La infertilidad es una condición que puede causar problemas sociales y emocionales importantes en una pareja. En la actualidad, con la tendencia a posponer embarazos, se estima que 1 de cada 5 o 6 parejas necesitan ayuda especializada para concebir. De ahí la importancia de saber abordar este tema en la consulta. A continuación presentamos una revisión de lo esencial para tu práctica clínica acerca de este relevante padecimiento.

La infertilidad puede ser primaria o secundaria. La primaria es aquella en la que nunca ha habido embarazos, mientras que la secundaria es aquella posterior a gestaciones previas. La evaluación diagnóstica básica de la pareja infértil está al alcance del ginecólogo calificado. Sin embargo, cuando la pareja requiere un diagnóstico o tratamiento más especializado, deberá auxiliarse de diferentes especialistas.

Causas de Infertilidad

Se considera que 20% de los casos de infertilidad en la pareja se deben a causa mixta, mientras que el 40% son de origen masculino y el 40% restante femenino.

Causas de Infertilidad en Mujeres

Las alteraciones tubáricas son la causa más frecuente (40%). Por lo general, son secundarias a procesos infecciosos o inflamatorios. Tales como enfermedad inflamatoria pélvica, aborto séptico, infecciones puerperales o hidrosalpinx. La infertilidad de origen ovárico puede deberse a alteraciones orgánicas, como la agenesia, endometriosis o tumores; o funcionales, como la anovulación e insuficiencia del cuerpo lúteo. Dentro de las causas de origen anatómico, las de mayor frecuencia son las adherencias uterinas o lesiones endometriales orgánicas, tales como los pólipos o miomas submucosos.

Por otro lado, los factores que influyen sobre la migración espermática y pueden causar infertilidad se deben a procesos inflamatorios vaginales, endometritis, malformaciones o alteraciones del moco cervical. Por último, la infertilidad secundaria a alteraciones sistémicas se debe a patología de la neurohipófisis, las glándulas suprarrenales, enfermedades sistémicas graves, patología tiroidea, obesidad, adelgazamiento extremo o abuso de drogas y tóxicos.

Clasificación de los Trastornos Ovulatorios

La Organización Mundial de la Salud (OMS) clasifica los trastornos de la ovulación en 3 grupos:

Grupo I: Insuficiencia hipotálamo-hipofisaria (amenorrea hipotalámica o hipogonadismo hipogonadotrófico).
Grupo II: Disfunción del eje hipotálamo-hipófisis-ovario (predominantemente síndrome de ovario poliquístico).
Grupo III: Insuficiencia ovárica prematura.

Causas de Infertilidad en Hombres

En las últimas décadas, la tasa de infertilidad en hombres ha aumentado sustancialmente. Entre las causas más frecuentes se encuentran el varicocele, la esterilidad masculina idiopática, insuficiencia testicular, criptorquidia, azoospermia, epididimitis y las alteraciones hipotalámicas.

La historia clínica: Esencial en la evaluación de la pareja infértil.

En la Mujer

Los datos generales engloban la edad y los antecedentes ginecoobstetricos. Debes interrogar datos que sugieran factores relacionados con infertilidad como miedo al embarazo, el parto y a tener un recién nacido que pueda presentar malformaciones congénitas. En los antecedentes, indaga sobre patología infecciosa, endocrina, nutricional, neoplásica ó genética.

Además, recaba los antecedentes quirúrgicos, tratamientos previos y adicciones. Dentro de los antecedentes de infertilidad debemos preguntar la duración de la misma, quienes la han tratado, estudios, diagnósticos y tratamientos previos.

En el Hombre

Los datos generales que más interesan del hombre son la edad, constitución, ocupación , exposición a tóxicos ambientales, tensiones exageradas, ejercicio extenuante, cambios bruscos de peso, dietas extremas, viajes frecuentes, exposicion a calor, baños en tina con agua caliente, adicciones, fertilidad previa. En los antecedentes debes enfocar tu interrogatorio a cualquier patología testicular previa o ingesta de medicamentos.

Herramientas Diagnósticas Básicas en la Evaluación de la Infertilidad

Temperatura basal

La gráfica de la temperatura basal sirve para determinar en forma retrospectiva la presencia de ovulación. Se basa en el efecto de la progesterona en el centro termorregulador de la mujer. Al igual que la biopsia endometrial, no solo da una idea de la producción hormonal y de la ovulación, sino que permite evaluar deficiencias en la fase lútea. Sin embargo, no predice de manera fiable la ovulación y no se recomienda.

Evaluación del Ciclo Menstrual

Las mujeres preocupadas por su fertilidad deben preguntarse acerca de la frecuencia y regularidad de su ciclo menstrual. Se les debe ofrecer determinación de progesterona sérica en fase lútea media de su ciclo (día 21 de un ciclo de 28 días; ver más abajo) para confirmar la ovulación, aunque tengan ciclos menstruales regulares. A las mujeres con ciclos irregulares se les debe ofrecer determinación de las gonadotropinas séricas (FSH y LH; ver más abajo).

Citología vaginal

Este método utiliza el número y las características morfológicas de las células basales, parabasales e intermedias superficiales para evaluar la actividad hormonal. La producción estrogénica es directamente proporcional a la cantidad de células superficiales y el efecto progestacional se manifiesta por la aparición de células naviculares.

La sensibilidad del método depende de los controles de calidad del laboratorio de citodiagnóstico y de la interpretación subjetiva del citologo. La evaluación se dificulta en caso de infecciones comunes como vulvovaginitis inespecíficas, tricomoniásicas, etc.

La espermatobioscopia directa

Es el estudio más importante de la fertilidad en el hombre. Permite evaluar múltiples características del semen que tienen correlación directa con la fertilidad. Se recomienda 2-7 días de abstinencia antes de la toma de la muestra para simular el intervalo promedio entre las relaciones sexuales.

Determinaciones hormonales

Estrógenos

Su determinación en plasma, junto con la evaluación ultrasonográfica, es parte esencial en la vigilancia de la inducción de la ovulación con gonadotropinas, ya que permite evaluar el grado de estimulación ovárica y prevenir el síndrome de hiperestimulación ovárica. Su medición debe ser entre el día 2 y 3 del ciclo. Valores inferiores a 50 pg/ml sugieren hipoestrogenismo.

Determinación de progesterona sérica

Este es un método práctico, objetivo, cuantificable y confiable para evaluar la función del cuerpo lúteo e indirectamente detectar la presencia o ausencia de ovulación. Este estudio se lleva a cabo en la fase lútea, una semana antes de la menstruación en mujeres con ciclos menstruales regulares, mientras que las de ciclos irregulares requieren determinaciones seriadas en la segunda fase del ciclo.

Los valores mínimos de progesterona en pacientes que no están en inducción de la ovulación es de 9.4 ng/ml . En pacientes con inducción de ovulación con citrato de clomifeno o gonadotropinas, el umbral se eleva a 15 ng/ml, ya que lo más común es que más de un folículo contribuya al nivel de progesterona.

FSH y LH

En la fase folicular de la mujer adulta, los niveles séricos de FSH y LH se encuentran entre 4-15 mlU/ml, resultados que pueden variar. Las concentraciones aumentan hacia la mitad del ciclo y se mantienen durante dos días, disminuyendo a su valor basal o ligeramente menor en la fase lútea. Niveles de FSH mayores de 40 sugieren diagnóstico de hipergonadotropismo, mientras que resultados menores de 5 dan una mayor certeza de diagnóstico de hipogonadotropismo.

Prolactina

Sus valores normales oscilan entre 5 y 20 ng/ml, debemos tomar varias muestras; la primera se realiza en ayuno, las otras en cualquier otra hora del dia. Niveles superiores a 100 ng/dl son altamente sugestivos de prolactinomas.

La hormona estimulante de la tiroides (TSH)

Niveles inferiores a 0.5 son sugestivos de hipotiroidismo primario y superiores a 2.5 hacen suponer hipotiroidismo secundario. La elevación de TSH presupone una secreción aumentada de TRH, y ésta estimula la prolactina, lo que explica la asociación entre hipotiroidismo primario e hiperprolactinemia.

Estudio del moco cervical

El estudio de moco cervical es un método práctico, rápido y al alcance de cualquier ginecólogo. Se evalúa mediante arborización, que evalúa el grado o tipo de formación de cristales que se observan al microscopio, cuando se deja secar el moco en una laminilla de cristal. Una puntuación menor a 10 es un moco inadecuado para la penetración del espermatozoide y mayor a 15 es adecuado.

Histerosalpingografía

Permite evaluar la permeabilidad tubárica, la morfología del moco cervical, endometrial y tubárico. Se realiza dos a tres días después de haber terminado la menstruación y antes de la ovulación para evitar la extravasación de material de contraste en las venas uterinas.

Ultrasonido y Biopsia Endometrial

Este permite la evaluación del grosor, ecogenicidad y características del endometrio, lo que a su vez refleja el grado y tipo de estimulación hormonal. La biopsia endometrial permite un estudio más preciso de las variaciones en la producción hormonal y su efecto específico en el sitio donde más interesa conocer su acción.

Prueba de reserva ovárica

Se debe utilizar la edad de una mujer como predictor inicial de su probabilidad general de éxito mediante la concepción natural o con la fecundación in vitro. Es importante que se determine la respuesta ovárica a la estimulación de las gonadotropinas. El recuento total de folículos antrales es inferior o igual a 4 en una respuesta baja y superior a 16 ante una respuesta alta.

La hormona anti-Mülleriana inferior o igual a 5.4 pmol/l para una respuesta baja y superior o igual a 25 pmol/l para una alta. En el caso de la determinación de FSH, un valor superior a 8.9 UI/L se considera una respuesta baja y menos de 4 UI/l una respuesta alta.

Definamos Infertilidad Inexplicable

Infertilidad inexplicable es la incapacidad de tener hijos después de un año de relaciones sexuales regulares sin protección anticonceptiva y donde el estudio básico no encuentra hallazgos patológicos. La incidencia de esta entidad varía entre el 6-30%. La mayor parte de los casos de infertilidad inexplicable no son de infertilidad absoluta, sino de subfertilidad. Están causados por múltiples factores como anomalías leves en la función espermática u ovocitaria, fertilización, implantación, fase lútea o desarrollo embrionario que no pueden ser detectados por los métodos habituales de diagnóstico.

Para poder diagnosticar a una pareja en esta categoría se requiere de un estudio básico de infertilidad que descarte anomalías en los factores absolutos de la misma. En la evaluación diagnóstica de la pareja infértil es de suma importancia conocer la edad de la mujer, si la infertilidad es primaria o secundaria, así como el tiempo de evolución de la misma. Como mínimo, los siguientes estudios deben de estar dentro de parámetros fisiológicos: progesterona a mitad de fase lútea, histerosalpingografia, ultrasonido vaginal y espermatobioscopia directa.

Ok, pareja con infertilidad inexplicable. ¿Cómo abordar el padecimiento?

La conducta del médico ante una pareja con infertilidad inexplicable debe ser, primeramente, la de ahondar en la evaluación de los factores absolutos de la fertilidad: la ovulación, cantidad y calidad espermática, así como la integridad anatómica y funcional de las estructuras genitales internas (para que el óvulo y espermatozoide puedan entrar el contacto). En caso de que algunos datos del interrogatorio, examen clínico o estudios de laboratorio sugieran patología inmunología, infecciosa o genética, deben realizarse los estudios correspondientes.

Encaminando el Tratamiento

La decisión sobre el tratamiento de elección de cada pareja debe tomar en cuenta los factores indicados y recordar que es importante informar a los pacientes que las posibilidades reales de lograr un embarazo son mucho mejores de lo que antes se pensaba y que, en el caso de que no se logre con las medidas convencionales, la reproducción asistida representa una excelente alternativa.

En la mayoría de los casos los tratamientos son empíricos, puesto que la causa real de la infertilidad se desconoce. Sin embargo, como en la mayor parte de los casos hay subfertilidad y no infertilidad absoluta, el objetivo del tratamiento es lograr un embarazo en el menor tiempo posible, con medidas que aumenten la tasa de fecundidad mensual. Factores determinantes en los resultados son la edad de la mujer, el tipo de infertilidad (primaria o secundaria), la duración de la misma y la frecuencia de las relaciones sexuales.

El pronóstico varía mucho de acuerdo al tipo de pareja en cuestión. Existen tres grandes categorías: parejas fértiles que por azar no han logrado el embarazo y cuyo pronóstico es excelente, parejas aparentemente infértiles con reserva ovárica disminuida y parejas verdaderamente infértiles cuya causa no ha sido descubierta y que puede ser realmente seria. Estas últimas pueden estar predestinadas a no lograr el embarazo con los tratamientos convencionales y son candidatas a tratamientos más agresivos.

Reproducción Asistida en el Manejo de la Infertilidad

Se debe proporcionar un tratamiento individual a cada pareja debido a que las causas de infertilidad son múltiples. Para lograr el embarazo, se hace uso de fármacos y técnicas de reproducción asistida.

Fármacos

El citrato de clomifeno es un anti-estrógenos, el cual actúa bloqueando los receptores hipotalámicos e hipofisarios de estrógenos, estimulando así la secreción hipofisaria de FSH. Se utiliza en pacientes con oligoanovulación y niveles de estrógenos normales, p.e. en el síndrome de ovario poliquístico. Las gonadotrofinas, por otro lado, son obtenidas a partir de recombinación genética. Estas hormonas reclutan folículos y estimulan su crecimiento, al mismo tiempo que facilitan su maduración.

La gonadotropina coriónica humana (hCG) se indica para desencadenar la ovulación, la cual ocurre 34-36 hrs. después, su principal efecto adverso es el síndrome de hiperestimulación ovárica. Los análogos de la GnRH evitan el pico prematuro de la LH, con la posterior luteinización del folículo. Los agonistas, administrados de forma continua, provocan una liberación inicial o “flare-up” y posteriormente un bloqueo reversible de la liberación de FSH y LH. Los antagonistas producen un bloqueo reversible del receptor de GnRH mediante unión competitiva, sin activarlo.

Técnicas de Reproducción Asistida

La inseminación artificial conyugal es la técnica más sencilla y la más usada. Para ello se requiere que las trompas de Falopio estén permeables y que el recuento sea mayor de 3 millones de espermatozoides móviles progresivos post-capacitación. Se estimula la ovulación y se inserta con una cánula el semen dentro de la cavidad uterina. Esta técnica está indicada en la oligoastenoteratozoospermia, ante la incapacidad de depositar naturalmente semen en la vagina, en disfunciones ovulatorias, alteraciones cervicales o uterinas e infertilidad inexplicable.

La inseminación artificial con semen de donante es una técnica similar a la conyugal, siendo útil en los casos de azoospermia y mujeres sin pareja. La fecundación in vitro, por otro lado, se realiza mediante la inducción de la ovulación y recolección de ovocitos a través de punción folicular por vía vaginal y control ecográfico. Los ovocitos extraídos son puestos en contacto con los espermatozoides y, una vez lograda la fecundación, se transfieren no más de 3 embriones. Los embriones no transferidos son criopreservados y transferidos en ciclos posteriores.

La fertilización in vitro puede aumentar la incidencia de embarazos ectópicos o abortos, sin embargo, no aumenta el riesgo de malformaciones congénitas. La inseminación in vitro está indicada ante casos de alteraciones tubáricas bilaterales, número inadecuado de espermatozoides para inseminación intrauterina y tras el fracaso de cuatro o más intentos de esta última técnica.

Por último, la microinyección espermática se realiza mediante la inyección de un solo espermatozoide dentro del ovocito. Esta variante de la fertilización in vitro está indicada en casos de oligospermia grave. De igual manera se realiza ante fallo de la fertilización in vitro o mala calidad de los ovocitos. Esta técnica tiene como ventaja la evaluación genética preimplantatoria de los embriones, seleccionando aquellos sin alteraciones cromosómicas u otras alteraciones genéticas.

Referencias Bibliográficas

Pérez Peña, Efraín. Evaluación diagnóstica de la pareja infértil, Atención Integral de la Infertilidad. 3^a. Edición. Editorial Médica Panamericana. México. 2011.

Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Definitions of infertility and recurrent pregnancy loss. Fertil Steril 2008; 90:S60.

GUTTMACHER AF. Factors affecting normal expectancy of conception. J Am Med Assoc 1956; 161:855.

Zinaman MJ, Clegg ED, Brown CC, et al. Estimates of human fertility and pregnancy loss. Fertil Steril 1996; 65:503.

Wang X, Chen C, Wang L, et al. Conception, early pregnancy loss, and time to clinical pregnancy: a population-based prospective study. Fertil Steril 2003; 79:577.

Practice Committee of American Society for Reproductive Medicine. Diagnostic evaluation of the infertile female: a committee opinion. Fertil Steril 2012; 98:302.

ESHRE Task Force on Ethics and Law, including, Dondorp W, de Wert G, et al. Lifestyle-related factors and access to medically assisted reproduction. Hum Reprod 2010; 25:578.

Welmerink DB, Voigt LF, Daling JR, Mueller BA. Infertility treatment use in relation to selected adverse birth outcomes. Fertil Steril 2010; 94:2580.