Osteomielitis en Niños: Revisión del Diagnóstico y Tratamiento.
La osteomielitis es una infección localizada en el hueso. Generalmente es causada por microorganismos (predominantemente bacterias) que ingresan al hueso por vía hematógena. Otros mecanismos incluyen la inoculación directa (generalmente traumática, pero también quirúrgica) o la invasión local de una infección contigua (por ejemplo, celulitis, rinosinusitis, enfermedad periodontal). Revisamos a continuación las claves del diagnóstico y tratamiento de la osteomielitis en niños.
Epidemiología de la Osteomielitis en Niños
La incidencia de la osteomielitis en niños varía geográficamente, varía de aproximadamente 1 en 5000 a 7700 niños en países desarrollados y 1 en 500 a 2300 niños en países en vías de desarrollo. Algunos países han notado una disminución en la incidencia a lo largo del tiempo, mientras que otros, han notado un aumento, en particular con la aparición de Staphylococcus aureus resistente a meticilina asociado a la comunidad.
La osteomielitis hematógena es más común en niños que adultos. Los varones se ven afectados casi dos veces más que las niñas. Mientras que más de la mitad de los casos pediátricos ocurren en niños menores de cinco años y una cuarta parte en menores de dos años. Por el contrario, la osteomielitis es poco frecuente en lactantes pequeños (<4 meses) sin factores de riesgo subyacentes.
Factores de Riesgo
Los factores de riesgo para la osteomielitis en neonatos (<30 días de edad) incluyen:
- Parto distócico.
- Prematurez.
- Infección de la piel.
- Catéter venoso central.
- Anomalías del tracto urinario.
- Infección materna activa al momento del parto.
Los factores de riesgo para la osteomielitis hematógena en bebés mayores y niños incluyen:
- Enfermedad de células falciformes
- Trastornos de inmunodeficiencia, como la enfermedad granulomatosa crónica.
- Sepsis.
- Traumatismo menor coincidente con bacteriemia.
- Catéteres vasculares permanentes, incluidos catéteres de hemodiálisis.
Etiopatogenia
La osteomielitis hematógena de huesos largos comienza con la deposición bacteriana en la metáfisis. El mecanismo de deposición no está claro, aunque algunas pruebas sugieren que las células endoteliales permiten el paso de microbios. El traumatismo o la embolia pueden causar la oclusión de los vasos sinusoidales de flujo lento, estableciendo además un nido para la infección. El foco de infección en la metáfisis conduce a la celulitis en la médula ósea.
El exudado inflamatorio en la médula produce un aumento de la presión intramedular, lo que obliga al exudado a través de los sistemas de Havers y los canales de Volkmann hacia la corteza, donde puede romperse a través del periostio. Pueden desarrollarse áreas de necrosis ósea en los focos de infección dentro del hueso. El hueso desvitalizado resultante (conocido como secuestro) puede visualizarse radiográficamente por el periostio elevado y estar rodeado de hueso nuevo (conocido como involucro).
La infección puede propagarse a la epífisis y espacio articular adyacente, ocurriendo hasta en un tercio de los casos. La osteomielitis subaguda o crónica a veces se asocia a la formación de un absceso intraóseo (absceso de Brodie), un área central de supuración y necrosis contenida y encapsulada por tejido de granulación.
Características específicas de la edad
La patogenia de la osteomielitis en niños depende de las características del esqueleto en crecimiento.
Nacimiento a tres meses de edad
Tres características del esqueleto infantil facilitan la propagación de la infección ósea. La corteza delgada y el periostio flexible son poco capaces de contener la infección, que puede extenderse a lo largo del espacio subperióstico y penetrar en el tejido blando circundante. Los capilares metafisarios penetran la placa de crecimiento epifisario, particularmente en la cadera, el hombro y la rodilla; estos capilares pueden permitir la propagación de la infección a la epífisis y la superficie articular, causando artritis séptica concomitante.
Por último, la cápsula de las articulaciones diartrodiales se extiende con frecuencia o es ligeramente distal a la placa epifisaria, lo que permite que la infección invada el espacio articular y cause artritis séptica concomitante desde un foco de osteomielitis proximal o distal a la articulación.
Lactantes mayores y niños pequeños
El esqueleto en desarrollo en lactantes mayores y niños pequeños puede contener mejor la infección ósea. A medida que el esqueleto madura, la corteza se vuelve más gruesa y el periostio ligeramente más denso. La infección rara vez se propaga a los tejidos blandos, pero el absceso subperióstico y el edema contiguo se desarrollan fácilmente. El absceso subperióstico generalmente ocurre en la metáfisis, donde la corteza es más delgada.
Los capilares metafisarios se atrofian a medida que la epífisis se osifica y se forma una placa fiseal distinta. Este proceso comienza tan pronto como a los ocho meses de edad, generalmente se completa a los 18 meses y tradicionalmente se considera que limita la propagación de la infección al espacio articular, a menos que la metáfisis se encuentre intracapsular, como en el hombro, tobillo, cadera y el codo.
Niños mayores y adolescentes
En niños mayores y adolescentes, la corteza metafisaria es considerablemente más gruesa, con un periostio fibroso denso. Estas características ayudan a contener la infección, que rara vez se rompe y se propaga a las láminas corticales externas. En adolescentes, esto puede dar lugar a un absceso intraóseo en el que un área central de supuración y necrosis está contenida y encapsulada por tejido de granulación (absceso de Brodie).
Osteomielitis vertebral
Las infecciones vertebrales pueden involucrar al disco intervertebral (discitis) o al cuerpo vertebral. En niños pequeños, el suministro de sangre al disco intervertebral es rico, derivado de los vasos periósticos y los cuerpos vertebrales adyacentes. Los vasos de vértebras adyacentes comienzan a atrofiarse en el primer año de vida y desaparecen completamente a los 10 años de edad.
Esto puede explicar el hecho por el cual la discitis es más común en niños más pequeños. La patogenia de la osteomielitis vertebral puede estar relacionada con el flujo sanguíneo lento y la trombosis en las venas vertebrales.
Microbiología
La mayoría de los casos de osteomielitis en niños son causados por bacterias grampositivas, principalmente S. aureus. Sin embargo, no se aísla ningún patógeno en los hemocultivos habituales y muestras de heridas en hasta la mitad de los casos, que generalmente se presume que son causados por S. aureus y se tratan en consecuencia. En los niños más pequeños, muchos de los casos pueden deberse a Kingella kingae (ver más abajo).
La mayoría de los casos de osteomielitis hematógena aguda son causados por un solo organismo. Las infecciones polimicrobianas por lo general se asocian a diseminación contigua, trauma, insuficiencia vascular o inmovilidad de una extremidad.
Estafilococos
S. aureus es la causa más común de osteomielitis en niños. En una revisión sistemática de 2012, se identificó en aproximadamente dos tercios de los casos ocurridos desde 1996. La alta frecuencia de S. aureus puede estar relacionada con una serie de factores de virulencia extracelulares y asociados a células que promueven la adherencia bacteriana, mecanismos de resistencia a la defensa del huésped y actividad proteolítica.
Aunque la prevalencia de S. aureus resistente a meticilina asociado a la comunidad (CA-MRSA) varía geográficamente, es una causa importante de infecciones musculoesqueléticas pediátricas. CA-MRSA se asocia con una infección más grave que S. aureus (MSSA) susceptible a meticilina, posiblemente debido a la mayor frecuencia de positividad de leucocidina de Panton-Valentine (PVL).
Los estafilococos coagulasa negativos pueden causar osteomielitis en neonatos y niños con catéteres vasculares permanentes (por ejemplo, para hemodiálisis crónica).
Estreptococos
El estreptococo betahemolítico del grupo A (Streptococcus pyogenes) puede causar osteomielitis en lactantes mayores y niños, especialmente como una complicación de la infección por el virus varicela zoster. El estreptococo del grupo B causa osteomielitis en bebés menores de tres meses. Streptococcus pneumoniae (neumococo) es responsable de algunos casos de osteomielitis en niños con mayor riesgo de enfermedad neumocócica invasiva.
Esto es, por ejemplo, en pacientes con enfermedad cardíaca crónica, enfermedad pulmonar crónica, diabetes mellitus, enfermedad de células falciformes, asplenia, disfunción esplénica o inmunodeficiencia; incluidos también los niños menores de dos años que están vacunados de forma incompleta contra S. pneumoniae. Sin embargo, en la era de la vacuna conjugada post-neumocócica, la mayoría de los casos ocurren en niños sin factores de riesgo y son causados por serotipos no incluidos en la vacuna conjugada neumocócica de 13 valencias (especialmente 35B y 33F).
Kingella Kingae
K. kingae, un organismo gramnegativo presente en el microbioma oral, se está identificando cada vez más como una causa de osteomielitis en niños de 6 a 36 meses de edad. A menudo afecta a los huesos como el esternón, vértebras o calcáneo. En algunos informes, K. kingae fue la causa más común de osteomielitis. K. kingae es un organismo fastidioso que es difícil de aislar mediante técnicas de cultivo convencionales.
La inoculación de muestras en viales de hemocultivos y métodos de diagnóstico molecular (por ejemplo, amplificación mediante reacción en cadena de polimerasa) puede aumentar la detección.
Otras Bacterias
E. coli y otros coliformes pueden causar osteomielitis en neonatos. Haemophilus influenzae tipo b (Hib) es una causa rara de osteomielitis ahora que los bebés se vacunan de forma rutinaria contra Hib.
Presentación Clínica
Los síntomas iniciales de la osteomielitis hematógena pueden ser inespecíficos en niños de todas las edades (p. Ej., malestar general, fiebre baja). Una vez que la infección se establece en el hueso, los síntomas son más localizados. Los niños con osteomielitis hematógena suelen presentarse con fiebre, síntomas constitucionales (irritabilidad, disminución del apetito o de la actividad), datos de inflamación ósea (calor, edema, dolor) y limitación de la función (cojera, uso limitado de la extremidad).
En una revisión sistemática de 2012 que incluyó a más de 12,000 niños con osteomielitis aguda y subaguda, las características de presentación incluyeron:
- Dolor: 81%
- Signos/síntomas localizados: 70%
- Fiebre: 62%
- Rango de movimiento reducido: 50%
- Intolerancia para soportar el peso: 50%.
Características clínicas por grupos de edad
La clínica de la osteomielitis se ve influida por las características del esqueleto en desarrollo.
Nacimiento a tres meses de edad
La osteomielitis es poco frecuente en recién nacidos y bebés pequeños sin factores de riesgo subyacentes (por ejemplo, prematuridad, infección de la piel, parto distócico). Aproximadamente la mitad de los casos están asociados a antecedentes de infecciones, que a menudo tienen relación con la atención médica. Los síntomas de osteomielitis en bebés pequeños pueden ser leves e inespecíficos.
Muchos bebés carecen de hallazgos localizados, se encuentran afebriles y continúan alimentándose bien, aunque pueden tener vómitos e irritabilidad. Los síntomas sistémicos pueden ser más pronunciados con la osteomielitis por Staphylococcus aureus que con la causada por otros patógenos. Además, puede estar asociada a infección multifocal.
Los signos iniciales comunes incluyen disminución del movimiento, edema y/o eritema del área afectada. A medida que avanza la infección, la epífisis y la articulación adyacente pueden verse afectadas. El tejido blando que rodea al hueso infectado puede inflamarse a medida que la purulencia rompe a través de la delgada corteza ósea hacia el lecho muscular contiguo.
Lactantes mayores y niños pequeños
Los síntomas iniciales de osteomielitis hematógena en lactantes mayores y niños pequeños con frecuencia son inespecíficos y leves. Los niños que ya verbalizan pueden quejarse de dolor localizado. El antecedente de trauma inespecífico puede preceder al inicio de los síntomas. Por lo que el diagnóstico puede demorarse si los síntomas musculoesqueléticos se atribuyen inicialmente a dicho traumatismo. A medida que avanza la infección, el niño puede negarse a usar la extremidad afectada.
Los niños pequeños que ya deambulan con osteomielitis de la extremidad inferior, la pelvis o la columna vertebral pueden desarrollar una cojera progresiva o negarse a sentar, caminar o soportar su peso. Aquellos que aún no caminan pueden rehusarse a sentar o gatear, mostrarse irritables cuando los cargan, o sentir dolor o incomodidad con el cambio de pañal. A la exploración física, el dolor suele estar bien localizado, con un área sensible sobre el hueso infectado y pudiendo haber edema contiguo.
El dolor es referido al área afectada cuando se percuten otras partes del hueso largo. En lactantes mayores y niños pequeños con osteomielitis vertebral, puede haber hipersensibilidad a la percusión sobre la columna contigua, dolor y rigidez de la cadera o pérdida de la lordosis lumbar. Sin embargo, puede ser difícil obtener estos datos. La osteomielitis pélvica puede estar localizada en la nalga. En niños con discitis, la compresión de la columna vertebral ocasionalmente produce dolor en el disco infectado.
Niños mayores y adolescentes
Los pacientes en la infancia tardía y durante la adolescencia son más propensos a quejarse de dolor localizado que los niños más pequeños. Se puede sospechar inicialmente de una lesión, en lugar de infección, especialmente si el niño no tiene fiebre y síntomas sistémicos, y puede retrasar el diagnóstico de osteomielitis. A la exploración física, el proceso infeccioso está más limitado anatómicamente que en los niños más pequeños.
Hay menos edema de los tejidos blandos circundantes y menos restricción funcional. El dolor del área dolorosa es más circunscrito, aunque se sigue refiriendo al área afectada cuando se percuten otras partes del hueso largo. En niños mayores y adolescentes con osteomielitis vertebral, puede haber sensibilidad a la percusión sobre la columna contigua, dolor y rigidez de la cadera, o pérdida de la lordosis lumbar.
La sepsis estafilocócica grave y la trombosis venosa se han descrito en algunos adolescentes con osteomielitis. En los casos de osteomielitis subaguda o crónica pueden haber desarrollado un absceso intraóseo, esclerótico y localizado (absceso de Brodie) y, por lo general, presentan un inicio insidioso de dolor en los huesos largos de leve a moderado, con o sin fiebre.
Estudios que Serán de Utilidad
Los hallazgos de laboratorio de niños con osteomielitis se describen a continuación. La elevación en el recuento de leucocitos en la osteomielitis es variable e inespecífica. La leucocitosis tiende a ser más mayor y demorar más en normalizarse en niños con osteomielitis causada por S. aureus resistente a meticilina (SARM), estreptococo del grupo A o Streptococcus pneumoniae y niños con artritis séptica concomitante que en otros escenarios clínicos.
La elevación de la VSG (≥20 mm/hr) y la proteína C reactiva (PCR) ocurre en la mayoría de los niños con osteomielitis. Tiende a ser más mayor y demorar más en normalizarse en niños con osteomielitis por SARM y aquellos con artritis séptica concomitante.
Estudios de Imagen
Las características radiográficas de la osteomielitis dependen de la modalidad de imagen. Los hallazgos radiográficos asociados con la osteomielitis incluyen edema profundo de los tejidos blandos, reacción perióstica (que sugiere nueva formación de hueso o edema reactivo), elevación perióstica (sugestiva de absceso subperióstico) y esclerosis lítica (sugestiva de infección subaguda o crónica). Los hallazgos en la resonancia magnética (RM) de la osteomielitis se pueden observar antes que en la radiografía.
En la RM las áreas de inflamación activa muestran una señal disminuida en T1 y una señal aumentada en T2. Las secuencias de supresión de grasa, incluida la recuperación de la inversión de tau corta, disminuyen la señal de la grasa y son más sensibles para la detección de edema de médula ósea. El signo de la penumbra (zona de transición de señal de alta intensidad entre el absceso y la médula ósea esclerótica en imágenes ponderadas en T1) es característico de la osteomielitis.
Por otro lado, la captación focal del trazador en la tercera fase de una gammagrafía ósea trifásica está asociada a osteomielitis. Los hallazgos en la TAC compatibles con osteomielitis incluyen aumento de la densidad de la médula ósea, destrucción de la corteza o reacción perióstica (formación de hueso nuevo). Por último, los hallazgos ecográficos compatibles con osteomielitis incluyen la colección de líquido adyacente al hueso sin intervención de tejidos blandos, la elevación del periostio en más de 2 mm. y el engrosamiento del periostio.
Diagnóstico de Osteomielitis en Niños
El diagnóstico de osteomielitis en niños se confirma por evidencia histopatológica de inflamación en un espécimen quirúrgico de hueso (si se obtuvo) o la identificación de un patógeno por cultivo o tinción de Gram en un aspirado o biopsia medular ósea. El diagnóstico se considera probable en un niño con hallazgos clínicos, de laboratorio y/o radiológicos compatibles en los cuales se aísla un patógeno en sangre, muestra perióstica o líquido de la articulación.
También se considera como diagnóstico probable en un niño con hallazgos clínicos, de laboratorio y radiológicos compatibles y cultivos negativos si responde como se espera a la terapia empírica antimicrobiana. El diagnóstico es poco probable si los estudios de imagen avanzados (usualmente la resonancia magnética o la gammagrafía) son normales.
Tratamiento de la Osteomielitis en Niños
En niños con osteomielitis, puede ser necesaria una intervención quirúrgica en el momento de la presentación o durante la terapia antimicrobiana. Las indicaciones para la intervención quirúrgica incluyen:
- Drenaje de abscesos subperiósticos y de tejidos blandos, así como purulencia intramedular.
- Desbridamiento de focos contiguos de infección.
- Resección de secuestro (es decir, hueso desvitalizado).
- Falta de mejoría después de 48 a 72 horas de terapia antimicrobiana.
Las lesiones que requieren intervención quirúrgica generalmente se diagnostican mediante radiografía y/o RM. Para la mayoría de los niños con características clínicas compatibles con osteomielitis, se recomienda el tratamiento antimicrobiano empírico, incluso si la radiografía inicial es normal. Las características de la osteomielitis generalmente no son evidentes en las radiografías hasta 10 días después del inicio de los síntomas, y es posible que los estudios de imagen avanzados no estén disponibles o sea factible realizarlos de inmediato.
Tratamiento Empírico
La terapia antimicrobiana inicial para la osteomielitis hematógena aguda generalmente se administra por vía parenteral. El tratamiento empírico está determinado por los patógenos más probables y las susceptibilidades antimicrobianas en función de los factores epidemiológicos, incluida la edad del niño, las características clínicas y los organismos prevalentes en la comunidad.
Para los bebés menores de 3 meses de edad, se recomienda una cefalosporina de tercera generación, p.e. cefotaxima (de elección), ceftazidima o ceftriaxona; más un agente antiestafilocócico (vancomicina o nafcilina u oxacilina). Los recién nacidos que han estado en una unidad de cuidados intensivos durante más de una semana deben recibir vancomicina en lugar de nafcilina u oxacilina.
Para niños ≥ 3 meses de edad, se recomienda cefazolina, nafcilina u oxacilina; más clindamicina o vancomicina, dependiendo de la prevalencia local de Staphylococcus aureus (CA-MRSA) asociado a la comunidad y la susceptibilidad de CA-MRSA a la clindamicina. Para niños ≥3 meses de edad, puede ser necesario agregar cobertura empírica para patógenos distintos a S. aureus cuando las características clínicas o de laboratorio sugieren un patógeno específico.
Tratamiento Específico
El tratamiento antimicrobiano se puede adaptar a un patógeno específico cuando se dispone de resultados de cultivo y susceptibilidad. Los niños cuyos cultivos permanecen negativos y mejoran con la terapia empírica generalmente continúan con el mismo esquema parenteral, seguido de un régimen oral con un espectro similar. Los niños que reciben una terapia antimicrobiana adecuada generalmente demuestran una mejoría clínica dentro de tres a cuatro días.
La mejoría clínica está indicada por la disminución de la fiebre, el dolor, el eritema, edema, el recuento de leucocitos y la PCR. La falta de mejoría o el empeoramiento pueden indicar el desarrollo de una complicación que requiera intervención quirúrgica (por ejemplo, absceso o secuestro), tromboembolismo, terapia antimicrobiana ineficaz (por ejemplo, patógeno inusual o resistente, infección polimicrobiana, dosis insuficiente) o un diagnóstico distinto de osteomielitis.
La evaluación adicional puede incluir VSG y PCR, recuento de leucocitos, radiografía simple y aislamiento de patógenos fastidiosos e inusuales. Pueden ser necesarios ajustes a la terapia antimicrobiana. Se administra terapia antimicrobiana durante cuatro semanas o hasta que, tanto la VSG como la PCR, se normalicen. Antes de interrumpir la terapia antimicrobiana, solicita una radiografía para asegurarte de que no haya nuevas lesiones óseas (p.e., abscesos, colecciones), incluso si no hay evidencia clínica de fracaso del tratamiento.
Tratamiento Oral
Se pueden usar antibióticos por vía oral para completar el esquema de tratamiento para la osteomielitis aguda en niños mayores de un mes que tienen una mejoría inequívoca (p.e. afebril durante ≥ 48 horas; dolor, eritema y edema disminuidos; normalización del recuento de leucocitos; disminución constante de la PCR) , siempre y cuando:
- El niño sea inmunocompetente y tenga esquema de vacunación completo contra Haemophilus influenzae y Streptococcus pneumoniae.
- El niño demuestre capacidad para tragar, retener y absorber un medicamento oral apropiadamente.
- Haya ausencia de complicaciones, incluida la progresión de la enfermedad ósea.
- Se identifique un patógeno susceptible a los antibióticos orales.
- Los cultivos sean negativos, el niño haya respondido como se esperaba a la terapia empírica parenteral y exista un régimen oral con un espectro similar al parenteral.
- Se espere que el paciente y su familia se adhieran a la medicación y al régimen de seguimiento.
Alta y Seguimiento
Después del alta hospitalaria, los niños deben ser evaluados en intervalos de una a dos semanas para valorar la mejoría clínica y las complicaciones relacionadas con el tratamiento con antibióticos. El monitoreo de los niveles de medicamentos durante la terapia oral puede ser útil en pacientes seleccionados. Por ejemplo, aquellos en los que la resolución de los hallazgos clínicos o la normalización de la PCR y la VSG no se producen como se esperaba. Además, debe realizarse una radiografía al final del tratamiento.
Referencias Bibliográficas
Goergens ED, McEvoy A, Watson M, Barrett IR. Acute osteomyelitis and septic arthritis in children. J Paediatr Child Health 2005; 41:59.
Dartnell J, Ramachandran M, Katchburian M. Haematogenous acute and subacute paediatric osteomyelitis: a systematic review of the literature. J Bone Joint Surg Br 2012; 94:584.
Knudsen CJ, Hoffman EB. Neonatal osteomyelitis. J Bone Joint Surg Br 1990; 72:846.
Wong M, Isaacs D, Howman-Giles R, Uren R. Clinical and diagnostic features of osteomyelitis occurring in the first three months of life. Pediatr Infect Dis J 1995; 14:1047.
Asmar BI. Osteomyelitis in the neonate. Infect Dis Clin North Am 1992; 6:117.
Fox L, Sprunt K. Neonatal osteomyelitis. Pediatrics 1978; 62:535.
Bergdahl S, Ekengren K, Eriksson M. Neonatal hematogenous osteomyelitis: risk factors for long-term sequelae. J Pediatr Orthop 1985; 5:564.
Gonzalez BE, Martinez-Aguilar G, Hulten KG, et al. Severe Staphylococcal sepsis in adolescents in the era of community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Pediatrics 2005; 115:642.
Gonzalez BE, Teruya J, Mahoney DH Jr, et al. Venous thrombosis associated with staphylococcal osteomyelitis in children. Pediatrics 2006; 117:1673.
Foster CE, Taylor M, Schallert EK, et al. Brodie Abscess in Children: A 10-Year Single Institution Retrospective Review. Pediatr Infect Dis J 2019; 38:e32.
Gafur OA, Copley LA, Hollmig ST, et al. The impact of the current epidemiology of pediatric musculoskeletal infection on evaluation and treatment guidelines. J Pediatr Orthop 2008; 28:777.
Martínez-Aguilar G, Avalos-Mishaan A, Hulten K, et al. Community-acquired, methicillin-resistant and methicillin-susceptible Staphylococcus aureus musculoskeletal infections in children. Pediatr Infect Dis J 2004; 23:701.
Krogstad P. Osteomyelitis. In: Feigin and Cherry’s Textbook of Pediatric Infectious Diseases, 8th ed, Cherry JD, Harrison G, Kaplan SL, et al (Eds), Elsevier, Philadelphia 2018. p.516.
Fernandez M, Carrol CL, Baker CJ. Discitis and vertebral osteomyelitis in children: an 18-year review. Pediatrics 2000; 105:1299.
Overturf GD. Bacterial infections of the bones and joints. In: Infectious Diseases of the Fetus and Newborn Infant, 7th, Remington JS, Klein JO (Eds), Elsevier Saunders, Philadelphia 2011. p.296.
Overturf GD. Bacterial infections of the bone and joints. In: Infectious Diseases of the Fetus and Newborn, 7th ed, Remington JS, Klein JO, Wilson CB, et al (Eds), Elsevier Saunders, Philadelphia 2011. p.296.
Martínez-Aguilar G, Hammerman WA, Mason EO Jr, Kaplan SL. Clindamycin treatment of invasive infections caused by community-acquired, methicillin-resistant and methicillin-susceptible Staphylococcus aureus in children. Pediatr Infect Dis J 2003; 22:593.
McNeil JC, Forbes AR, Vallejo JG, et al. Role of Operative or Interventional Radiology-Guided Cultures for Osteomyelitis. Pediatrics 2016; 137.
Howard-Jones AR, Isaacs D. Systematic review of systemic antibiotic treatment for children with chronic and sub-acute pyogenic osteomyelitis. J Paediatr Child Health 2010; 46:736.
Bell SM. Further observations on the value of oral penicillins in chronic staphylococcal osteomyelitis. Med J Aust 1976; 2:591.
Norden CW, Bryant R, Palmer D, et al. Chronic osteomyelitis caused by Staphylococcus aureus: controlled clinical trial of nafcillin therapy and nafcillin-rifampin therapy. South Med J 1986; 79:947.
Makin M, Geller R, Jacobs J, Sacks T. Non-toxic detergent irrigation of chronic infections. An experimental evaluation. Clin Orthop Relat Res 1973; :320.
Anderson LD, Horn LG. Irrigation-suction technic in the treatment of acute hematogenous osteomyelitis, chronic osteomyelitis, and acute and chronic joint infections. South Med J 1970; 63:745.
