Cirrosis Biliar Primaria y Colangitis Esclerosante Primaria

Revisamos a continuación las claves del diagnóstico de dos de las principales entidades que cursan con colestasis crónica: la cirrosis biliar primaria y la colangitis esclerosante primaria.

Cirrosis Biliar Primaria

La cirrosis biliar primaria, ahora denominada colangitis biliar primaria, es una hepatopatía progresiva de origen autoinmune, que cursa con colestasis crónica y se presenta en mujeres de entre 40 y 60 años de edad. La lesión comienza a nivel de los conductos biliares y progresa a la cirrosis debido a inflamación crónica y desarrollo de fibrosis. El 85% de las pacientes presentan al menos otra enfermedad autoinmune. La cirrosis biliar primaria cursa con tres fases: la primera es asintomática y puede durar más de 20 años; es seguida de una fase sintomática de 5 a 10 años, en la que únicamente hay una ligera elevación de la bilirrubina, prurito y astenia; la tercera y última fase es corta y se caracteriza por ictericia intensa.

Las pacientes con cirrosis biliar primaria presentan alteraciones de la inmunidad humoral y celular, con una disminución de linfocitos T por probable secuestro dentro de los espacios porta. Las pacientes presentan un síndrome seco en el 70% de los casos. Otras entidades asociadas son el síndrome de Sjögren, artritis reumatoide, síndrome CREST, esclerodermia o la anemia perniciosa. El 20% tiene hipotiroidismo y, con menor frecuencia, hipertiroidismo; además, es frecuente la acidosis tubular renal por depósitos de cobre en el riñón.

Histopatología de la Cirrosis Biliar Primaria

En la evaluación histopatológica es posible observar cuatro estadios evolutivos. El estadio I se caracteriza por una colangitis destructiva crónica no supurativa, con alteración de las células epiteliales de los conductos biliares por parte de los linfocitos T CD8. Los conductillos biliares necróticos se localizan al centro de lesiones granulomatosas compuestas por histiocitos, linfocitos, células plasmáticas, eosinófilos y, en ocasiones, células gigantes. La inflamación se mantiene dentro del espacio porta. En el estadio II de la cirrosis biliar primaria, muchos de los espacios porta se observan fibróticos y el infiltrado inflamatorio sobrepasa dichos espacios, con afectación del parénquima periportal.

Los conductos biliares se tornan tortuosos y atípicos, mientras que los hepatocitos periportales se observan vacuolados y cubiertos por macrófagos espumosos. En el estadio III los septos se encuentran fibróticos y conectan múltiples espacios porta. El estadio IV se establece con la cirrosis franca. La hialina intracelular en los hepatocitos periportales y los depósitos de cobre son otros hallazgos característicos de la cirrosis biliar primaria.

Así se presenta tu paciente

Al momento del diagnóstico los síntomas más frecuentes de la cirrosis biliar primaria son la astenia y el prurito; sin embargo, 48 a 60% de las pacientes se encuentran asintomáticas y el único hallazgo es una elevación de la fosfatasa alcalina durante la evaluación por algún otro motivo. Conforme la enfermedad avanza, aparece hepatomegalia (70%), esplenomegalia (35%) y marcas de rascado debido al prurito. Posteriormente aparece la ictericia, xantomas, xantelasmas y/o signos de descompensación hepática. El hallazgo del anillo de Kayser-Fleischer es poco usual.

Estudios que serán de utilidad

Como ya mencionamos, la fosfatasa alcalina se encuentra elevada en todas las pacientes con cirrosis biliar primaria, mientras que las transaminasas están normales o ligeramente elevadas. La bilirrubina aumenta conforme progresa la enfermedad y sus niveles se correlacionan con el pronóstico del paciente. Un 85% de las pacientes tienen una elevación importante de los lípidos, con niveles de colesterol > 1000 mg/dl y aparición de lipoproteína X en suero, característico de colestasis crónicas. Ocurre una hipergammaglobulinemia en el 70 a 80% de los casos, secundaria a elevación de IgM, y un 95% de las pacientes presentan anticuerpos antimitocondriales.

Dichos anticuerpos tienen una especificidad del 97% para cirrosis biliar primaria y sus niveles no se relacionan con la gravedad o la progresión de la enfermedad; un 66% presentan anticuerpos antimúsculo liso y un 35% anticuerpos antinucleares. Ante una paciente con elevación de la fosfatasa alcalina, presencia de anticuerpos antimitocondriales e IgM elevada, se deberá pensar en cirrosis biliar primaria. El diagnóstico se confirma mediante biopsia hepática, lo que permite además establecer el estadio de la enfermedad.

Tratamiento y Pronóstico

El tratamiento específico de la cirrosis biliar primaria consiste en la administración de ácido ursodesoxicólico, el cual mejora las alteraciones bioquímicas e inmunológicas. El tratamiento prolongado logra una reducción de la IgM, la bilirrubina, fosfatasa alcalina, ALT y del colesterol. De igual forma, se logra retrasar la progresión de la enfermedad y con ello aumenta la sobrevida de las pacientes. Alternativas al ácido ursodesoxicólico son los esteroides sintéticos, como la budesonida, la colchicina y el metotrexato. El trasplante hepático ortotópico es la única opción ante la progresión de la colestasis.

El prurito se puede tratar con resinas, tales como la colestiramina o colestipol. En caso de que no responda a dicho tratamiento se puede emplear naltrexona. Se debe prevenir y tratar la osteopenia mediante la suplementación con calcio y vitamina D. La colestasis crónica puede llevar a una deficiencia de vitaminas liposolubles, en cuyo caso se recomienda la suplementación.

Colangitis Esclerosante Primaria

La colangitis esclerosante primaria se caracteriza por inflamación y fibrosis del sistema biliar, tanto intrahepática como extrahepática. Ello ocasiona la formación de estenosis irregulares del sistema ductal, con posterior obliteración y desarrollo de cirrosis biliar, hipertensión portal e insuficiencia hepática. La colangitis esclerosante primaria ocurre en el 70% de los casos en hombres, con una edad media al diagnóstico de 39 años. Un 75% de los pacientes asocian enfermedad inflamatoria intestinal, de los cuales un 87% tienen colitis ulcerosa y un 13% enfermedad de Crohn.

Otras enfermedades asociadas son la fibrosis retroperitoneal o mediastínica, pseudotumor orbitario, tiroiditis de Riedel y síndrome de Sjögren, pudiéndose también presentar de manera aislada. La mayoría de los pacientes se encuentran asintomáticos, siendo el único hallazgo de sospecha la elevación de enzimas de colestasis. En etapas avanzadas de la enfermedad aparecen el prurito, astenia, ictericia y pérdida de peso; además, estos pacientes tienen un riesgo elevado de padecer colangitis, bacteriemia y sepsis.

La sobrevida posterior al diagnóstico es de 9 a 12 años, siendo menor en pacientes sintomáticos al momento del diagnóstico. Los factores pronósticos de la colangitis esclerosante primaria son la edad, niveles de bilirrubina sérica y hemoglobina, el grado histológico y la presencia de esplenomegalia.

Estudios que serán de utilidad

Destaca la elevación de la fosfatasa alcalina dentro de las pruebas de función hepática. Un 30% de los pacientes tienen hipergammaglobulinemia, un 40 a 50% con elevación de la IgM. El 65% son pANCA y HLA DRw52a positivos, mientras que los anticuerpos antimitocondriales generalmente son negativos. La colangiografía mediante resonancia magnética tiene una excelente sensibilidad y especificidad, por lo que es el estudio inicial de elección. La alternativa es la CPRE, pudiéndose observar estenosis y dilataciones multifocales, con afectación de conductos tanto intra- como extrahepáticos en el 87% de los casos. La vesícula biliar y el cístico se encuentran afectados en el 15% de los pacientes.

La biopsia confirma el diagnóstico en tan solo 30% de los casos y sirve principalmente para la estadificación y pronóstico de la enfermedad. El signo patognomónico de la colangitis esclerosante primaria en la biopsia es la lesión en piel de cebolla; sin embargo, rara vez es visible en una biopsia hepática percutánea. El hallazgo más frecuente es la presencia de conductos biliares anormales con fibrosis e inflamación de los espacios porta. Por tanto, el diagnóstico se basa en los hallazgos de la colangiografía.

Tratamiento de la Colangitis Esclerosante Primaria

No existe un tratamiento específico de la colangitis esclerosante primaria. Por tanto, el tratamiento se enfoca en la sintomatología, el tratamiento de las complicaciones de la cirrosis biliar y control de la enfermedad inflamatoria intestinal. El tratamiento del prurito se realiza con colestiramina o colestipol, mientras que las deficiencias de vitaminas liposolubles requieren de suplementación. Ante la presencia de colangitis infecciosa será necesaria la administración de antibióticos. Se deberá dar seguimiento al paciente y buscar el trasplante hepático, siendo de elección en pacientes con enfermedad avanzada.

Cabe resaltar que existe un mayor riesgo (9 a 30%) de colangiocarcinoma en pacientes con colangitis esclerosante primaria, siendo aún mayor en la colangitis de larga evolución y asociación de colitis ulcerosa. Se debe sospechar en esta complicación ante el deterioro clínico en un paciente diagnosticado con colangitis esclerosante primaria. La elevación del CA19-9 y CEA puede orientar al diagnóstico y su confirmación contraindica el trasplante hepático.

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