic fetal monitoring in predicting cerebral palsy. N Engl J Med 1996; 334:613.
Grimes DA, Peipert JF. Electronic fetal monitoring as a public health screening program: the arithmetic of failure. Obstet Gynecol 2010; 116:1397.
Alfirevic Z, Devane D, Gyte GM, Cuthbert A. Continuous cardiotocography (CTG) as a form of electronic fetal monitoring (EFM) for fetal assessment during labour. Cochrane Database Syst Rev 2017; 2:CD006066.
