¿Tienes un paciente con heridas graves por violencia física? Estos casos son muy comunes en urgencias, por lo que es vital saber manejar la situación, pues de ti dependerá el seguimiento legal, la evolución y las repercusiones a futuro en la vida laboral del afectado. Aquí te decimos como describir lesiones médico legales de manera implacable para no meterte en líos innecesarios.

Actualízate sobre este tema en 7 minutos.

En todas las instituciones de salud es obligatorio reportar casos vinculados con cualquier tipo de violencia (familiar, sexual, delictiva, torturas, etc.) con las autoridades correspondientes. Necesitas conocer y saber reconocer dichas situaciones para ayudar al paciente afectado y respaldarte legalmente en casos necesarios.

¡Se está muriendo!

Si el paciente se encuentra muy grave, con heridas que ponen en peligro su vida ¡no te la pienses! Ingrésalo de inmediato al hospital y realiza todas las maniobras necesarias para salvarlo. Si no es el caso, calma a sus acompañantes e indícales que sólo uno de ellos podrá ingresar con el paciente… ¡Pero mucho ojo! cuida que la persona que ingrese con el herido no sea uno de los presuntos agresores (obviamente).

A quien más confianza le tengas

Realiza el interrogatorio directamente al paciente, prestando mucha atención en los detalles de cómo sucedió todo, ya que en el documento oficial médico-legal (parte de lesiones) tendrás que aclarar cómo se produjo cada una de las lesiones. Si tu paciente es menor de edad, padece de sus facultades mentales o tiene alguna discapacidad para hablar, escuchar, etc.; pregunta al acompañante cómo ocurrieron los hechos. De ser posible, que el mismo paciente confirme después lo que relató su allegado (a veces los acompañantes y/o pacientes tratan de encubrir al agresor).

¡Ojo… Mucho ojo!

La exploración física es la parte más importante de tu intervención médica, con ella te darás cuenta qué tan grave fue la agresión y cómo debes actuar para curar las lesiones que encuentres. Observa:

  • Cuántas heridas tiene
  • En qué región del organismo son más numerosas (cabeza, pecho, espalda, abdomen, pelvis, extremidades)
  • Cuál es la longitud y profundidad de cada una (en centímetros)
  • Con qué objeto fueron causadas
  • Si han producido discapacidad funcional o daño a la integridad corporal

Una vez terminada la exploración, formula el plan terapéutico para manejar a tu paciente de acuerdo a las diversas situaciones que presenta: sutura las heridas, realiza curaciones, administra medicamentos y soluciones, vigila signos vitales, solicita radiografías para descartar fracturas en casos justificados, realiza las pruebas de laboratorio necesarias, solicita pruebas cruzadas para hemotransfundir si existe hemorragia importante , etc.

Lesiones médico legales: Mis notas aquí me respaldan

Una vez estabilizado el paciente, debes realizar tus notas médicas, siendo la más importante en este caso el parte de lesiones, pues en él informas a las autoridades ministeriales y/o judiciales sobre el caso. Dile al paciente y/o familiar que toda la información que recibas y plasmes en el expediente clínico puede ser utilizada durante el proceso judicial por quien asista a la víctima. Cabe destacar que existen diferentes formatos para redactar los partes de lesiones, pero la mayoría incluyen lo siguiente:

  1. Nombre de la unidad de salud en la que trabajas o el nombre de la institución, con folio de la solicitud, municipio, código postal, localidad, servicio, el número de cama donde atendiste al paciente y la fecha de elaboración.
  2. La ficha clínica del paciente: con nombre completo con apellidos, edad, sexo, domicilio, etc.
  3. Fecha en la cuál recibió atención médica, y la hora a la que llegó el afectado.
  4. En el motivo de consulta explica cuales fueron las causas por las que tu paciente acudió a tu unidad de atención.
  5. Escribe claramente tus diagnósticos.
  6. Describe todas y cada una de las lesiones que encontraste durante tu exploración física. Recuerda describirlas correctamente, especificando cuánto tiempo dura en sanar cada una y si pone o no en peligro la vida. En caso de muerte, describe la causa directa.
  7. Describe todos los medicamentos y soluciones que administraste, cuáles estudios de gabinete solicitaste, a dónde lo vas a derivar si es necesario, el seguimiento que darás del caso, cuáles áreas del nosocomio participaron (trabajo social, psicología, medicina preventiva, asistencia social, etc.), cuál es el pronóstico del paciente, la fecha de notificación y a cuál agencia jurisprudente enviarás a la víctima.
  8. Para terminar, escribe tu nombre completo legible, firma y cuál es el cargo que desempeñas en la institución.

Ahora sí, ¿lesión, herida o traumatismo?

A pesar de que estas palabras puede sonarte muy similares, es importante mencionar que cada una tiene un significado distinto:

  • La herida es la pérdida de la continuidad de la piel; en el tejido óseo es la fractura, y en otros tejidos como mucosas, serosas y vísceras es la laceración.
  • El traumatismo representa el daño que se produce como resultado de un trauma.
  • Dependiendo del punto de vista (médico o legal), la lesión tiene significados diferentes: en el sentido médico es “toda alteración órgano-funcional como consecuencia de factores externos o internos al organismo”; desde el punto de vista legal es “toda alteración de la salud y cualquier otro daño que deje huella material en el cuerpo humano, si estos efectos son producidos por causa externa”. Por lo tanto, legalmente sólo puedes considerar una lesión como tal si ésta es causada por un agente externo al organismo.

¿Cómo la describo?

Lo primero que debes hacer es reconocer con qué agente fue producida, ya que los mecanismos que participan y las lesiones que se producen son diferentes:

Agente contundente

Piensa en él si la lesión fue hecha por un objeto romo; éstos tienen varios mecanismos de acción: lesionan por presión, fricción, tracción o percusión; será simple si sólo participa uno de estos mecanismos y compleja si participan varios. Si el objeto es detenido con el cuerpo será una lesión activa, y si el cuerpo es frenado por el objeto contundente será una lesión pasiva.

Contusión simple

Apergaminamiento: se les conoce también como erosiones o abrasiones, son superficiales y solo abarcan el estrato córneo de la epidermis. Su color es amarillento por los vasos linfáticos que se derraman en las papilas dérmicas.

Excoriación: en ésta se separa totalmente la dermis de la epidermis, adquiere una tonalidad rojiza oscura y presenta una costra hemática o serohemática. No ponen en peligro la vida y tarda menos de 15 días en sanar.

Equimosis: existe rotura de capilares del tejido celular subcutáneo infiltrándose y causando distinta coloración en la piel: rojo en el primer dia; negro en los días 2 y 3; azul del 4to al 6to día; verde del 7mo al 12vo día y amarillo del 13vo al 21vo día.

Herida contusa: esta lesión es causada por compresión o tracción con un objeto que no tiene la capacidad de cortar pero que causa solución de continuidad en la piel.

Contusión compleja

Mordedura: incluye los mecanismos de presión, tracción y a veces succión. Encontrarás en la piel equimosis, excoriaciones y herdidas en forma de semiluna en imagen de espejo.

Avulsión: En esta lesión se arranca (literalmente) de forma traumática un órgano o una parte del cuerpo. Se produce  por una fuerza de compresión y atrapamiento seguida de otra fuerza de tracción. Encontrarás los nervios y tendones alargados y delgados, los músculos se verán separados a diferentes niveles y los huesos estarán astillados y al descubierto, los bordes serán irregulares y equimóticos.

Se manejan diferentes definiciones de acuerdo a la región anatómica o al tipo de avulsión:

  • Scalp: cuando se arranca el cuero cabelludo después de quedar atrapado el cabello del paciente.
  • Amputación: se separa la extremidad con heridas cortantes.
  • Decapitación: se separa la cabeza del resto del cuerpo.
  • Degüello: se corta la porción anterior el cuello, es importante diferenciar el degüello homicida del suicida.
  • Descuartizamiento: el cuerpo se separa en segmentos diferentes. Es muy común postmortem para ocultar un homicidio.
  • Atrición: se separa el cuerpo en diferentes segmentos pero éstos quedan unidos entre sí por bandas de piel o de tejidos blandos.

Por arma blanca

Estas heridas son producidas con objetos de diversos materiales pero con la capacidad de cortar; por lo general uno de los extremos termina en punta y el otro es romo.

Herida cortante: en el mecanismo de acción se utiliza un borde afilado que lesiona la piel, incluso puede cortar hasta los tejidos subepidérmicos. La herida tiene bordes lineales y muy definidos; puede ovalarse según la capacidad de la piel para retraerse. Tarda más de 15 días en sanar, deja cicatriz y pone en peligro la vida si penetra una cavidad o si lesiona un vaso sanguíneo produciendo grandes hemorragias.

Herida punzante: dentro del mecanismo de acción solo existe la punción: con la punta se produce una sección dermoepidérmica, con el resto del objeto se disecan los tejidos formando un trayecto alargado. La herida será un orificio de entrada redondeado rodeado por un halo de edema, además de un área de contusión causada por el mango del objeto.

Herida punzocortante: el objeto tiene una punta afilada y uno o más bordes cortantes. La herida es un orificio de entrada, con bordes lineales que se juntan formando ángulos agudos donde el objeto tiene el borde cortante, y obtusos con forma de muesca que corresponde al borde romo.

Herida cortocontundente: son causadas por objetos con filo, a los cuales se les agrega una contusión, ésta es provocada por el peso y la fuerza con la que se utiliza dicho objeto.

Punzocontundentes: En este tipo de heridas el objeto no tiene filo y la punta es roma; las heridas que producen son mas profundas que extensas, separan la piel y dejan equimosis alrededor de la herida.

Por arma de fuego

Las heridas pueden ser únicas o múltiples, pero en todas debes describir como mínimo lo siguiente:

Orificio de entrada: se produce cuando el proyectil hace contacto con la piel y la perfora. Suele ser redondeado cuando perfora los tejidos en forma perpendicular y ovalado si perfora de manera oblicua.

Anillo de enjugamiento: es una estructura de color negruzco que circunda el orificio de entrada. Al momento de pasar por la piel, ésta exprime a la bala de su lubricante y suciedad quedándose este halo sucio o negruzco.

Anillo de contusión o cintilla erosiva: es un anillo concéntrico que se encuentra externo al anillo de enjugamiento; si entra de forma oblicua tiene forma de semiluna. Se produce por la contusión recibida al momento de que el proyectil percute, distiende, fricciona y quema la piel por donde entra. Es de color rojizo y de aprox. 1 mm de diámetro.

Trayecto: es el camino que recorre el proyectil dentro del cuerpo. La dirección puede ser de adelante hacia atrás o viceversa, de izquierda a derecha o viceversa, o puede sufrir una desviación al chocar con un hueso y quedarse dentro del cuerpo.

Orificio de salida: Es mayor que el de entrada, de forma estrellada o irregular, y posee bordes evertidos.

Informa al paciente que tiene derecho a denunciar cualquier hecho de violencia que se presente; que existen centros de apoyo disponibles para su atención; pero sobre todo, explícale (siempre respetando sus decisiones) que debe continuar con los seguimientos médico, psicológico y de trabajo social establecidos por tu equipo multidisciplinario.

Referencias Bibliográficas

Gradini González J. & et al. (2014). Medicina forense 3ra edición. México: El Manual Moderno.

Hernández Ordóñez M. A. (2014). Fundamentos de medicina legal. México: McGrawHill.

Secretaría de Salud. Norma Oficial Mexicana NOM-046-SSA2-2005, Violencia familiar, sexual y contra las mujeres. Criterios para la prevención y atención. (2005). México; D.F.

Vargas Alvarado E. (2012). Medicina legal. México: Editorial Trillas.

2 COMENTARIOS

  1. Estimado Dr. Reyes.

    Respeto su iniciativa para buscar aportar información para los compañeros médicos. Como una crítica constructiva, busque a un médico forense o legista de formación y profesión para que le asesore respecto a la propedéutica médico forense y los aspectos mencionados en su información son equivocados pueden llegar a confundir.

    Sin mas por el momento le envió un cordial saludo

    Atte. Médico Forense DAVID GONZÁLEZ

  2. Todas las aportaciones que puedan hacer en este medio es muy bien recibido, para los que no somos expertos en esta materia, pero como mencionaba el compalero David González, tienen que estar debidamente sustentadas esos comentarios, y experiencias. Gracias y un afectuoso saludo a todos. Me pongo a sus ordenes como organización civil. CENTRO DE DESARROLLO DE INVESTIGACIONES EN CIENCIAS FORENSES

DEJA UNA RESPUESTA

Please enter your comment!
Please enter your name here

Este sitio usa Akismet para reducir el spam. Aprende cómo se procesan los datos de tus comentarios.