Derrame pleural: Trasudado vs. Exudado y Datos Clave.
El derrame pleural es una complicación de diversos padecimientos que van desde una neumonía a la insuficiencia cardíaca. El manejo dependerá de la clínica, los estudios de imagen y el análisis del líquido pleural. De ahí la importancia de recordar las claves diagnósticas y terapéuticas de este importante trastorno neumológico.
El derrame pleural es causado por un aumento del filtrado de líquido al espacio pleural, producción aumentada de líquido por células en el espacio pleural o drenaje disminuido de dicho espacio. Los derrames trasudativos se deben a una presión capilar elevada en la pleura parietal o visceral (p.e. en la insuficiencia cardiaca) o a una presión oncótica disminuida (p.e. en la hipoalbuminemia).
Los derrames exudativos, por otro lado, se deben a un aumento en la permeabilidad de la superficie pleural o flujo linfático disminuido, secundario a daño de las membranas pleurales o de la vasculatura. Si sospechas de un derrame exudativo, solicita los siguientes análisis del líquido pleural: diferencial del conteo celular, proteínas totales, LDH, glucosa, pH, amilasa, triglicéridos, microbiología y citología. Los derrames pleurales exudativos son compatibles con al menos uno de los siguientes criterios de Light:
- Relación de proteína pleural/sérica >0.5
- Relación de LDH pleural/sérico >0.6
- LDH > dos tercios el límite superior del LDH sérico normal
Los derrames trasudativos no cumplen con ninguno de los criterios de Light. Son múltiples las causas de un derrame pleural, siendo la más común la insuficiencia cardiaca congestiva. Otras probables causas son neumonía, neoplasias como la de pulmón (36%), mama (25%) o linfoma (10%), un embolismo pulmonar, enfermedades virales o cirrosis que cursa con ascitis.
Claves para el Diagnóstico
El paciente a menudo se encuentra asintomático; sin embargo, puede referir disnea de esfuerzo, edema periférico, ortopnea o disnea paroxística nocturna. A la exploración física encontrarás matidez a la percusión, disminución de los ruidos respiratorios y frémito disminuido. El diagnóstico se realiza mediante la confirmación o evaluación de la extensión del derrame mediante una radiografía de tórax PA y lateral; observando opacidad del ángulo costofrénico. Se requiere de aproximadamente 250 ml. para poder detectar el derrame en la radiografía. Las tomas en decúbito lateral son más confiables que las PA y laterales para detectar derrames pleurales pequeños; ayudan también a determinar si el líquido fluye libremente o si está encapsulado.
Por otro lado, la TAC es un estudio más confiable que la radiografía de tórax para la detección de derrames pleurales. La toracocentesis es útil en casos donde la etiología no está clara. Provee de un diagnóstico en el 75% de los casos y, aún cuando no sea diagnóstica, provee de información clínica importante. Este procedimiento permite además la evacuación de derrames extensos. El neumotórax es una complicación vista en el 10 a 15% de los casos y requiere de colocación de tubo pleural en menos de 5% de los casos. No realices una toracocentesis si el derrame es menor a 10 mm. en la radiografía de tórax en decúbito lateral.
Tratamiento del Derrame Pleural
Para los derrames pleurales con trasudado están indicados diuréticos y restricción de sodio. La toracocentesis terapéutica está indicada únicamente en derrames pleurales masivos que generan disnea en el paciente. En el caso de los derrames exudativos debes tratar la patología de base. Los derrames paraneumónicos son los derrames en presencia de neumonía. Los no complicados remiten en la mayoría de los casos con la antibioticoterapia.
Los complicados o empiemas deben ser drenados mediante tubo pleural. La inyección intrapleural de agentes trombolíticos como la estreptoquinasa o uroquinasa aceleran el drenaje. En caso de adherencias puede requerirse de lisis quirúrgica.
Referencias Bibliográficas
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BTS Pleural Disease Guideline 2010. British Thoracic Society Pleural Disease Guideline Group. Thorax Int. Journal.
Light RW, Macgregor MI, Luchsinger PC, Ball WC. Pleural effusions: the diagnostic separation of transudates and exudates. Ann Intern Med. 1972;77(4):507-13.
