Gonorrea: Revisión del Diagnóstico y Tratamiento.
La infección por Neisseria gonorrhoeae es un problema mundial. La gonorrea sintomática produce uretritis en los hombres y cervicitis en las mujeres. La gonorrea no tratada puede provocar epididimitis en los hombres y enfermedad inflamatoria pélvica en las mujeres, lo que puede ocasionar graves secuelas como infertilidad, embarazo ectópico y dolor pélvico crónico. Revisamos a continuación las claves del diagnóstico y tratamiento acorde a la alta resistencia actual de este patógeno de transmisión sexual.
Con poca frecuencia, las infecciones gonocócicas pueden volverse invasivas, dando lugar a infecciones gonocócicas diseminadas, que pueden dar como resultado un síndrome de artritis-dermatitis gonocócica, artritis supurativa, endocarditis o meningitis. En 2008, la incidencia mundial estimada de N. gonorrhoeae por la OMS fue de 106 millones de casos, lo que representó un aumento del 21% con respecto a la estimación del 2005.
Neisseria gonorrhoeae o gonococo es un coco gramnegativo aerobio que tiende a agruparse en pares o diplococos con apariencia de “grano de café”. Está recubierto de pili o fimbrias que le confieren su gran capacidad de adhesión a las células epiteliales. El humano se considera el único hospedero de esta bacteria.
Epidemiología de la Gonorrea
La gonorrea en los hombres que tienen sexo con hombres (HSM) es responsable de una proporción cada vez mayor de todos los casos de gonorrea en varias ciudades importantes. Este aumento en la incidencia de la gonorrea es consistente con el aumento del número de HSH que participan en comportamientos sexuales de alto riesgo. El aumento en los casos reportados de gonorrea de 2009 a 2012 y de 2014 a 2016 es atribuible, en gran parte, a las mayores tasas de gonorrea entre hombres.
Factores de Riesgo y VIH
Los factores de riesgo para la gonorrea incluyen una nueva pareja sexual reciente, múltiples parejas sexuales, estar soltero, ser joven, pertenecer a minorías étnicas, tener bajo nivel educativo y socioeconómico, abuso de sustancias tóxicas y antecedentes de gonorrea previa. N. gonorrhoeae tiene una importante relación epidemiológica con el VIH. Por un lado, la adquisición de infección gonocócica implica un comportamiento sexual arriesgado que a su vez es un factor de riesgo para la infección por VIH.
Por el otro, la presencia de infección gonocócica parece facilitar tanto la transmisión como la adquisición del VIH, y viceversa, la presencia de infección por VIH se asocia a una mayor tasa de infección por N. gonorrhoeae. Los mecanismos moleculares que contribuyen a una mayor transmisión del VIH pueden incluir la activación de células T CD4 infectadas con VIH, por N. gonorrhoeae, lo que resulta en una mayor expresión del VIH y viremia.
Resistencia Antimicrobiana
Con el tiempo, N. gonorrhoeae ha desarrollado concentraciones mínimas inhibitorias crecientes (es decir, reducción en su susceptibilidad) seguidas de una resistencia franca a las clases de antimicrobianos más comúnmente utilizadas para el tratamiento, reduciendo así progresivamente las opciones terapéuticas disponibles. Una tendencia especialmente alarmante en la resistencia a antibióticos de N. gonorrhoeae ha sido la disminución progresiva de su susceptibilidad a las cefalosporinas y en especial la identificación de resistencia importante a la ceftriaxona, indicativo de una gonorrea intratable en un futuro cercano.
Los individuos con infección crónica de N. gonorrhoeae juegan un papel importante en el mantenimiento de la transmisión gonocócica dentro de las comunidades y en el desarrollo y la diseminación de la gonorrea resistente a los antibióticos. Los HSH parecen tener una mayor tasa de infección gonocócica con cepas resistentes que los hombres que tienen relaciones sexuales exclusivamente con mujeres (HSM).
Etiopatogenia de la Gonorrea
N. gonorrhoeae es un patógeno estrictamente humano sin reservorio animal o ambiental conocido. Su éxito como patógeno humano es el resultado combinado de varios factores. Por un lado, una impresionante gama de factores de virulencia que permiten a esta bacteria aferrarse y adaptarse a los tractos genitales masculinos y femeninos dispares y embriológicamente distintos. Por el otro, una habilidad camaleónica para someterse a una variación, tanto antigénica como de fase, de las estructuras superficiales sumamente frecuente y que conduce a la variación clonal y la capacidad de vencer al sistema inmune.
Cuando la infección gonocócica no se identifica o se trata, puede volverse crónica, y la reinfección es común. La infección gonocócica abarca cuatro etapas específicas:
- Fijación a la superficie de la célula de la mucosa
- Penetración local o invasión
- Proliferación local
- Respuesta inflamatoria local o diseminación sistémica
La unión inicial de los gonococos a la superficie de las células epiteliales está mediada por pilis tipo IV, que son apéndices largos, similares a pelos, que irradian desde la superficie bacteriana. Los pilis pueden extendersen o retraerse; la retracción permite una conexión cercana con las células anfitrionas. Además de la unión a la célula huésped, los pilis gonocócicos también juegan un papel en la agregación bacteriana, la transformación del ADN, la motilidad y la protección contra los neutrófilos. PilE es la subunidad proteica más abundante implicada en la biogénesis de pilina; la eliminación del gen pilE da como resultado un fenotipo no pillado.
Los estudios de provocación en humanos sugieren que los pili son importantes para la infección y que los anticuerpos anti-pilina pueden bloquear la unión. Sin embargo, los pili gonocócicos están sujetos a una variación antigénica de alta frecuencia como resultado de recombinación de ADN entre pilE y varios genes de pilina silenciosos y antigénicamente distintos (pilS).
Diseminación de la Enfermedad
Típicamente, N. gonorrhoeae causa infecciones urogenitales localizadas; sin embargo, en casos raros, pueden ocurrir infecciones diseminadas. Las cepas gonocócicas se clasifican como sensibles o resistentes al suero, en función de su sensibilidad a la destrucción por el suero humano a través de la activación del complemento y la deposición de los componentes terminales del complemento en la superficie bacteriana. La diseminación puede ocurrir cuando las cepas son resistentes al suero.
Presentación Clínica
En los hombres, la gonorrea se manifiesta como uretritis, la cual cursa con disuria y secreción uretral blanquecina de predominio matutino. El cuadro comienza dos a cinco días posterior a la exposición. En las mujeres suele presentarse como uretritis, con síndrome miccional y urocultivo negativo, o como una cervicitis no complicada. Que, en caso de complicarse, puede generar una endometritis, salpingitis, enfermedad inflamatoria pélvica, absceso anexial, o incluso una peritonitis generalizada o perihepática; ésta última conocida como el síndrome de Fitz-Hugh-Curtis.
Clínica en Mujeres
La infección genital, en particular la cervical, es la infección más común asociada a N. gonorrhoeae y pueden ascender y afectar a los órganos reproductivos, causando enfermedad inflamatoria pélvica y/o complicaciones del embarazo.
Cervicitis
El cuello uterino es el sitio más común de infección en la mucosa por N. gonorrhoeae en mujeres. La mayoría de las mujeres (hasta 70%) con infección gonocócica cervical están asintomáticas. Por tanto, el período de incubación de la gonorrea está menos caracterizado en las mujeres que en los hombres. Cuando están presentes, los síntomas genitales se desarrollan dentro de los 10 días de la exposición en la mayoría de las casos. La infección sintomática generalmente se manifiesta como prurito vaginal y/o secreción mucopurulenta.
Algunas mujeres pueden quejarse de metro- y o menorragia. El dolor es atípico en ausencia de infección del tracto genital superior. El dolor abdominal y la dispareunia son indicativos de afectación del tracto genital superior. A la exploración, el cuello uterino puede parecer normal o mostrar secreción franca. La mucosa cervical a menudo es friable. Es importante destacar que estos síntomas y signos de infección cervical gonocócica, cuando están presentes, son indistinguibles de los observados en la cervicitis aguda por otras causas.
Uretritis
N. gonorrhoeae se puede aislar de la uretra hasta en el 90% de las mujeres con cervicitis gonocócica, aunque la infección uretral es poco frecuente si no hay infección concomitante del cuello uterino. Además, entre las mujeres que se han sometido a una histerectomía, la uretra es el sitio principal de la infección gonocócica genital. Al igual que con la cervicitis gonocócica, la afectación uretral suele ser asintomática. El síntoma principal, cuando está presente, es disuria. Lo cual puede acompañarse de polaquiuria.
Enfermedad Inflamatoria Pélvica
La enfermedad inflamatoria pélvica (EIP) ocurre en aproximadamente 10 a 20% de las mujeres con gonorrea cervical, y se estima que N. gonorrhoeae es el organismo causante en 40% de los casos de enfermedad inflamatoria pélvica. Dada la alta incidencia de infección gonocócica asintomática en mujeres, la EIP puede ser el cuadro de presentación. Los síntomas de EIP incluyen dolor pélvico/abdominal, sangrado vaginal anormal y dispareunia. A menudo, estos síntomas ocurren con el inicio de la menstruación.
Las mujeres con EIP por gonorrea pueden parecer más gravemente enfermas y es más probable que tengan fiebre que las mujeres con salpingitis no gonocócica, pero el grado de inflamación y cicatrización de las trompas parece ser similar. En ausencia de síntomas fulminantes, puede haber cicatrización e inflamación importantes debido a la EIP. Los signos durante la exploración incluyen hipersensibilidad abdominal y uterina, así como dolor a la movilización anexial o cervical; sin embargo, estos datos no distinguen entre etiologías gonocócicas y no gonocócicas.
Perihepatitis (Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis)
La perihepatitis es la inflamación de la cápsula de Glisson que rodea el hígado y puede estar asociada a la EIP. Su asociación con la infección gonocócica se describió por primera vez en 1934, y ahora se sabe que está más comúnmente asociada a la infección por Chlamydia trachomatis. La incidencia exacta de este síndrome en el contexto de la EIP asociada a N. gonorrhoeae no está del todo clara. En un estudio de 117 adolescentes con EIP leve a moderada, se informó perihepatitis en un 4%.
Cuando se asocia a enfermedad de transmisión sexual, se observa casi exclusivamente en mujeres. Algunos casos en hombres han sido reportados. Los síntomas y signos incluyen dolor agudo pleurítico localizado en el cuadrante superior derecho, que puede estar acompañado de náuseas, vómitos y fiebre. Se puede escuchar un roce a lo largo del margen costal anterior derecho. Las pruebas de función hepática con frecuencia son normales o solo levemente elevadas.
Bartolinitis
La afectación sintomática de las glándulas de Bartholin, localizadas detrás de los labios vaginales, puede ocurrir en hasta 6% de las mujeres con infección gonocócica genital, mientras que la afectación asintomática de las glándulas puede ocurrir en hasta un tercio. Los síntomas, cuando están presentes, incluyen dolor y secreción perilabial, y los signos pueden incluir edema de los labios y agrandamiento y sensibilidad de la glándula. C. trachomatis, así como otros patógenos no transmitidos sexualmente también pueden causar este síndrome.
Complicaciones del Embarazo
Las infecciones gonocócicas urogenitales se han asociado a corioamnionitis, ruptura prematura de membranas, parto prematuro, bajo peso al nacer o niños pequeños para la edad gestacional, así como abortos espontáneos en mujeres embarazadas. El riesgo de estas complicaciones en el contexto de la infección gonocócica es aproximadamente de dos a cinco veces mayor que en los controles no infectados. Además, la transmisión de N. gonorrhoeae de una madre infectada no tratada a su bebé puede ocurrir en 30 a 50% de los casos. Los bebés nacidos de madres infectadas pueden tener conjuntivitis neonatal (“ophthalmia neonatorum”), faringitis, artritis y gonococcemia.
Clínica en Hombres
Las infecciones gonocócicas urogenitales sintomáticas en los hombres incluyen uretritis y epididimitis.
Uretritis
N. gonorrhoeae es una causa común de uretritis, particularmente en áreas urbanas. Hasta el 60% de los hombres infectados pueden estar asintomáticos o tener síntomas muy leves. En los hombres sintomáticos el período de incubación de N. gonorrhoeae es de dos a cinco días; aunque un estudio de 228 hombres con una fecha de infección conocida encontró un período de incubación promedio de ocho días. Otros estudios han estimado que los síntomas de la uretritis se desarrollan en el 75% de los hombres dentro de los cuatro a ocho días de la infección genital por N. gonorrhoeae y en el 80 a 90% en dos semanas.
Los hombres con uretritis gonocócica pueden presentar cualquier combinación de síntomas. En un estudio que informó sobre 1615 episodios de uretritis gonocócica, la descarga estuvo presente en el 82% de los casos y la disuria en el 53%. La secreción a menudo se presenta de forma espontánea en el meato uretral, de color purulento o mucopurulento, y copiosa. Las complicaciones raras de la uretritis gonocócica pueden incluir linfangitis peneana, edema, abscesos periuretrales y estenosis uretrales postinflamatorias (esta última complicación es especialmente rara hoy en día).
La uretritis se define por la presencia de síntomas característicos o hallazgos de laboratorio. Tales hallazgos incluyen ≥2 leucocitos por campo en secreciones uretrales o la presencia de esterasa leucocitaria y/o ≥10 leucocitos en el examen microscópico de la primera orina de la mañana.
Epididimitis
La epididimitis unilateral aguda puede ser una complicación de la infección gonocócica, aunque es más común debido a la infección por C. trachomatis, especialmente en pacientes menores de 35 años. Las infecciones gonocócicas y por clamidias combinadas del epidídimo son más frecuentes que las infecciones epididimarias causadas únicamente por N. gonorrhoeae.
El dolor testicular unilateral y edema pueden ser los únicos datos en hombres con epididimitis y uretritis concomitante y que a menudo se descubren durante el interrogatorio y la exploración física. Está justificado realizar evaluaciones adicionales para distinguir una causa infecciosa de la epididimitis de otras etiologías de dolor testicular agudo (p.e. torsión, trauma, etc.).
Infección Extragenital y Diseminada
La infección por gonococo también puede ocasionar infección anorrectal o faringitis, a menudo asintomáticas. Posterior a la infección genital, la gonorrea se puede diseminar, en especial en pacientes con deficiencia del complejo de ataque a la membrana. La infección diseminada se presenta como cuadro febril, tenosinovitis y poliartralgias, acompañada de lesiones cutáneas papulo-pustulosas o hemorrágicas sobre las articulaciones y en las que no es posible aislar al gonococo.
Posterior a la bacteriemia le sigue una fase tardía que se manifiesta como artritis supurativa, característicamente monoarticular en rodilla, tobillo o muñeca. En raras ocasiones, la infección diseminada por gonococo puede generar endocarditis, osteomielitis o meningitis. Además, N. gonorrhoeae puede causar una conjuntivitis agresiva en adultos y adolescentes que se puede transmitir a través del contacto no sexual.
Proctitis
En los hombres, las infecciones anorrectales gonocócicas generalmente ocurren entre hombres que tienen sexo con hombres (HSH) y que participan en el coito anal receptivo; son poco comunes en hombres heterosexuales. La gonorrea anorrectal puede ser el único sitio de infección en hasta 40% de los HSH. Estas observaciones son particularmente preocupantes porque la proctitis gonocócica en los HSH se asocia con un aumento de aproximadamente tres veces del riesgo de infección por VIH.
En las mujeres, N. gonorrhoeae puede transmitirse al canal anal a través de una infección genital debido a la proximidad de la vagina, incluso en ausencia de relaciones anales receptivas. La prevalencia de la infección puede ser alta en mujeres que refieren relaciones anales receptivas. En la revisión de estudios que evalúan la infección gonocócica extragenital, la prevalencia de infección rectal en las mujeres varió del 0,6 al 36% (mediana del 2%). Aunque el coito anal se asocia con la infección gonocócica rectal, a menudo se detecta en ausencia de tales comportamientos.
Tanto en hombres como en mujeres, la mayoría de los casos de infección gonocócica anorrectal son asintomáticos. Los síntomas y signos de proctitis, cuando están presentes, incluyen tenesmo, dolor anorrectal, plenitud rectal, estreñimiento, hemorragia anorrectal y secreción mucopurulenta. La proctitis gonocócica no se puede distinguir de otras causas infecciosas de proctitis tan solo por los síntomas.
Faringitis
La infección gonocócica de la faringe generalmente se adquiere por exposición sexual oral; se adquiere más eficientemente por felación que por cunnilingus. En una revisión de estudios que evaluaron infecciones gonocócicas extragenitales, la prevalencia de infecciones faríngeas varió según la población, y la infección a menudo se detectó en ausencia de conductas de riesgo (p.e. relaciones orales receptivas):
- Entre las mujeres: del 0 al 30% (mediana del 2%)
- Entre los HSH: 0.5 a 17% (mediana 5%)
- Entre hombres que tienen relaciones sexuales con mujeres: 0.4 a 15.5% (mediana 2%)
La mayoría de las infecciones orofaríngeas por N. gonorrhoeae son asintomáticas, aunque en algunos casos puede presentarse dolor de garganta, exudados faríngeos y/o linfadenitis cervical. En un estudio de 192 hombres y mujeres que buscaban atención médica para el dolor de garganta en un entorno de primer nivel, el 1% en general tuvo un cultivo faríngeo positivo para N. gonorrhoeae. Aunque las concentraciones bacterianas en la faringe son generalmente más bajas que en el recto y los genitales, se cree que la faringe es el sitio donde se produce comúnmente la transferencia horizontal de genes de resistencia a los antimicrobianos gonocócicos.
Infección Gonocócica Diseminada
Se cree que la diseminación bacteriémica de N. gonorrhoeae desde el sitio inicial de infección ocurre en 0.5 a 3% de los pacientes infectados. Los factores del huésped y los microbianos pueden ser responsables de la diseminación. La mayoría de las cepas de gonorrea que se diseminan no causan uretritis, pero la infección en el sitio de la mucosa generalmente precede a los casos de infección gonocócica diseminada. La diseminación a menudo conduce a uno de dos síndromes clínicos: artritis purulenta o una tríada de tenosinovitis, dermatitis y poliartralgias. Otras manifestaciones de infección bacteriana diseminada, como endocarditis, meningitis y osteomielitis, son raras.
Conjuntivitis
La conjuntivitis gonocócica afecta principalmente a los bebés nacidos de madres no tratadas. En adultos y adolescentes, los casos esporádicos pueden ocurrir como resultado de la autoinoculación de una fuente anogenital. También se han descrito brotes de conjuntivitis gonocócica. En dichos entornos, se ha informado de la transmisión a través de contacto persona a persona no sexual, fomites o vectores (moscas).
La conjuntivitis gonocócica varía desde infecciones sintomáticas leves hasta infecciones agresivas caracterizadas por inyección conjuntival, secreción purulenta y edema periorbitario que, si no se trata, puede progresar a ulceración y perforación corneales y ceguera. La infectividad cesa unas horas después de la terapia antibiótica apropiada; como tal, el aislamiento de las personas infectadas puede suspenderse 24 horas después del tratamiento.
Estudios que serán de utilidad
Los síndromes clínicos asociados con N. gonorrhoeae generalmente se diagnostican mediante la historia clínica y la exploración física; sin embargo se requiere un diagnóstico microbiológico debido a la falta de sensibilidad y especificidad del diagnóstico clínico. En general, la amplificación de ácidos nucleicos (NAAT) es la prueba de elección para el diagnóstico microbiológico inicial de la infección por N. gonorrhoeae, aunque el cultivo sigue siendo una herramienta de diagnóstico importante cuando se sospecha resistencia a los antibióticos.
Si la NAAT no está disponible, se puede usar microscopía (para hombres), cultivo, detección de antígeno y métodos de sonda genética con hisopos endocervicales o uretrales para diagnosticar la gonorrea urogenital. Cuando no hay pruebas de diagnóstico específicas disponibles, el diagnóstico de gonorrea sigue siendo presuntivo cuando los síntomas y signos de los síndromes clínicos asociados con la gonorrea están presentes en pacientes jóvenes o sexualmente activos.
Las personas sexualmente activas que no tienen una relación mutuamente monógama a largo plazo también deben someterse a exámenes de detección de gonorrea en la mucosa genital y extragenital, incluso si son asintomáticos si residen en un lugar donde se diagnostica rutinariamente N. gonorrhoeae. Varios sitios de la mucosa pueden albergar infección sin causar síntomas y, por tanto, representan una fuente constante de infección en la comunidad.
Evaluación Inicial
En muchos casos, el tratamiento de la infección urogenital por N. gonorrhoeae es empírico e iniciado antes de los resultados de la NAAT u otras pruebas de diagnóstico. Sin embargo, establecer un diagnóstico microbiológico es importante para un manejo posterior (por ejemplo, determinar la necesidad de repetir la prueba) y el tratamiento de la pareja. En general, cuando se realiza una prueba de diagnóstico para N. gonorrhoeae, también se deben realizar pruebas de detección para C. trachomatis.
Hombres con síntomas urogenitales
Cualquier hombre sexualmente activo que presente signos y síntomas de uretritis o epididimitis u otros síntomas urogenitales compatibles con gonorrea deben someterse a pruebas de diagnóstico para N. gonorrhoeae. NAAT de la primera orina de la mañana es la prueba de diagnóstico de elección. Para la muestra de la primera orina de la mañana, se deben recolectar aproximadamente 20 a 30 ml del chorro urinario inicial sin una limpieza previa de las áreas genitales.
Un hisopo uretral también es una muestra aceptable para NAAT. Si se ha tomado la muestra mediante un hisopo uretral para evaluar microscópicamente la uretritis en un hombre sintomático, la presencia de leucocitos polimorfonucleares con diplococos gramnegativos intracelulares en la tinción de Gram de la muestra uretral es suficiente para establecer el diagnóstico de infección por N. gonorrhoeae. En tales casos, ya no se requiere de NAAT para N. gonorrhoeae. La microscopía de una muestra uretral también se puede usar para el diagnóstico si NAAT no está disponible. De lo contrario, los métodos de cultivo, detección de antígeno y sonda genética se pueden usar con hisopos uretrales para diagnosticar la gonorrea urogenital.
Además, debido a la prevalencia significativa de infecciones extragenitales en HSH y la frecuencia de infecciones asintomáticas, los HSH con antecedentes de sexo anal u oral sin protección, que no están en una relación mutuamente monógama a largo plazo, deben someterse a exámenes de detección de gonorrea oral y rectal, incluso en ausencia de síntomas en estos sitios. Las pruebas se pueden realizar con NAAT de hisopos faríngeos y rectales.
Mujeres con síntomas urogenitales
Cualquier mujer sexualmente activa que presente signos y síntomas de cervicitis o enfermedad inflamatoria pélvica u otros síntomas urogenitales compatibles con gonorrea deben someterse a pruebas de diagnóstico para N. gonorrhoeae. La NAAT de un hisopo vaginal es la prueba de diagnóstico de elección. Un hisopo endocervical es una muestra alternativa igualmente apropiada para NAAT si se está realizando una colposcopia.
El medio del frotis de Papanicolaou o una muestra de orina también son aceptables para NAAT. Si los métodos de NAAT no están disponibles, el cultivo, la detección de antígeno y la sonda genética se pueden usar a partir de hisopos endocervicales para diagnosticar la gonorrea urogenital.
Pacientes con síntomas extragenitales
Las personas sexualmente activas con síntomas y signos de proctitis, incluso en ausencia de exposición sexual anal, deben someterse a pruebas de diagnóstico para N. gonorrhoeae. Para los pacientes que presentan síntomas de faringitis, el antecedente de sexo oral sin protección es indicativo de prueba para N. gonorrhoeae. La NAAT de un hisopo rectal o faríngeo, que puede ser recolectado por el mismo paciente, es la prueba de diagnóstico de elección para estos sitios.
Cabe mencionar que en raras ocasiones pueden aparecer falsos positivos debido a especies de Neisseria no gonocócicas en estos sitios, por lo que una prueba positiva debe interpretarse cuidadosamente si la probabilidad de gonorrea previa a test es baja. Si NAAT no está disponible o no está validado para muestras extragenitales en el laboratorio clínico, se puede realizar cultivo a partir de torundas faríngeas y rectales. Para los pacientes con sospecha de conjuntivitis gonocócica por exposición o síntomas, el diagnóstico microbiológico se realiza mediante tinción de Gram y cultivo de secreción conjuntival.
Pacientes Asintomáticos
Debido a que una gran cantidad de infecciones gonocócicas son asintomáticas, se debe ofrecer un examen de rutina con NAAT a pacientes sexualmente activos con alto riesgo de infección y complicaciones por gonorrea que se presentan por otros motivos. Estos incluyen:
- Hombres y mujeres infectados con VIH
- Mujeres sexualmente activas <25 años
- Individuos con nuevas o muchas parejas sexuales
- Hombres que tienen sexo con hombres (HSH)
- Personas sexualmente activas que viven en áreas de alta prevalencia de N. gonorrhoeae
- Personas con antecedentes de otras infecciones de transmisión sexual
- Mujeres ≤ 35 años y hombres ≤ 30 años que ingresan a las instituciones correccionales
Las pruebas diagnósticas de gonorrea urogenital en pacientes asintomáticos generalmente son las mismas que para los pacientes sintomáticos (es decir, NAAT de la primera orina de la mañana para hombres e hisopo vaginal para mujeres). La tinción de Gram uretral también puede usarse en hombres, aunque es menos sensible en ausencia de síntomas. Por tanto, si la tinción de Gram es negativa en un hombre asintomático, también se debe realizar NAAT si se sospecha gonorrea debido a factores de riesgo.
Además, debido a la prevalencia importante de infecciones extragenitales en HSH y la frecuencia de infecciones asintomáticas, la gonorrea orofaríngea y rectal es prácticamente segura en HSH. Las pruebas se pueden realizar con NAAT de hisopos faríngeos y rectales recolectados por el paciente.
Exposición Reciente
En pacientes que se presentan dentro de una a dos semanas posterior a una probable exposición a la gonorrea, las pruebas de diagnóstico no se deben utilizar para la toma de decisión sobre el tratamiento. Dichos pacientes deben ser tratados de manera empírica. Sin embargo, debido a que establecer un diagnóstico microbiológico es importante por otros motivos, las pruebas diagnósticas de N. gonorrhoeae (y otras ETS) deben realizarse en el lugar de exposición, como en los pacientes sintomáticos.
Síntomas Persistentes
Es posible el fracaso primario del tratamiento en pacientes con infección confirmada de gonococo que tiene síntomas persistentes después del tratamiento apropiado con buena adherencia y ausencia de nueva exposición. En tales pacientes, debe sospecharse la gonorrea resistente a antibióticos y analizarse con cultivo y prueba de sensibilidad antimicrobiana como modalidad de diagnóstico preferida (con o sin NAAT realizado al mismo tiempo). El cultivo requiere hisopos endocervicales, uretrales, faríngeos o rectales con manejo específico.
Síntomas Recurrentes
La recurrencia de los síntomas después de la remisión inicial debe llevar a una evaluación repetida de la gonorrea y otras infecciones de transmisión sexual que causan uretritis o cervicitis, incluida clamidia, vaginosis bacteriana y otros patógenos. La NAAT de la primera orina de la mañana en hombres e hisopo vaginal en las mujeres siguen siendo la prueba de elección para evaluar la reinfección ante la recurrencia de los síntomas.
Pruebas Diagnósticas para Chlamydia
Es importante resaltar que N. gonorrhoeae no solo causa síndromes clínicos similares a C. trachomatis, sino que también coexiste en una proporción importante de pacientes con infección por Chlamydia. Por tanto, cualquier prueba para N. gonorrhoeae también debe ser motivo de prueba para C. trachomatis. Además, la presencia de factores de riesgo para la gonorrea en adultos y adolescentes también implica un riesgo potencial de otros patógenos de transmisión sexual, como el VIH y la sífilis. La detección de otras infecciones de transmisión sexual está indicada en pacientes que están siendo evaluados para detección de gonorrea.
Tratamiento de la Gonorrea
Las alarmantes tasas de resistencia a los antibióticos por parte de N. gonorrhoeae en todo el mundo han hecho que el tratamiento de las infecciones gonocócicas no complicadas sea más complejo y con menos opciones de tratamiento. Debido a las crecientes tasas de resistencia gonocócica a otros agentes (sulfonamidas, penicilinas, tetraciclinas y fluoroquinolonas), las cefalosporinas de tercera generación se habían considerado monoterapia de primera elección.
De estos, la ceftriaxona se ve favorecida porque se ha documentado menor resistencia que para otras cefalosporinas, como la cefixima. Sin embargo, a medida que se informan más cepas con menor susceptibilidad tanto a la cefixima como a la ceftriaxona, el tratamiento eficaz de N. gonorrhoeae con un único antibiótico se ha puesto en duda y ya no se recomienda.
Como resultado, para controlar mejor la gonorrea ante el aumento de la resistencia a las cefalosporinas, las terapias de combinación han sido recomendadas por organizaciones como los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) y la Asociación Británica de Salud Sexual y VIH (BASHH). Estos cambios incluyen el aumento de la dosis de ceftriaxona, así como el uso de la terapia de combinación para N. gonorrhoeae utilizando un antibiótico adicional a la ceftriaxona.
Infección Urogenital
Para infecciones gonocócicas urogenitales no complicadas, se recomienda el tratamiento combinado con ceftriaxona más azitromicina en las siguientes dosis:
- Ceftriaxona 250 mg. por vía intramuscular en una sola dosis para el tratamiento de la infección gonocócica MÁS
- Azitromicina (1 gramo en una sola dosis oral) contra N. gonorrhoeae y para el tratamiento de la posible coinfección por Chlamydia
La doxiciclina (100 mg por vía oral dos veces al día durante siete días) no es una alternativa óptima a la azitromicina para las infecciones gonocócicas no complicadas debido a mayor prevalencia de resistencia a doxiciclina por parte de N. gonorrhoeae. Sin embargo, la doxiciclina se usa en combinación con ceftriaxona para la enfermedad inflamatoria pélvica debido a su actividad contra C. trachomatis.
La doxiciclina también se usa para casos de epididimitis o proctitis, en los que no se ha estudiado la azitromicina. Para asegurar la adherencia, se favorece el tratamiento directamente observado siempre que sea posible. La evaluación de la resistencia a las cefalosporinas en pacientes con síntomas persistentes o recurrentes es esencial para controlar la propagación de la resistencia a los medicamentos. Por tanto, todos los pacientes deben comprender la importancia de una evaluación adicional si los síntomas persisten.
Faringitis
El tratamiento de la infección faríngea sigue los mismos principios descritos para el abordaje terapéutico de las infecciones gonocócicas urogenitales no complicadas, con un esquema de elección de ceftriaxona intramuscular (250 mg) y azitromicina como segundo agente. Las infecciones faríngeas parecen ser más difíciles de curar y pueden servir como un importante reservorio de infección.
Conjuntivitis
El tratamiento de elección para la conjuntivitis gonocócica es el mismo que para las infecciones urogenitales no complicadas (es decir, ceftriaxona y azitromicina). Un pequeño estudio (n = 12 adultos) del tratamiento de la conjuntivitis por gonorrea encontró que una sola inyección intramuscular de 1 g. de ceftriaxona puede ser efectiva. La azitromicina (o doxiciclina como alternativa) se agrega por las mismas razones que para las infecciones gonocócicas en general.
Epididimitis
N. gonorrhoeae y C. trachomatis son los patógenos más frecuentes en la epididimitis en hombres sexualmente activos <35 años de edad, y el tratamiento empírico de la epididimitis aguda cubre estos organismos. Las pautas de los CDC recomiendan la combinación de ceftriaxona (250 mg por vía intramuscular como dosis única) más doxiciclina (100 mg por vía oral dos veces al día) durante 10 días para el tratamiento de la epididimitis aguda por transmisión sexual. No hay datos sobre el uso de azitromicina en pacientes con epididimitis. La azitromicina puede considerarse un agente alternativo en pacientes con antecedentes de intolerancia/alergia a la doxiciclina, pero se debe realizar un seguimiento para evaluar la resolución de los síntomas.
Se puede indicar ofloxacina (300 mg por vía oral dos veces al día durante 10 días) o levofloxacina (500 mg por día durante 10 días) en lugar de doxiciclina (en combinación con ceftriaxona) para pacientes que practican sexo anal receptivo (debido a la posible participación de organismos entéricos) y para aquellos alérgicos a las tetraciclinas. El tratamiento ambulatorio por lo general es suficiente, excepto los casos de pacientes con apariencia tóxica y fiebre elevada o aquellos en quienes el dolor intenso requiere la exclusión de otro diagnóstico, como torsión testicular o infarto.
Proctitis
Los pacientes con proctitis aguda deben evaluarse mediante anoscopia o sigmoidoscopia. Si se detectan leucocitos polimorfonucleares en un frotis teñido con Gram de secreciones anorrectales de un paciente que ha participado en coito anal receptivo, la causa suele ser de transmisión sexual. El tratamiento empírico para la gonorrea y la clamidia con ceftriaxona (250 mg por vía intramuscular en una sola dosis) y doxiciclina (100 mg por vía oral dos veces al día durante siete días) está indicado para el tratamiento de pacientes con proctitis aguda.
No hay datos sobre el uso de azitromicina en pacientes con proctitis. La azitromicina puede considerarse un agente alternativo en pacientes con antecedentes de intolerancia/alergia a la doxiciclina, pero se recomienda el seguimiento de los pacientes para evaluar la resolución de los síntomas.
Enfermedad Inflamatoria Pélvica
N. gonorrhoeae rara vez se documenta como etiología en la enfermedad inflamatoria pélvica (EIP), pero el tratamiento empírico para este patógeno es un componente importante del tratamiento de la EIP porque el organismo puede ser difícil de aislar cuando ha pasado al tracto superior. El tratamiento con antibióticos de amplio espectro, incluida la cobertura para C. trachomatis y anaerobios, también está justificado. No se recomienda el uso de fluoroquinolonas debido a N. gonorrhoeae resistente a estos antibióticos.
Alérgicos a la Penicilina
El tratamiento del paciente alérgico a la penicilina depende de la sospecha clínica de una alergia real y del tipo de alergia (p.e. exantema morbiliforme frente a reacciones mediadas por IgE, como la urticaria). Aunque la alergia a la penicilina mediada por IgE es rara, para quienes tienen antecedentes de reacciones mediadas por IgE, las opciones de tratamiento dependen de la urgencia, la gravedad de la reacción alérgica y de si se puede consultar con un alergólogo para pruebas cutáneas.
Las opciones de tratamiento alternativas en pacientes que no pueden usar betalactámicos incluyen azitromicina (2 g como dosis oral única) combinada con gentamicina (240 por vía intramuscular) o, si está disponible, gemifloxacina (320 mg por vía oral una vez). Los CDC recomiendan verificar la curación si se utiliza un esquema alternativo para la infección orofaríngea.
Mujeres Embarazadas
Las mujeres embarazadas con infección gonocócica no complicada deben ser tratadas con esquema doble con ceftriaxona más azitromicina; doxiciclina debe evitarse durante el embarazo. Si una paciente embarazada tiene una alergia grave a las cefalosporinas mediada por IgE, se deben emplear procedimientos de desensibilización antes de la administración. La gentamicina más azitromicina se puede usar como un régimen alternativo durante el embarazo si no se puede realizar la desensibilización. Se recomienda verificar la curación si una paciente embarazada es tratada con un esquema alternativo.
Todas las personas, incluidas las mujeres embarazadas, deben someterse nuevamente a una prueba después del tratamiento dentro de los tres meses posteriores; las mujeres embarazadas que tienen un alto riesgo de contraer gonorrea deben hacerse la prueba durante el tercer trimestre. Todas las mujeres embarazadas con enfermedad inflamatoria pélvica deben ser hospitalizadas y recibir antibióticos por vía parenteral, debido a las complicaciones potenciales de la infección que resultan en eventos adversos del embarazo.
Referencias Bibliográficas
Hook EW 3rd, Reichart CA, Upchurch DM, et al. Comparative behavioral epidemiology of gonococcal and chlamydial infections among patients attending a Baltimore, Maryland, sexually transmitted disease clinic. Am J Epidemiol 1992; 136:662.
Mertz KJ, Levine WC, Mosure DJ, et al. Screening women for gonorrhea: demographic screening criteria for general clinical use. Am J Public Health 1997; 87:1535.
Klausner JD, Barrett DC, Dithmer D, et al. Risk factors for repeated gonococcal infections: San Francisco, 1990-1992. J Infect Dis 1998; 177:1766.
Ellen JM, Hessol NA, Kohn RP, Bolan GA. An investigation of geographic clustering of repeat cases of gonorrhea and chlamydial infection in San Francisco, 1989-1993: evidence for core groups. J Infect Dis 1997; 175:1519.
Platt R, Rice PA, McCormack WM. Risk of acquiring gonorrhea and prevalence of abnormal adnexal findings among women recently exposed to gonorrhea. JAMA 1983; 250:3205.
Lin JS, Donegan SP, Heeren TC, et al. Transmission of Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae among men with urethritis and their female sex partners. J Infect Dis 1998; 178:1707.
Laga M, Manoka A, Kivuvu M, et al. Non-ulcerative sexually transmitted diseases as risk factors for HIV-1 transmission in women: Results from a cohort study. AIDS 1993; 7:95.
Cohen MS, Hoffman IF, Royce RA, et al. Reduction of concentration of HIV-1 in semen after treatment of urethritis: implications for prevention of sexual transmission of HIV-1. AIDSCAP Malawi Research Group. Lancet 1997; 349:1868.
McClelland RS, Lavreys L, Katingima C, et al. Contribution of HIV-1 infection to acquisition of sexually transmitted disease: a 10-year prospective study. J Infect Dis 2005; 191:333.
Malott RJ, Keller BO, Gaudet RG, et al. Neisseria gonorrhoeae-derived heptose elicits an innate immune response and drives HIV-1 expression. Proc Natl Acad Sci U S A 2013; 110:10234.
Sheung A, Rebbapragada A, Shin LY, et al. Mucosal Neisseria gonorrhoeae coinfection during HIV acquisition is associated with enhanced systemic HIV-specific CD8 T-cell responses. AIDS 2008; 22:1729.
Unemo M, Olcén P, Albert J, Fredlund H. Comparison of serologic and genetic porB-based typing of Neisseria gonorrhoeae: consequences for future characterization. J Clin Microbiol 2003; 41:4141.
Hook EW 3rd, Judson FN, Handsfield HH, et al. Auxotype/serovar diversity and antimicrobial resistance of Neisseria gonorrhoeae in two mid-sized American cities. Sex Transm Dis 1987; 14:141.
Turner CF, Rogers SM, Miller HG, et al. Untreated gonococcal and chlamydial infection in a probability sample of adults. JAMA 2002; 287:726.
McCormack WM, Stumacher RJ, Johnson K, Donner A. Clinical spectrum of gonococcal infection in women. Lancet 1977; 1:1182.
Platt R, Rice PA, McCormack WM. Risk of acquiring gonorrhea and prevalence of abnormal adnexal findings among women recently exposed to gonorrhea. JAMA 1983; 250:3205.
Barlow D, Phillips I. Gonorrhoea in women. Diagnostic, clinical, and laboratory aspects. Lancet 1978; 1:761.
Fisher LD, Fletcher KE, Blake DR. Can the diagnosis of pelvic inflammatory disease be excluded without a bimanual examination? Clin Pediatr (Phila) 2004; 43:153.
Judson FN, Ruder MA. Effect of hysterectomy on genital infections. Br J Vener Dis 1979; 55:434.
Eschenbach DA, Buchanan TM, Pollock HM, et al. Polymicrobial etiology of acute pelvic inflammatory disease. N Engl J Med 1975; 293:166.
Svensson L, Weström L, Ripa KT, Mårdh PA. Differences in some clinical and laboratory parameters in acute salpingitis related to culture and serologic findings. Am J Obstet Gynecol 1980; 138:1017.
Fitz-Hugh Jr T. Acute gonococcal peritonitis of the right upper quadrant in women. JAMA 1934; 102:2094.
Risser WL, Risser JM, Benjamins LJ, Feldmann JM. Incidence of Fitz-Hugh-Curtis syndrome in adolescents who have pelvic inflammatory disease. J Pediatr Adolesc Gynecol 2007; 20:179.
Kimball MW, Knee S. Gonococcal perihepatitis in a male. The Fitz-Hugh–Curtis syndrome. N Engl J Med 1970; 282:1082.
Rees E. Gonococcal bartolinitis. Br J Vener Dis 1967; 43:150.
Liu B, Roberts CL, Clarke M, et al. Chlamydia and gonorrhoea infections and the risk of adverse obstetric outcomes: a retrospective cohort study. Sex Transm Infect 2013; 89:672.
Donders GG, Desmyter J, De Wet DH, Van Assche FA. The association of gonorrhoea and syphilis with premature birth and low birthweight. Genitourin Med 1993; 69:98.
Maxwell GL, Watson WJ. Preterm premature rupture of membranes: results of expectant management in patients with cervical cultures positive for group B streptococcus or Neisseria gonorrhoeae. Am J Obstet Gynecol 1992; 166:945.
Heumann CL, Quilter LA, Eastment MC, et al. Adverse Birth Outcomes and Maternal Neisseria gonorrhoeae Infection: A Population-Based Cohort Study in Washington State. Sex Transm Dis 2017; 44:266.
Ekwo EE, Gosselink CA, Woolson R, Moawad A. Risks for premature rupture of amniotic membranes. Int J Epidemiol 1993; 22:495.
Laga M, Meheus A, Piot P. Epidemiology and control of gonococcal ophthalmia neonatorum. Bull World Health Organ 1989; 67:471.
Woods CR. Gonococcal infections in neonates and young children. Semin Pediatr Infect Dis 2005; 16:258.
Thompson TR, Swanson RE, Wiesner PJ. Gonococcal ophthalmia neonatorum. Relationship of time of infection to relevant control measures. JAMA 1974; 228:186.
Armstrong JH, Zacarias F, Rein MF. Ophthalmia neonatorum: a chart review. Pediatrics 1976; 57:884.
Workowski KA, Bolan GA, Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2015. MMWR Recomm Rep 2015; 64:1.
Workowski KA, Berman SM, Douglas JM Jr. Emerging antimicrobial resistance in Neisseria gonorrhoeae: urgent need to strengthen prevention strategies. Ann Intern Med 2008; 148:606.
Newman LM, Moran JS, Workowski KA. Update on the management of gonorrhea in adults in the United States. Clin Infect Dis 2007; 44 Suppl 3:S84.
Moran JS, Levine WC. Drugs of choice for the treatment of uncomplicated gonococcal infections. Clin Infect Dis 1995; 20 Suppl 1:S47.
Weston EJ, Workowski K, Torrone E, et al. Adherence to CDC Recommendations for the Treatment of Uncomplicated Gonorrhea – STD Surveillance Network, United States, 2016. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2018; 67:473.
Fifer H, Natarajan U, Jones L, et al. Failure of Dual Antimicrobial Therapy in Treatment of Gonorrhea. N Engl J Med 2016; 374:2504.
Datta SD, Sternberg M, Johnson RE, et al. Gonorrhea and chlamydia in the United States among persons 14 to 39 years of age, 1999 to 2002. Ann Intern Med 2007; 147:89.
Gottlieb SL, Berman SM, Low N. Screening and treatment to prevent sequelae in women with Chlamydia trachomatis genital infection: how much do we know? J Infect Dis 2010; 201 Suppl 2:S156.
Manhart LE, Broad JM, Golden MR. Mycoplasma genitalium: should we treat and how? Clin Infect Dis 2011; 53 Suppl 3:S129.
Ross JD, Lewis DA. Cephalosporin resistant Neisseria gonorrhoeae: time to consider gentamicin? Sex Transm Infect 2012; 88:6.
