Borreliosis de Lyme: Revisión del Diagnóstico y Tratamiento.

La borreliosis de Lyme es ocasionada por Borrelia burgdorferi, una espiroqueta gramnegativa anaerobia y transmitida por la garrapata del género Ixodes. No se transmite de persona a persona. La mayoría de los casos se presentan al inicio del verano en personas que realizan campismo o excursiones campestres.

De igual forma, los guardabosques o cualquier otra persona que labore en bosques o campo está en riesgo de contraer la infección mediante la picadura de la garrapata.

Infección Localizada Temprana

Comienza 7 a 14 días posterior a la picadura de la garrapata. Cursa con el clásico eritema migrans o migratorio, el cual es patognomónico de la infección, y aparece un par de días después en el sitio de la picadura. Es importante diferenciar el eritema por la mordedura de la garrapata, secundaria a una reacción a antígenos en la saliva del insecto, del eritema migrans, el cual requiere de varios días para establecerse.

El eritema migrans ocurre en aproximadamente el 80% de los casos. Aproximadamente el 25% de los pacientes con enfermedad de Lyme localizada temprana recuerdan una picadura de garrapata. Las lesiones del eritema migrans generalmente tienen las siguientes características:

• A menudo se localiza dentro o cerca de la axila, región inguinal, fosa poplítea o en la línea del cinturón.
• Es indoloro, aunque ocasionalmente puede arder o picar y es caliente al tacto.
• Se extiende lentamente en el transcurso de días o semanas, a menudo con un área hipocrómica central dándole apariencia de “diana”, y puede alcanzar un diámetro de más de 20 cm.
• La lesione rara vez tiene centros necróticos o vesiculares.
• El examen histológico reporta lesión de células endoteliales vasculares.

Aunque el aclaramiento central se considera clásico, a menudo requiere de la extensión considerable de la lesión para ser visible y, generalmente, no está presente en los primeros días de la enfermedad. Las lesiones múltiples del eritema migrans son un signo de espiroquetemia, no múltiples picaduras de garrapatas.

Otras Manifestaciones

Durante los primeros días o semanas de la infección, los pacientes con enfermedad de Lyme temprana, localizada o diseminada, a menudo presentan signos y síntomas inespecíficos que se asemejan a un síndrome viral. En un estudio prospectivo de 79 pacientes con eritema migrans confirmado por cultivo, las manifestaciones clínicas comunes incluyeron lo siguiente:

• Fatiga: 54%
• Anorexia: 26%
• Cefalea: 42%
• Rigidez de nuca: 35%
• Mialgias: 44%
• Artralgias: 44%
• Linfadenopatía regional: 23%
• Fiebre: 16%

Los signos y síntomas respiratorios superiores y gastrointestinales son poco comunes en la enfermedad de Lyme. Su presencia debe sugerir un diagnóstico alternativo, como una infección viral. 

Infección Diseminada Temprana

La enfermedad de Lyme diseminada temprana cursa con afectación neurológica y/o cardíaca aguda, generalmente semanas o varios meses después de la picadura de la garrapata, y puede ser la primera manifestación de la enfermedad de Lyme.

Manifestaciones Neurológicas

Las características neurológicas de la enfermedad de Lyme diseminada temprana pueden incluir:

• Meningitis linfocítica
• Parálisis de pares craneales unilateral o bilateral (especialmente del nervio facial)
• Radiculopatía (síndrome de Bannwarth)
• Neuropatía periférica
• Mononeuritis múltiple
• Ataxia cerebelosa (rara)
• Encefalomielitis (rara)

La tríada clásica de las anomalías neurológicas agudas de la borreliosis de Lyme diseminada temprana consta de meningitis, parálisis bilateral del facial y radiculopatía motora o sensorial, aunque cada uno de estos hallazgos puede ocurrir por separado. Aunque el nervio facial es el más comúnmente afectado, otros nervios como el abducens pueden estar igualmente afectados. La enfermedad de Lyme es una de las pocas causas de parálisis bilateral de pares craneales. Otras causas incluyen tuberculosis, sarcoidosis o trauma.

Carditis

Las manifestaciones cardíacas de la enfermedad de Lyme incluyen grados fluctuantes de bloqueo cardíaco auriculoventricular, a veces con miopericarditis, que generalmente es leve. En raras ocasiones, se ha reportado muerte súbita cardíaca atribuible a la enfermedad de Lyme. La miocardiopatía crónica con insuficiencia cardíaca se ha relacionado con la enfermedad de Lyme en Europa.

Manifestaciones Oculares

Una variedad de manifestaciones oculares se han relacionado con la enfermedad de Lyme, esto incluye conjuntivitis, queratitis, iridociclitis, vasculitis retiniana, coroiditis, neuropatía óptica y uveítis. Con excepción de la conjuntivitis, que ocurre en aproximadamente el 10% de los casos al inicio de la infección, todas las otras manifestaciones son raras y se describen sólo en reportes de casos en los que la confirmación de la infección por B. burgdorferi fue limitada.

Hallazgos Cutáneos

En Europa, el linfocitoma borrelial es una rara manifestación cutánea de la enfermedad de Lyme que generalmente ocurre durante la fase temprana de la infección. Se presenta como edema rojo azulado con un diámetro de hasta varios centímetros, que generalmente dura más que el eritema migratorio y remite de manera espontánea. Se localiza con mayor frecuencia en el lóbulo de la oreja en niños y cerca del pezón en los adultos, y a menudo ocurre cerca de una lesión de eritema migratorio previa o concurrente. La anatomía patológica revela una infiltración linfocítica densa de cutis y subcutis.

Enfermedad de Lyme Tardía

Ocurre de meses a algunos años después del inicio de la infección y puede no estar precedida por el antecedente de enfermedad de Lyme localizada o diseminada temprana. La artritis oligoarticular es la característica más común de los pacientes con enfermedad de Lyme tardía, pero pueden también aparecer manifestaciones neurológicas, como una encefalopatía sutil o polineuropatía. En Europa, los pacientes pueden desarrollar una condición crónica de la piel llamada acrodermatitis crónica atrófica. Estas características clínicas son raras hoy en día ya que la mayoría de los pacientes son diagnosticados y tratados durante la fase temprana de la enfermedad de Lyme.

Artritis

La artritis de Lyme se caracteriza por artritis intermitente o persistente en algunas articulaciones grandes, especialmente en las rodillas. A finales de la década de 1970, antes de conocer la causa de la enfermedad de Lyme y el papel de los antibióticos en su tratamiento, se describió la historia natural de las manifestaciones articulares de la enfermedad de Lyme, en una cohorte de 55 pacientes seguidos prospectivamente desde el inicio de la enfermedad con eritema migrans y a través de manifestaciones posteriores de la enfermedad. Meses después del inicio de la infección alrededor del 60% de los pacientes desarrollaron edema y dolor en las articulaciones.

Algunas articulaciones pequeñas o sitios periarticulares (tendones o bursas) también se vieron afectados, principalmente en episodios tempranos. El número de pacientes que continuaron con episodios recurrentes disminuyó cada año. Sin embargo, en un pequeño porcentaje de los casos, la afectación de las articulaciones grandes (por lo general, una o ambas rodillas) se volvió crónica y, en ocasiones, provocó la erosión del cartílago y del hueso. La fibromialgia puede ocurrir después de la enfermedad de Lyme, tal vez desencadenada por una infección por B. burgdorferi, pero la fibromialgia no es característica de la enfermedad de Lyme.

Manifestaciones Neurológicas

Las manifestaciones neurológicas de la enfermedad de Lyme tardía son diferentes de las de la enfermedad diseminada temprana. Se ha informado un síndrome neurológico leve, llamado encefalopatía de Lyme, que se manifiesta principalmente por sutiles alteraciones cognitivas. Puede desarrollarse una polineuropatía axonal crónica, que se manifiesta principalmente como dolor radicular espinal o parestesias distales. En Europa, B. garinii rara vez puede causar encefalomielitis crónica, caracterizada por paraparesia espástica, neuropatía craneal o deterioro cognitivo con marcada producción de anticuerpos intratecales contra la espiroqueta. 

Manifestaciones Cutáneas

En Europa, la acrodermatitis crónica atrófica es la manifestación cutánea de la enfermedad de Lyme tardía que puede aparecer años después de la infección primaria (0.5 a 8 años). Esta condición se debe principalmente a B. afzelii. La a40 years of age, but it may occur in younger people.”>crodermatitis crónica atrófica es más común en mujeres> 40 años de edad, pero puede ocurrir en personas más jóvenes. Por lo general, se encuentra en las superficies extensoras de las manos y pies.

En sus etapas iniciales, la acrodermatitis crónica atrófica tiene una ligera decoloración de color rojo azulado con edema asociado. Estas lesiones subsecuentemente pueden aumentar lentamente por meses a años, y el edema circundante a menudo se resuelve a medida que se desarrolla la atrofia. Como resultado, las venas subyacentes se vuelven prominentes. La acrodermatitis crónica atrófica generalmente comienza como una lesión unilateral, pero las lesiones pueden volverse bilaterales a lo largo del tiempo.

Diagnóstico de Borreliosis de Lyme

Para los médicos, que ejercen en áreas no endémicas y que consultan pacientes con posible enfermedad de Lyme, es especialmente importante obtener antecedentes detallados de viajes y actividades, con consultas sobre residencias anteriores y hallazgos clínicos previos que puedan ser compatibles con las manifestaciones de la enfermedad de Lyme. Por ejemplo, una lesión cutánea similar a la del eritema migratorio a menudo se diagnostica erróneamente como picadura de araña o como celulitis adquirida en la comunidad debido a bacterias piógenas. Dichos pacientes a menudo son tratados con una cefalosporina de primera generación (por ejemplo, cefalexina), que es ineficaz para tratar la enfermedad de Lyme.

Enfermedad de Lyme Temprana

El diagnóstico de la enfermedad de Lyme temprana se debe sospechar cuando una lesión característica de eritema migratorio está presente en un paciente que vive o ha viajado recientemente a un área endémica. Es importante recordar que el paciente que presenta eritema migrans probablemente será seronegativo, ya que la lesión a menudo aparece antes del desarrollo de una respuesta inmune adaptativa y diagnóstica. Las pruebas serológicas no son requeridas ni recomendadas en tales pacientes.

Enfermedad de Lyme Diseminada Temprana y Tardía

Cuando el paciente tiene signos de enfermedad diseminada temprana (p.e. múltiples lesiones cutáneas de eritema migrans, meningitis linfocítica, parálisis del facial, radiculoneuropatía o carditis con bloqueo cardíaco), las pruebas serológicas suelen ser positivas para anticuerpos IgM e IgG contra B. burgdorferi. Los pacientes con sospecha de neuroborreliosis temprana o una carditis de Lyme deben someterse a una evaluación completa de la piel para buscar una lesión cutánea de eritema migrans que el paciente pueda no haber notado.

En pacientes con enfermedad tardía (p.e. artritis de Lyme), las pruebas serológicas deben ser positivas para anticuerpos IgG contra B. burgdorferi. En pacientes con enfermedad diseminada temprana o tardía, el diagnóstico de la enfermedad de Lyme se basa en un síndrome clínico compatible en un paciente que reside o ha visitado una región endémica, junto con una prueba serológica positiva. Algunos pacientes con enfermedad diseminada temprana presentan eritema migrans a la exploración de la piel. La ausencia de una lesión cutánea o de una picadura de garrapata o ambas no debe interpretarse como criterio de exclusión para el diagnóstico de la enfermedad de Lyme.

Pruebas Serológicas

Las pruebas serológicas son una herramienta importante para el diagnóstico de la enfermedad de Lyme en pacientes en áreas endémicas con síndromes compatibles. La clave para el uso apropiado de las pruebas serológicas es su aplicación a los pacientes apropiados, como se explica a continuación. Las pruebas serológicas para anticuerpos contra B. burgdorferi deben considerarse como un complemento al diagnóstico clínico y no pueden establecer ni excluir el diagnóstico de la enfermedad de Lyme.

Una prueba serológica positiva o negativa para la enfermedad de Lyme simplemente cambia la probabilidad de que un paciente haya sido infectado por B. burgdorferi. Las pruebas serológicas se deben realizar en pacientes que cumplan con todos los siguientes criterios:

• Antecedente reciente de residencia o viaje a un área endémica de enfermedad de Lyme
• Un factor de riesgo de exposición a garrapatas
• Síntomas consistentes con enfermedad diseminada temprana o enfermedad de Lyme tardía (p.e. meningitis, radiculopatía, mononeuritis, parálisis del facial, artritis, carditis)

Las pruebas serológicas para la enfermedad de Lyme no se deben realizar en las siguientes situaciones:

• En pacientes con eritema migratorio (aún no hay anticuerpos).
• Detección de pacientes asintomáticos que viven en áreas endémicas.
• Pacientes con síntomas inespecíficos (p.e. fatiga, mialgias o artralgias).

Los pacientes con erupciones cutáneas consistentes con eritema migrans que residen o han viajado recientemente a un área endémica deben recibir tratamiento para la enfermedad de Lyme. El uso de pruebas serológicas en poblaciones con una baja probabilidad previa a test de la enfermedad de Lyme, da como resultado una mayor probabilidad de falsos positivos.

Tratamiento de la Enfermedad de Lyme

Enfermedad Localizada Temprana

La doxiciclina oral, amoxicilina y cefuroxima tienen una eficacia equivalente para el tratamiento de la enfermedad de Lyme temprana. Recomendamos el tratamiento con uno de estos medicamentos en pacientes con eritema migratorio. La doxiciclina se usa con frecuencia porque es efectiva en el tratamiento de un posible patógeno coinfectante, el Anaplasma phagocytophilum.

De los antibióticos orales comúnmente utilizados para tratar la enfermedad de Lyme, la doxiciclina tiene la mejor penetración en el sistema nervioso central. Sin embargo, no se recomienda en niños menores de ocho años ni mujeres embarazadas o lactantes. Sin embargo, se puede administrar un tratamiento único de doxiciclina a niños menores de ocho años cuando las alternativas estén contraindicadas. La dosis de antibióticos para la enfermedad de Lyme temprana es la siguiente: 

• Doxiciclina: 100 mg. VO. c. 12 hrs. en adultos; 2 mg/kg c. 12 hrs. (dosis máxima de 100 mg) para niños ≥8 años de edad.
• Amoxicilina: 500 mg. c. 8 hrs. en adultos; 50 mg/kg por día divididos en tres dosis (máximo 500 mg por dosis) en niños.
• Cefuroxima – 500 mg. c. 12 hrs. en adultos; 30 mg/kg por día divididos en dos dosis (máximo 500 mg por dosis) en niños.

Estudios sobre el uso de doxiciclina para el eritema migrans han demostrado que 10 a 14 días de tratamiento son tan efectivos como un tratamiento más prolongado en la mayoría de los pacientes.

Enfermedad Diseminada Temprana

Dado que la cefalea y la rigidez de nuca son frecuentes en pacientes con enfermedad de Lyme temprana, la decisión de realizar una punción lumbar en pacientes con parálisis del nervio facial que también tienen estas características puede ser un desafío. La IDSA recomienda la punción lumbar en pacientes con parálisis del nervio facial en quienes existe una fuerte sospecha clínica de afectación del sistema nervioso central.

No existe un papel establecido para los glucocorticoides como terapia adyuvante para las manifestaciones neurológicas de la enfermedad de Lyme, aunque ha habido interés en el uso de estos agentes en un intento por disminuir la duración o la gravedad de la parálisis del nervio facial. La terapia antibiótica intravenosa está indicada para las manifestaciones neurológicas agudas de la enfermedad de Lyme con excepción de la parálisis facial aislada (ver más adelante), la cual se puede tratar con antibióticos orales. Los esquemas de antibióticos recomendados para la enfermedad neurológica aguda incluyen:

• Ceftriaxona (en adultos: 2 g IV. una vez al día, en niños: 50 a 75 mg / kg por vía intravenosa una vez al día, dosis máxima 2 g) O
• Cefotaxima (en adultos: 2 g IV. cada ocho horas, en niños: 150 a 200 mg / kg por vía intravenosa por día dividida en tres dosis, dosis máxima de 6 g por día) O
• Penicilina G (en adultos: 18 a 24 millones de unidades por día divididas IV. en 6 dosis diarias, en niños: 200,000 a 400,000 unidades / kg por día dividido en 6 dosis diarias, máximo 18 a 24 millones de unidades por día)

Los adultos y niños ≥8 años que son alérgicos a los betalactámicos deben recibir doxiciclina oral (en adultos: 200 a 400 mg por día en dos dosis divididas, en niños: 4 a 8 mg/kg por día divididos en dos dosis divididas, máximo 100 a 200 mg por dosis). La dosis más alta de doxiciclina puede no ser bien tolerada. Además, algunos pacientes con neuroborreliosis requieren tratamiento con antibióticos por vía intravenosa para el tratamiento exitoso de la infección. La desensibilización a una cefalosporina o penicilina se puede considerar en pacientes con antecedentes de reacción mediada por IgE (anafiláctica) a estos fármacos.

Parálisis Aislada del Nervio Facial

Para la parálisis aislada del nervio facial, el fármaco de elección es la doxiciclina oral 100 mg dos veces al día para adultos; 2 mg/kg dos veces al día (máximo 100 mg por dosis) para niños ≥8 años de edad. Sin embargo, la doxiciclina no se recomienda para niños menores de ocho años ni para mujeres embarazadas o lactantes. Se puede administrar una dosis única de tratamiento con doxiciclina a niños menores de ocho años en los que los antibióticos alternativos estén contraindicados.

La amoxicilina y la cefuroxima pueden ser alternativas efectivas a la doxiciclina, pero esto no se ha demostrado en ensayos clínicos. El tratamiento con antibióticos por vía intravenosa puede estar justificada en la parálisis facial si los hallazgos de LCR incluyen pleocitosis, elevación de proteínas o aumento de la concentración de anticuerpos anti-B. burgdorferi en comparación con el suero.

Duración del Tratamiento en la Afectación Neurológica

Las guías de la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas del 2006 (IDSA) y de la Academia Americana de Neurología (AAN) del 2007 recomiendan tratamiento por 14 días para las manifestaciones neurológicas agudas de la enfermedad de Lyme.

Carditis

Los pacientes con carditis de Lyme son tratados para prevenir complicaciones posteriores de la enfermedad de Lyme y para acortar la duración de las manifestaciones cardíacas. Debido al potencial de complicaciones potencialmente mortales, los pacientes sintomáticos (síncope, disnea o dolor en pecho) con bloqueo auriculoventricular (AV) de segundo o tercer grado o bloqueo AV de primer grado con un intervalo PR marcadamente prolongado (≥300 milisegundos) deben ser hospitalizados, monitoreados y tratados con antibióticos por vía intravenosa.

Cuando se requiere tratamiento IV, el fármaco de elección es ceftriaxona (2 g IV una vez al día en adultos, 50 a 75 mg/kg IV una vez al día en niños), con alternativas como cefotaxima IV o penicilina G. La desensibilización a ceftriaxona, cefotaxima o penicilina debe considerarse en pacientes que requieren tratamiento IV. pero que tienen antecedente de reacción mediada por IgE (anafiláctica) a estos fármacos. Los antibióticos intravenosos deben continuarse hasta que se haya resuelto el bloqueo AV de alto grado y el intervalo PR se haya reducido a menos de 300 milisegundos. El paciente puede cambiar a la vía oral para completar un esquema de 21 a 28 días.

<span title="Appropriate oral antibiotics include doxycycline, amoxicillin, and cefuroxime axetil, although doxycycline should not be used in children Los antibióticos orales incluyen doxiciclina, amoxicilina y cefuroxima. <span title="Oral therapy — Asymptomatic patients with early disseminated disease and first-degree AV block with a PR interval Los pacientes asintomáticos con enfermedad diseminada temprana y bloqueo AV de primer grado, con un intervalo PR <300 milisegundos, y sin indicaciones para ingreso hospitalario pueden tratarse inicialmente vía oral. Los pacientes que ingresan al hospital para monitoreo cardíaco deben recibir tratamiento inicial con antibióticos IV, pero deben cambiarse a un régimen oral antes o en el momento del alta hospitalaria. La duración total del tratamiento es de 21 días. <span title="The drugs of choice for oral therapy are doxycycline, amoxicillin, and cefuroxime axetil, although doxycycline should not be used in children Los fármacos de elección para el tratamiento oral son la doxiciclina, amoxicilina y cefuroxima, recordando que la doxiciclina no debe utilizarse en niños <8 años o en mujeres embarazadas.

Monitoreo Cardíaco y Marcapasos

Los pacientes sintomáticos (síncope, disnea o dolor en el pecho) con bloqueo auriculoventricular (AV) de segundo o tercer grado o un bloqueo AV de primer grado con un intervalo PR marcadamente prolongado (≥300 milisegundos) requieren hospitalización para una estrecha vigilancia con monitoreo cardíaco y antibióticos por vía intravenosa. <span title="Once the PR interval is Una vez que el intervalo PR es <300 milisegundos, la monitorización generalmente se continúa durante 24 a 48 horas. 

Los pacientes con bloqueo AV grave y/o sintomático pueden requerir un marcapasos temporal; las indicaciones son las mismas que en otras causas de bloqueo cardíaco. Debido a que el bloqueo AV causado por la enfermedad de Lyme generalmente es de corta duración, a veces se requiere estimulación temporal solo por varios días.

Enfermedad de Lyme Tardía

La artritis oligoarticular y, en casos raros, los hallazgos neurológicos sutiles, son las principales manifestaciones de la enfermedad de Lyme tardía. En las primeras semanas o meses de la enfermedad de Lyme, los pacientes pueden tener dolor musculoesquelético migratorio, que incluye dolor en las articulaciones, músculos, tendones, bursas y los huesos, generalmente en uno o en varios lugares a la vez. Más adelante, los pacientes no tratados, a menudo desarrollan una artritis franca que generalmente se manifiesta como edema marcado y dolor oligoarticular de articulaciones grandes, especialmente en la rodilla.

Sin tratamiento con antibiótico, la artritis de Lyme típicamente se caracteriza por episodios intermitentes y fatiga persistente entre los episodios. Los pacientes que tienen síntomas musculoesqueléticos importantes asociados a eritema migratorio se tratan de la misma manera que aquellos con eritema migratorio aislado. Por el contrario, las personas con artritis de Lyme (edema y dolor en las articulaciones) son tratadas durante más tiempo.

La artritis de Lyme generalmente se puede tratar con éxito con un tratamiento de un mes de doxiciclina oral o amoxicilina. Sin embargo, hay pacientes que requieren tratamiento con antibióticos por vía intravenosa para un tratamiento exitoso de la infección y, excepcionalmente, pueden presentar sinovitis persistente a pesar del tratamiento con antibióticos orales e intravenosos.

Dichos pacientes generalmente son tratados con terapia antiinflamatoria o sinovectomía artroscópica. Si una persona ha tenido episodios previos de artritis pero actualmente está asintomática, o tiene fatiga persistente, y no ha recibido previamente tratamiento con antibióticos, es razonable tratarla por un mes con antibióticos orales apropiados para prevenir ataques posteriores de artritis. Los pacientes con artritis de Lyme y manifestaciones neurológicas deben tratarse de acuerdo con las recomendaciones para las manifestaciones neurológicas.

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