Catéter Venoso Central: Breve Revisión de las Indicaciones y Técnica.

El acceso mediante un catéter venoso central es necesario en múltiples situaciones clínicas. Su correcta colocación requiere de dominio de la técnica y experiencia. Es por ello que en esta ocasión revisamos las indicaciones, así com la técnica de este importante procedimiento, con el fin de que puedas aplicarla a tu práctica profesional.

Es sumamente importante que realices este procedimiento de la mano de un experto (un médico intensivista de preferencia) hasta adquirir competencia. Ello debido a la serie de complicaciones, incluso la muerte, que puede tener tu paciente de no realizarlo correctamente. Un acceso venoso es la inserción de un catéter dentro del espacio intravascular (venoso). Además, en todos los casos es indispensable que solicites previamente un análisis de coagulación sanguínea (TP, TPT, INR) para evitar complicaciones.

Indicaciones de un Catéter Venoso Central

• Administración de soluciones cristaloides
• Nutrición parenteral
• Administración de quimioterapia
• Administración de medicamentos y algunos medios de contraste, otras soluciones como la salina hipertónica, de manejo en UCI
• Administración de aminas vasoactivas
• Realizar pruebas diagnósticas o procedimientos terapéuticos
• Medición de presión venosa central
• Realización de estudios diagnóstico como cateterismo cardíaco, arteriografía, angioplastía, biopsia, etc.
• Una indicación algo controvertida es la ausencia de acceso venoso periférico, en pacientes chocados o amputados

Contraindicaciones

• Absolutamente: Cuando sea imposible colocar el catéter venoso central por colapso de todos los troncos centrales supra e infra cardíacos, o por imposibilidad de recanalización.
• Relativamente: en coagulopatías, sepsis, estenosis venosa, trombosis aguda o infección de la piel del sitio de inserción.

Material para Colocar un Catéter Venoso Central

Catéter venoso central

• Con Reservorio: Posee cajas o reservorios de luz única o doble, que se unen a un catéter el cual tuneliza hasta su entrada en la vena de acceso. Utilízalo cuando vayas a administrar intermitente un medicamento durante largos periodos  (quimioterapia).
• No tunelizado: permite intervenciones como el control de la temperatura intravascular, la monitorización continua de la saturación de oxígeno en sangre venosa, o la introducción de otros dispositivos intravasculares.
• Tunelizado:  parte del catéter se sitúa entre la vena canalizada y la salida subcutánea. El resto del catéter será visible sobre el punto de inserción. Se pueden usar para iniciar hemodiálisis en pacientes sin fístula arteriovenosa interna o en fase de maduración.
• PICC (catéteres centrales de inserción periférica): Mide entre 4-7 French y se instala a través de las venas del brazo y antebrazo, se extiende hasta vena cava superior.

Sistema de micropunción

• Aguja de punción 21 G
• Guía de 0.018
• Dilatador y vaina

Material básico

• Bisturí
• Tijeras de disección
• Tijeras Mosquito
• Porta agujas
• Sutura tipo Nylon 00 ó 000
• Agujas(2)  y jeringas (2)
• Agua inyectable
• Yodo o Clorhexidina
• Gasas (las que puedas cargar)
• Guantes (mínimo 2 pares)
• Mascarilla o cubrebocas
• Gorro quirúrgico
• Campos estériles
• Bata estéril

Fármacos

• Anestésico local (lidocaína)
• Heparina
• Medicación diversa para posibles complicaciones (la que solicite tu supervisor)

Técnica para Colocar un Catéter Venoso Central

Selecciona la vena de acceso

• Yugular (anterior o posterior)
• Subclavicular
• Femoral
• Supraclavicular

Es preferible utilizar la vena yugular interna derecha, por su trayecto recto hacia el corazón, el bajo riesgo de estenosis venosa sintomática y trombosis; así como el menor riesgo de neumotórax. En pacientes con IRC y/o hemodiálisis, nunca utilices la vena subclavia, a menos que las venas yugulares y femorales sean inaccesibles. Aquí tomaremos en cuenta la infraclavicular o subclavicular.

Hepariniza el Material

Toma 1 cc. de heparina y 9 cc de agua inyectable en una jeringa, posteriormente procede a purgar o heparinizar el material siguiente con la solución: agujas, dilatador y catéter (no olvides ningún instrumento estéril con lumen).

Región Anatómica para la Punción

Traza una línea imaginaria entre el tercio medio y el tercio interno de la clavícula (técnica de Seldinger) y de preferencia marca la zona con un plumón permanente.

Asepsia y Antisepsia

Mediante la técnica de asepsia y antisepsia limpia el área a puncionar, tomando un perímetro considerablemente amplio alrededor de esta. Recuerda que debes iniciar de adentro hacia afuera en forma de espiral desde el punto de punción; sin pasar la esponja 2 veces por el mismo sitio. Posterior a esto, asegura tu área colocando campos estériles alrededor. Quítate los primeros guantes, colócate tu bata y el segundo par de guantes con técnica cerrada. (Tip del internista: Prepara todo tu material estéril sobre la “Charolita” o blister en el que viene el catéter ANTES de ponerte tu bata estéril y segundo par de guantes. Aunque siempre debes estar acompañado, asegúrate de que no falte nada hasta este punto).

Anestesia del Sitio de Punción

Infiltra la zona de punción con aproximadamente 5-6 ml. de lidocaína al 1-2% (o más, si lo necesitas). No olvides infiltrar tanto los planos profundos como los superficiales, empezando por estos últimos (de afuera hacia dentro).

Inserción de la Aguja

Inserta la aguja calibre 18 en dirección perpendicular a la clavícula, pasando por debajo de su borde óseo en dirección cefálica. Una vez en la parte posterior del borde óseo, dirige la aguja hacia la horquilla esternal, con la intención de canalizar la vena subclavia. Recuerda que al ir introduciendo debes aspirar de manera constante. Si al aspirar la sangre tiene un aspecto “brilloso” o “mate”, o inclusive sale con pulso (a presión), regresa inmediatamente y presiona fuerte unos minutos, pues de seguro puncionaste una arteria.

Una vez que obtengas sangre venosa, procede a introducir la guía metálica por la aguja especial. Te recomendamos usar el dilatador a través de la guía metálica, para así dilatar la piel y acceder posteriormente a la vena subclavia. Ahora si, es tiempo de introducir el catéter central por la guía metálica, teniendo especial cuidado en no perderla de vista NUNCA; por lo que te recomendamos no punciones con el catéter hasta que la guía sea visible por el extremo opuesto.

Fijación del Catéter

Conecta una venoclisis a uno de los lúmenes del catéter central, comprobando su permeabilidad y la presencia de retorno venoso. Procede a fijar el catéter (con puntos simples, preferiblemente) y colocar una cinta con el nombre del médico y fecha en que se colocó. Solicita una radiografía posteriormente, para corroborar su localización en aurícula derecha. Si en la radiografía se observa cualquier anormalidad, habla inmediatamente con tu médico supervisor y con el paciente. Probablemente tengan que volverlo a colocar.

Complicaciones de la Colocación de un Catéter Venoso Central

Complicaciones tempranas (primeros 30 días)

• Mal posicionamiento
• Neumotórax
• Embolismo aéreo
• Perforación cardíaca
• Punción arterial
• Sepsis temprana relacionada con el procedimiento
• Infección o sangrado de herida quirúrgica
• Hematoma

Complicaciones tardías del catéter venoso central

• Infección
• Trombosis venosa central
• Formación de vaina de fibrina
• Pellizcamiento y/o rotura de catéter

Recuerda que la colocación de un catéter venoso central es uno de los procedimientos médicos (no quirúrgicos) más invasivos que existen. Siempre debes hablar con tu paciente y sus familiares ANTES de realizar este (y cualquier otro) procedimiento. Inclusive, en muchos países exigen un documento legal de consentimiento informado, firmado por el paciente. Recuerda que debes estar asesorado en todo momento de un médico experto, que te auxilie si algo sale mal. Es claro que la práctica hace al maestro, pero siempre hay que pensar ante todo en la seguridad del paciente.

Referencias Bibliográficas

Castro, E (2014) .Colocación de catéter Mediante centro subclavio abordaje infraclavicular Modificado. Revista Mexicana de Anestesiología. 37 (1): S352-S358.

Fresno, R. (2013) Manejo de catéteres venosos centrales temporales. Hospital General Universitario Gregorio Marañón: Comunidad de Madrid. PD-GEN-92

Sanchez, K. & Molina, F. (2014). Estado actual del catéter venoso central en anestesiología. Revista mexicana de anestesiología. 7(1): S138-S145