Feocromocitoma: Revisión del Diagnóstico y Tratamiento.

El feocromocitoma es un tumor secretor de catecolaminas que surge de las células cromafines de la médula suprarrenal. Cuando surge de los ganglios simpáticos se denomina paraganglioma secretor de catecolaminas. Debido a que estos tumores tienen presentaciones clínicas similares y se tratan con enfoques similares, a menudo se usa el término “feocromocitoma” para referirse tanto a los tumores suprarrenales como a los paragangliomas. Sin embargo, la distinción es importante debido a las neoplasias asociadas, el riesgo de malignidad y las pruebas genéticas.

Los tumores secretores de catecolaminas son neoplasias raras, que probablemente ocurren en menos del 0.2% de los pacientes con hipertensión. Se estima que la incidencia anual del feocromocitoma es de aproximadamente 0.8 por 100,000 personas-año. Aunque estos tumores pueden ocurrir a cualquier edad, son más comunes en la cuarta a quinta década y se presentan con la misma frecuencia en hombres y mujeres. La mayoría de los tumores secretores de catecolaminas son esporádicos. Sin embargo, aproximadamente en el 40% de los pacientes la enfermedad forma parte de un trastorno familiar.

En estos pacientes es más probable que los tumores secretores de catecolaminas sean feocromocitomas suprarrenales bilaterales o paragangliomas. Los tumores secretores de catecolaminas hereditarios suelen presentarse a una edad más temprana que las neoplasias esporádicas. El feocromocitoma esporádico generalmente se diagnostica con base en los síntomas o por hallazgo incidental en estudios de imagen, mientras que el sindrómico se diagnostica antes debido a la vigilancia bioquímica o las pruebas genéticas.

Existen varios trastornos familiares asociados al feocromocitoma suprarrenal, todos los cuales tienen herencia autosómica dominante: síndrome de von Hippel-Lindau, neoplasia endocrina múltiple tipo 2 (MEN2) y, menos frecuentemente, neurofibromatosis tipo 1 (NF1). La frecuencia aproximada de feocromocitoma en estos trastornos es de 10 a 20% en el síndrome de Von Hippel-Lindau, 50% en MEN2 y de 0.1 a 5.7% en la NF1.

Características Tumorales del Feocromocitoma y Paraganglioma

Aproximadamente el 95% de los tumores secretores de catecolaminas se encuentran en el abdomen, 85 a 90% de los cuales son feocromocitomas, y en el 5 a 10% de los casos son múltiples. El otro 10 al 15% son extraadrenales y se conocen como paragangliomas secretores de catecolaminas. Aproximadamente el 10% de todos estos tumores son malignos (la frecuencia varía de 8.3 a 13%). Los feocromocitomas malignos son, desde el aspecto histológico y bioquímico, indistinguibles de los benignos. Por tanto, el único dato que orienta hacia malignidad es la invasión local de los tejidos y órganos circundantes (p.e. riñón, hígado) o metástasis a distancia, que puede ocurrir muchos años después de la resección.

Por tanto, incluso cuando los feocromocitomas o los paragangliomas se consideren “benignos” en el análisis patológico, el seguimiento a largo plazo está indicado en todos los pacientes para confirmar dicho hallazgo. Los pacientes con mutaciones de la subunidad B de la succinato deshidrogenasa (SDH) tienen más probabilidades de desarrollar enfermedad metastásica. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) en el 2017, todos los feocromocitomas tienen algún potencial metastásico. Esto también aplica en los paragangliomas.

Así se presenta tu paciente

El feocromocitoma generalmente se sospecha por la clínica en un paciente sintomático, el hallazgo de un incidentaloma suprarrenal o el antecedente familiar del paciente. Aproximadamente el 50% de los pacientes con feocromocitoma están sintomáticos. La tríada clásica del feocromocitoma consiste en cefalea episódica, diaforesis y taquicardia. Aproximadamente la mitad tiene hipertensión paroxística y el resto hipertensión primaria o presión arterial normal. La mayoría de los pacientes con feocromocitoma no tienen los tres síntomas clásicos, y los pacientes con hipertensión primaria pueden tener síntomas paroxísticos.

La hipertensión sostenida o paroxística es el signo más común de feocromocitoma, pero aproximadamente entre el 5 y el 15% de los pacientes presentan presión arterial normal. La frecuencia de normotensión es mayor en pacientes con incidentaloma suprarrenal o en aquellos sometidos a evaluaciones periódicas de detección de feocromocitoma familiar. La cefalea, que puede ir de leve a grave y de duración variable, ocurre en hasta el 90% de los pacientes sintomáticos. La diaforesis se produce en hasta el 60 a 70% de los pacientes sintomáticos.

Otros síntomas incluyen palpitaciones, temblor, palidez, disnea, debilidad generalizada y síntomas de un ataque de pánico (particularmente en feocromocitomas que producen epinefrina). En raras ocasiones, los pacientes presentan una afección denominada crisis multisistémica de feocromocitoma. Estos pacientes pueden tener hipertensión o hipotensión, hipertermia (temperatura > 40°C), cambios en el estado mental y otras disfunciones orgánicas.

Síntomas y signos menos comunes en pacientes con feocromocitoma

Otros signos y síntomas que pueden aparecer incluyen hipotensión ortostática (que puede reflejar un volumen plasmático bajo), visión borrosa, papiledema, pérdida de peso, poliuria, polidipsia, estreñimiento, elevación de la VSG, resistencia a la insulina, hiperglucemia, leucocitosis, trastornos psiquiátricos y, rara vez, eritrocitosis secundaria debido a la sobreproducción de eritropoyetina. Las anomalías en el metabolismo de los carbohidratos (resistencia a la insulina, alteración de la glucosa en ayunas, diabetes mellitus tipo 2) están directamente relacionadas con el aumento en la producción de catecolaminas.

Estas alteraciones remiten después de la extirpación del tumor. Los síntomas de los feocromocitomas son causados por la hipersecreción tumoral de una o la combinación de las siguientes catecolaminas: norepinefrina, epinefrina y dopamina. El aumento de la actividad simpática de origen central también puede contribuir. Los pacientes con tumores que secretan solo epinefrina pueden presentar hipotensión episódica y fluctuaciones cíclicas rápidas (por ejemplo, cada 7 a 15 minutos) de hipertensión e hipotensión. La reposición de líquidos y el tratamiento con un antagonista alfa-adrenérgico pueden ser beneficiosos en estos últimos pacientes.

Cardiomiopatía

En raras ocasiones, el feocromocitoma se asocia a cardiomiopatía atribuida a un exceso de catecolaminas y similar a la cardiomiopatía inducida por estrés (takotsubo). Los pacientes pueden presentar edema pulmonar y deteriorarse con el inicio del bloqueo β-adrenérgico. La discinesia global o focal de la pared pueden mejorar con el tratamiento quirúrgico o médico del feocromocitoma.

Elevaciones paroxísticas en la presión arterial

Algunos pacientes tienen elevaciones paroxísticas de la presión arterial (hipertensión, taquicardia o arritmia) durante los procedimientos de diagnóstico (p.e. una colonoscopia), inducción de anestesia, cirugía, con ciertos alimentos o bebidas que contienen tiramina, o con ciertos medicamentos. Tal es el caso de los β-bloqueadores, los antidepresivos tricíclicos, los corticosteroides, la metoclopramida o los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO). Dichos pacientes deberán someterse a una evaluación para descartar un feocromocitoma.

Interacciones medicamentosas

Múltiples medicamentos pueden provocar una crisis hipertensiva en pacientes con tumores productores de catecolaminas:

• Antagonistas de receptores dopaminérgicos D2 (metoclopramida).
• Simpaticomiméticos (efedrina, fentermina, anfetamina).
• Opiáceos (tramadol, morfina).
• Antidepresivos tricíclicos, IMAO, inhibidores de la recaptura de norepinefrina.
• Esteroides.
• Bloqueadores neuromusculares (succinilcolina, atracurio).

Estudios que serán de utilidad

Se recomiendan las pruebas bioquímicas en la evaluación de un paciente con probable feocromocitoma. Si hay un bajo índice de sospecha, se recomienda realizar catecolaminas y metanefrinas fraccionadas en orina de 24 horas. Si hay un alto índice de sospecha, se recomiendan las metanefrinas fraccionadas en plasma. Una prueba positiva para un tumor secretor de catecolaminas incluye uno o más de los siguientes hallazgos:

• Metanefrinas y catecolaminas fraccionadas en orina de 24 horas:
  • Normetanefrina> 900 mcg / 24 horas o metanefrina> 400 mcg / 24 horas.
  • Norepinefrina> 170 mcg / 24 horas
  • Epinefrina> 35 mcg / 24 horas
  • Dopamina> 700 mcg / 24 horas
• Metanefrinas fraccionadas en plasma. Los rangos normales para la metanefrina en plasma y la normetanefrina dependen del método utilizado para obtener la muestra de sangre:
  • Cánula permanente, durante 20 minutos después de un ayuno nocturno antes de la extracción de sangre se excluye ante una metanefrina <0.3 nmol/L y/o normetanefrina <0.66 nmol/L.
  • Venopunción en un paciente sentado, ambulatorio y sin ayunar, los puntos de corte diagnósticos para excluir el feocromocitoma son ligeramente más altos: metanefrina <0.5 nmol/L y/o normetanefrina <0.9 nmol/L.

Aunque lo ideal es que los pacientes no reciban ningún medicamento durante la evaluación diagnóstica, el tratamiento con antihipertensivos puede continuar. Los antidepresivos tricíclicos interfieren con mayor frecuencia en la interpretación de los estudios bioquímicos. Para detectar eficazmente los tumores secretores de catecolaminas, el tratamiento con antidepresivos tricíclicos y otros agentes psicoactivos (no así los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina) deberán reducirse y suspenderse al menos dos semanas antes.

Además, la secreción de catecolaminas puede incrementarse en situaciones de estrés físico o enfermedad (por ejemplo, cualquier enfermedad que requiera hospitalización, accidente cerebrovascular, infarto de miocardio, insuficiencia cardíaca congestiva, apnea obstructiva del sueño). Por tanto, las circunstancias clínicas en las que se miden las catecolaminas y las metanefrinas deben evaluarse caso por caso. La levodopa es el agente farmacoterapéutico más común causante de niveles notablemente anormales de dopamina.

Estudios de Imagen en el Feocromocitoma

En pacientes con confirmación bioquímica del diagnóstico, el siguiente paso es la evaluación radiológica para localizar el tumor. La confirmación bioquímica del diagnóstico debe ir seguida de una evaluación radiológica para localizar el tumor y no al revés. En el feocromocitoma esporádico, la TAC o RM abdominopélvica generalmente es el estudio inicial. Cualquiera de las dos pruebas detecta casi todos los tumores esporádicos porque la mayoría tiene un diámetro de 3 cm o más. Tanto la TAC como la RM son muy sensibles (98 a 100%), pero solo tienen una especificidad del 70% debido a la mayor prevalencia de incidentalomas suprarrenales, la mayoría de los cuales son adenomas corticales benignos.

La elección entre TAC y RM depende del costo y otros factores. Si la TAC o la RM no muestran hallazgos en presencia de datos clínicos y bioquímicos de feocromocitoma, primero se deberá reconsiderar el diagnóstico. Si aún se considera probable, entonces se puede realizar una gammagrafía con iobenguane I-123. Esta evaluación puede detectar tumores no visualizados mediante TAC o RM, o tumores múltiples cuando la TAC o la RM son positivas. La tomografía por emisión de positrones (PET) es útil para la detección de enfermedad metastásica.

Pruebas Genéticas

Se deben considerar las pruebas genéticas si un paciente tiene uno o más de los siguientes criterios:

• Paraganglioma
• Feocromocitoma suprarrenal bilateral
• Feocromocitoma suprarrenal unilateral y antecedentes familiares de feocromocitoma / paraganglioma
• Dx. de un feocromocitoma suprarrenal unilateral a una edad temprana (<45 años)
• Otros hallazgos clínicos sugerentes de uno de los trastornos sindrómicos.

Tratamiento del Feocromocitoma

Todos los pacientes con feocromocitoma deben someterse a un bloqueo alfa adrenérgico preoperatorio durante 15 a 21 días. Se recomienda la fenoxibenzamina VO. como el fármaco de primera línea. Ante la aparición de una crisis hipertensiva se administra fentolamina IV. en bolos o infusión continua. Después de lograr un bloqueo α-adrenérgico adecuado, se inicia el bloqueo β-adrenérgico a dosis bajas en caso de requerirse. Para ello, se indica propanolol VO si la frecuencia cardíaca aumenta a más de 120 lpm o ante la presencia de arritmias. La administración de solución salina previo a la cirugía es de utilidad en la prevención de hipotensión posquirúrgica. El β-bloqueador nunca debe iniciarse primero o de forma aislada.

Debido a la reducción de la morbilidad postoperatoria, la estancia hospitalaria y los costos, en comparación con la laparotomía abierta, se recomienda la suprarrenalectomía laparoscópica realizada por un cirujano experimentado en los feocromocitomas suprarrenales. En caso de malignidad la resección del feocromocitoma puede mejorar los síntomas y posiblemente la supervivencia. En casos de tumores malignos irresecables se puede hacer uso de bloqueadores α o metirosina en caso de difícil control. La supervivencia a los 5 años, posterior a la cirugía, es del 95% en los tumores benignos y menor al 50% en los malignos, con recidiva en el 10% de los casos.

Feocromocitoma Familiar

En pacientes con neoplasia endocrina múltiple tipo 2 (MEN2) (que es una enfermedad medular difusa) con evidencia de enfermedad bilateral > 2 cm de diámetro en los estudios de imagen, se deberá considerar la suprarrenalectomía bilateral completa debido al riesgo de feocromocitoma recurrente. En la mayoría de los pacientes con von Hippel-Lindau (VHL) (que es una enfermedad medular menos difusa) con evidencia de enfermedad bilateral en los estudios de imagen, se sugiere suprarrenalectomía bilateral con preservación cortical. Debido al riesgo de enfermedad recurrente en estos pacientes, se recomienda el monitoreo bioquímico a largo plazo.

En pacientes con VHL y una alta tasa de malignidad en familiares, se recomienda no realizar una suprarrenalectomía con preservación cortical. En pacientes con MEN2 o VHL y feocromocitoma unilateral, se recomienda una suprarrenalectomía unilateral o parcial si el tumor es pequeño. Posterior a lo cual, estos pacientes necesitan pruebas bioquímicas anuales de forma indefinida para detectar un feocromocitoma contralateral.

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