Sífilis Congénita: Claves del Diagnóstico y Tratamiento.

La sífilis congénita ocurre mediante la transmisión de la espiroqueta Treponema pallidum de una mujer embarazada a su feto. La infección puede causar muerte fetal, prematuridad o un amplio espectro de manifestaciones clínicas; sólo los casos graves son clínicamente evidentes al nacer. Revisamos a continuación las claves del diagnóstico y tratamiento de esta entidad.

En general, las definiciones de casos de sífilis congénita requieren uno de dos criterios:

• Niño con signos físicos, de laboratorio o radiográficos de sífilis congénita (sífilis congénita confirmada/muy probable), o
• Niño que nació de una madre con sífilis tratada de forma inadecuada o no tratada (probable sífilis congénita).

Algunos expertos diagnostican sífilis congénita cuando la madre tuvo contacto con una persona con sífilis primaria o secundaria dentro de los 90 días antes del parto y no fueron tratadas o recibieron un tratamiento inadecuado.

Epidemiología de la Sífilis Congénita

La sífilis congénita es un importante problema de salud pública que complica aproximadamente un millón de embarazos por año en todo el mundo. La incidencia de sífilis congénita refleja la tasa de sífilis en mujeres en edad fértil. La mayoría de los casos son secundarios a la falta de atención prenatal o tratamiento insuficiente o ausente para la sífilis antes o durante el embarazo. Entre las mujeres con sífilis temprana no tratada, el 40% de los embarazos produce un aborto espontáneo. La tasa de sífilis congénita aumenta entre los bebés nacidos de madres con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). 

Transmisión

Los seres humanos son el único hospedero natural de T. pallidum. La sífilis congénita generalmente se adquiere a través de la transmisión transplacentaria de espiroquetas en el torrente sanguíneo materno u, ocasionalmente, a través del contacto directo con una lesión infecciosa durante el parto. La transmisión transplacentaria de T. pallidum puede ocurrir en cualquier momento durante la gestación, pero ocurre con mayor frecuencia a medida que avanza el embarazo.

Las mujeres con sífilis primaria o secundaria no tratada tienen más probabilidades de transmitir la sífilis a sus fetos que las mujeres con enfermedad latente (60 a 90% versus 40% en latencia temprana y <10% en sífilis latente tardía). El riesgo de transmisión disminuye a medida que aumenta el tiempo desde la infección primaria o secundaria y es solo del 2% después de cuatro años. T. pallidum no se transmite mediante la leche materna, pero puede ocurrir si la madre tiene una lesión infecciosa (p.e. chancro) en el seno.

Fisiopatogenia de la Sífilis Congénita

Al inicio de la sífilis congénita, T. pallidum se libera directamente a la circulación del feto, lo que da lugar a una espiroquetemia con diseminación generalizada a casi todos los órganos. Las manifestaciones clínicas resultan de la respuesta inflamatoria. Los huesos, el hígado, el páncreas, el intestino, los riñones y el bazo son los más frecuentemente afectados. La gravedad de las manifestaciones es variable y puede ir desde anomalías radiográficas o alteraciones de estudios de laboratorio aisladas hasta afectación fulminante de múltiples órganos. La infección manifiesta puede presentarse en el feto, el recién nacido o de manera tardía durante la infancia (si el bebé no recibe tratamiento).

Sífilis Congénita Precoz

La sífilis congénita precoz se define arbitrariamente por manifestaciones clínicas que aparecen antes de los dos años de edad. Las manifestaciones clínicas en los lactantes no tratados generalmente aparecen a los tres meses de edad y con mayor frecuencia a las cinco semanas. Aproximadamente del 60 al 90% de los recién nacidos vivos con sífilis congénita están asintomáticos al nacer. La presencia de signos al nacimiento depende del momento de la infección y el tratamiento intrauterino. Entre los bebés sintomáticos, los hallazgos más comunes incluyen:

• Hepatomegalia
• Ictericia
• Flujo nasal
• Exantema
• Linfadenopatía generalizada
• Anomalías esqueléticas

Placenta y Cordón Umbilical

La placenta de los recién nacidos con sífilis congénita es a menudo grande, gruesa y pálida. El cordón umbilical está edematoso y puede asemejarse a un “bastón de barbero” con rayas espirales de color rojo y azul claro que se alternan con blanco calizo. Puede estar inflamado con focos de necrosis en forma de absceso dentro de la gelatina de Wharton, centrados alrededor de los vasos umbilicales (funisitis necrotizante).

Hepatomegalia

La hepatomegalia se presenta en casi todos los bebés con sífilis congénita. Puede o no estar asociada a esplenomegalia, pero no ocurre una esplenomegalia aislada. Cuando se observa en la ecografía fetal, la hepatomegalia puede indicar un fracaso del tratamiento materno para prevenir la infección fetal. La hepatomegalia se asocia a ictericia y colestasis.

Los hallazgos de laboratorio pueden incluir un aumento de la aspartato aminotransferasa, alanina aminotransferasa, fosfatasa alcalina y bilirrubina directa; tiempo de protrombina alargado; y espiroquetas visibles en la biopsia hepática (si se realiza una). Las alteraciones hepáticas se pueden exacerbar con el tratamiento con penicilina antes de mejorar. La disfunción hepática generalmente se resuelve lentamente, incluso después de un tratamiento adecuado.

Rinitis

La rinitis sifilítica puede ser el signo de presentación de la sífilis congénita. Generalmente se desarrolla durante la primera semana de vida y rara vez después del tercer mes. La descarga nasal es blanca y puede ser sanguinolenta (secundaria a la erosión de la mucosa) o purulenta si hay una infección bacteriana secundaria. Es más grave y persistente que la secreción nasal del resfriado común. La secreción nasal contiene espiroquetas, es contagiosa y puede transmitir la infección por contacto directo. Debe ser evaluada mediante microscopía de campo oscuro para confirmar el diagnóstico.

Exantema

El exantema de la sífilis congénita generalmente aparece una o dos semanas después de la rinitis. Es maculopapular y consiste en pequeñas manchas, inicialmente rojas o rosadas. Las lesiones pueden ocurrir en cualquier lugar, pero son más prominentes en la espalda, glúteos, cara posterior de los muslos y plantas. El exantema generalmente progresa de una a tres semanas, seguido de descamación y formación de costras. A medida que se desvanece, las lesiones se vuelven de color rojo oscuro o cobrizo, y la hiperpigmentación puede persistir.

Si está presente al nacer, el exantema sifilítico puede estar ampliamente diseminado y ampollarse (pénfigo sifilítico). Las lesiones ulcerativas y el líquido bulloso contienen espiroquetas, son contagiosas y pueden transmitir la infección por contacto directo. Las muestras de dichas lesiones deben examinarse mediante microscopía de campo oscuro para confirmar el diagnóstico.

Otras lesiones cutáneas características, pero infrecuentes, de la sífilis congénita incluyen fisuras, parches mucosos y condiloma lata. Las fisuras se producen alrededor de los labios, narinas y ano. Sangran fácilmente y forman costra. Los parches mucosos pueden aparecer en cualquier membrana mucosa, particularmente en la boca y en los genitales. Los condilomas son lesiones planas, similares a verrugas, alrededor de la boca, fosas nasales, ano y otras áreas de la piel donde haya humedad o fricción. Contienen espiroquetas y pueden transmitir la infección.

Linfadenopatía generalizada

La linfadenopatía generalizada no dolorosa es una manifestación común. La linfadenopatía epitroclear palpable en un bebé es altamente sugestiva de sífilis congénita.

Otras manifestaciones

Otras manifestaciones de la sífilis congénita pueden incluir:

• Hidrops fetal no inmune.
• Fiebre (puede ser más prominente en bebés nacidos de madres infectadas al final del embarazo y cuya serología es negativa en el momento del parto).
• Miocarditis.
• Neumonía.
• Falta de movimiento de una extremidad secundaria al dolor (“pseudoparálisis de Parrot”).
• Sepsis debida a otras bacterias (p. Ej., Escherichia coli, estreptococos del grupo B, especies de Yersinia).
• Manifestaciones oftalmológicas: pérdida de cejas, coriorretinitis, uveítis, cataratas, glaucoma y chancro del párpado.
• Manifestaciones gastrointestinales: hemorragia rectal (por ileítis), enterocolitis necrotizante, malabsorción.
• Síndrome nefrótico (mediado por complejos inmunes; sensible a la penicilina).

Neurosífilis

La sífilis del sistema nervioso central (SNC) en niños con infección congénita puede ser asintomática o sintomática. La neurosífilis asintomática se manifiesta por anomalías en el líquido cefalorraquídeo; ocurre en aproximadamente el 40% de los bebés con anomalías clínicas, de laboratorio o radiográficas de sífilis congénita, pero es poco frecuente en los bebés sin dichas manifestaciones. La afectación sintomática del SNC es rara hoy en día entre los bebés con sífilis congénita, pero puede desarrollarse en los que no reciben tratamiento en el período neonatal. La neurosífilis sintomática en lactantes tiene dos presentaciones superpuestas: la meningitis sifilítica aguda y sífilis meningovascular crónica.

La meningitis sifilítica aguda se manifiesta típicamente durante el primer año de vida, generalmente entre los tres y seis meses de edad. Los hallazgos clínicos sugieren meningitis bacteriana (p.e. vómitos, fontanela abombada, aumento de la circunferencia de la cabeza), pero los hallazgos del LCR son más sugerentes de meningitis aséptica (predominio de células mononucleares, aumento moderado de proteínas, glucosa normal). La meningitis sifilítica aguda generalmente responde al tratamiento con penicilina.

La sífilis meningovascular crónica generalmente se manifiesta hacia el final del primer año. Los hallazgos clínicos incluyen hidrocefalia progresiva, parálisis de nervios craneales, papiledema, atrofia óptica, regresión del desarrollo neurológico y convulsiones. La endarteritis sifilítica puede causar infarto cerebral en el segundo año de vida. Además, la afectación de la glándula pituitaria puede manifestarse con hipoglucemia persistente o diabetes insípida.

Anomalías Radiográficas

Las radiografías de huesos largos anormales son una manifestación común de la sífilis congénita temprana (que ocurre en un 60 a 80%) y pueden ser la única manifestación en bebés nacidos de madres con sífilis no tratada. Los cambios generalmente están presentes al nacer, pero pueden aparecer en las primeras semanas de vida. Las anomalías de los huesos largos pueden asociarse con fracturas patológicas o dolor, que pueden limitar el movimiento de la extremidad afectada, dando la apariencia de parálisis (“pseudoparálisis de Parrot”). Las anomalías radiográficas característicamente son bilaterales, simétricas y poliostóticas; el fémur, el húmero y la tibia son los más afectados. Los hallazgos pueden incluir:

• Bandas metafisarias lucentes (este hallazgo puede ocurrir en respuesta a otras enfermedades sistémicas).
• Desmineralización localizada simétrica y destrucción ósea de la porción medial de la metáfisis tibial proximal (signo de Wimberger), que también puede ocurrir en el hiperparatiroidismo neonatal y la osteomielitis.
• Dentado metafisario (“metáfisis en diente de sierra” o signo de Wegener).
• Periostitis diafisaria con formación de hueso nuevo (puede ocurrir en otras afecciones).
• Áreas irregulares de mayor densidad y rarefacción.

La opacificación completa de ambos campos pulmonares (“neumonía alba”) en la radiografía de tórax es el aspecto radiográfico clásico de la neumonía en niños con sífilis congénita. Sin embargo, hoy en día un infiltrado esponjoso y difuso que involucra todas las áreas pulmonares es más frecuente.

Hallazgos de Laboratorio

Las anomalías hematológicas de la sífilis congénita temprana pueden abarcar:

• Anemia
• Trombocitopenia.
• Leucopenia o leucocitosis.

La hemólisis a menudo se acompaña de crioglobulinemia, formación de complejos inmunes y macroglobulinemia. No responde al tratamiento y puede durar semanas. Las anormalidades del LCR pueden incluir:

• LCR reactivo en ​​VDRL.
• Pleocitosis del LCR (definida por consenso como> 25 leucocitos/μL para bebés <1 mes).
• Proteínas elevadas (definido por consenso como> 150 mg/dL en recién nacidos a término <1 mes de edad y > 170 mg/dL en neonatos prematuros <1 mes de edad).

Sin embargo, ninguno de estos hallazgos es altamente sensible o específico. El examen del LCR para detectar el ADN de T. pallidum mediante la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) puede resultar más útil para el diagnóstico definitivo de neurosífilis congénita; sin embargo, no está ampliamente disponible.

Sífilis Congénita Tardía

La sífilis congénita tardía se define arbitrariamente por manifestaciones clínicas que se presentan después de los dos años de edad. Las manifestaciones de la sífilis congénita tardía están relacionadas con la cicatrización o la inflamación crónica de la infección temprana y se caracterizan por la formación de gomas en diversos tejidos. La sífilis congénita tardía se desarrolla en aproximadamente el 40% de los bebés nacidos de mujeres con sífilis no tratada durante el embarazo.

Algunas manifestaciones de la sífilis congénita tardía se pueden prevenir mediante el tratamiento de la madre durante el embarazo o el tratamiento del bebé durante los primeros tres meses de vida. Sin embargo, otras manifestaciones (p.e. queratitis, espinillas de sable) pueden ocurrir o progresar a pesar de un tratamiento adecuado.

Hallazgos Clínicos

Las manifestaciones faciales incluyen protuberancia frontal, nariz en silla de montar, maxilar corto, mandíbula protuberante; mientras que las oculares se presentan con queratitis intersticial (bilateral, generalmente ocurre durante la pubertad, pero puede presentarse en cualquier momento entre los 4 y 30 años), glaucoma secundario, cicatrización corneal, atrofia óptica. La pérdida auditiva neurosensorial asociada a la sífilis congénita tardía generalmente se desarrolla repentinamente entre los 8 y 10 años de edad y con frecuencia acompaña a la queratitis intersticial. Las frecuencias más altas se ven afectadas primero; los tonos conversacionales normales posteriormente. La pérdida de audición asociada a la sífilis puede responder al tratamiento con glucocorticoides a largo plazo.

En orofaringe aparecen los dientes de Hutchinson (dientes permanentes hipoplásicos, con muescas, ampliamente espaciados, con los incisivos superiores centrales más comúnmente afectados (antes de la erupción, los dientes de Hutchinson son visibles en las radiografías dentales). Molares en mora (mal desarrollo de las cúspides de los primeros molares) y perforación del paladar duro (prácticamente patognomónico de sífilis congénita). Se presentan además fisuras periorales, gomas (respuesta inflamatoria granulomatosa a las espiroquetas) en la piel o las membranas mucosas.

La afectación neurológica se manifiesta por discapacidad intelectual, hidrocefalia y parálisis de los nervios craneales. Las alteraciones óseas se presentan con arqueamiento anterior de las espinillas (“espadas de sable”), agrandamiento de la porción esternoclavicular de la clavícula (signo de Higoumenakis), artritis indolora de las rodillas (“articulaciones de Clutton”) y, rara vez, otras articulaciones. Puede haber hemoglobinuria paroxística por frío. De entre todas estas manifestaciones, la tríada de Hutchinson (dientes de Hutchinson, queratitis intersticial y pérdida auditiva neurosensorial), molares en mora y las articulaciones de Clutton son relativamente específicas para sífilis congénita.

Diagnóstico de Sífilis Congénita

Paraoptimizar el tratamiento de niños potencialmente infectados con T. pallidum, los CDC brindan categorías para la sífilis congénita, clasificándose en confirmada o altamente probable, poco probable y muy poco probable. La inclusión de lactantes con riesgo de sífilis congénita ayuda a garantizar que se traten los casos probables, aunque no todos los lactantes tratados estarán infectados.

Sífilis congénita confirmada o altamente probable

La sífilis congénita se confirma o es altamente probable si el neonato (<1 mes de edad) tiene alguno de los siguientes:

• Hallazgos clínicos compatibles con sífilis congénita precoz.
• Títulos serológicos no treponémicos cuantitativos en suero ≥ cuatro veces los maternos.
• Una prueba positiva de campo oscuro o anticuerpos fluorescentes de lesiones, fluidos corporales, placenta o cordón umbilical.

Los recién nacidos con sífilis congénita confirmada o altamente probable deben someterse a evaluación y tratamiento adicionales (ver más adelante).

Probable sífilis congénita

Los recién nacidos con examen físico normal y títulos séricos de VDRL o RPR menores a cuatro veces el título materno, pero cuyas madres no recibieron tratamiento o fue inadecuado/subóptimo, se consideran con probable sífilis congénita. Algunos expertos también consideran probable sífilis congénita si las madres tuvieron contacto con un caso de sífilis primaria o secundaria dentro de los 90 días previos al parto y no fueron tratadas o fueron tratadas de manera inadecuada, incluso si la madre tenía una serología no reactiva.

Sífilis congénita poco probable

La infección es poco probable si el recién nacido no presenta hallazgos al examen físico, los títulos séricos de VDRL o RPR son < cuatro veces los maternos, la madre recibió el tratamiento adecuado > 4 semanas antes del parto y si la madre no tiene evidencia de reinfección o recaída. Sin embargo, estos neonatos están en riesgo y deben recibir tratamiento con una dosis única de penicilina G benzatínica intramuscular. No se necesita ninguna evaluación adicional.

Sífilis congénita muy poco probable

Es muy poco probable el diagnóstico de sífilis congénita si el neonato tiene un examen físico normal, los valores séricos de VDRL o RPR son <cuatro veces más que los maternos, la madre recibió un tratamiento adecuado antes del embarazo y los títulos de la madre se mantuvieron bajos (VDRL <1: 2 ; RPR <1: 4) y estables antes, durante el embarazo y en el parto. Estos bebés generalmente no requieren ninguna evaluación o tratamiento adicional.

Neurosífilis congénita

Se debe realizar una punción lumbar para descartar sífilis del sistema nervioso central (SNC) en lactantes <1 mes con sífilis congénita confirmada o muy probable; bebés <1 mes de edad cuyas madres no fueron tratadas adecuadamente (probable sífilis congénita); y en lactantes y niños con pruebas serológicas reactivas para sífilis a partir de un mes de edad.

El diagnóstico de neurosífilis congénita puede ser difícil de establecer. Dada la falta de una prueba de laboratorio ampliamente disponible con alta sensibilidad y especificidad para la neurosífilis. El diagnóstico generalmente es de sospecha en niños con hallazgos clínicos, radiográficos y de laboratorio compatibles con sífilis congénita. Los niños con presunta neurosífilis congénita se deben tratar con 10 días de penicilina parenteral.

Sífilis congénita vs. adquirida

En los niños con pruebas serológicas reactivas para la sífilis cuando tienen más de un mes de edad, la distinción entre sífilis congénita y adquirida puede ser difícil. El diagnóstico definitivo debe basarse en los antecedentes maternos y el criterio del clínico. Las anomalías radiográficas de los huesos largos son más sugerentes de sífilis congénita que adquirida. La posibilidad de abuso sexual debe considerarse en niños en quienes se diagnosticó sífilis adquirida.

Evaluación y Tratamiento

Los bebés con sífilis congénita confirmada o altamente probable deben someterse a los siguientes estudios:

• Recuento de células, proteínas y VDRL del LCR.
• Biometría hemática completa con diferencial.
• Pruebas adicionales según lo indicado clínicamente.

Dentro de estas últimas están las radiografías de huesos largos (por falta de movimiento de la extremidad), radiografía de tórax (ante la presencia de datos de afectación del tracto respiratorio inferior), pruebas de función hepática (para hepatomegalia, ictericia), ecografía craneal (para manifestaciones neurológicas), examen oftalmológico y de respuesta auditiva del tallo encefálico (audición).

Se recomienda que los bebés con sífilis congénita confirmada o altamente probable se traten con 10 días de penicilina G parenteral. Para prevenir la morbilidad a largo plazo, se asume sífilis del sistema nervioso central en neonatos con anomalías clínicas, radiográficas o de laboratorio compatibles con sífilis congénita hasta demostrar lo contrario. Si bien los resultados del LCR no alteran el tratamiento, el examen del LCR es necesario para determinar la necesidad de un seguimiento posterior y para proporcionar una línea de base al evaluar la respuesta al tratamiento.

Probable Sífilis Congénita

En estos casos están indicados los siguientes estudios:

• VDRL de LCR, recuento celular y proteínas.
• BH con diferencial y plaquetario.
• Otras pruebas según lo indicado clínicamente.

Se recomienda un esquema completo de 10 días de penicilina parenteral si alguna dato de la evaluación es anormal o no se realiza, o si el estudio del LCR no se puede interpretar por estar contaminado con sangre.

Sífilis Congénita Poco Probable

No es necesaria una evaluación adicional para el neonato asintomático con serología reactiva cuya madre recibió tratamiento durante el embarazo, siempre que se cumplan todos los siguientes criterios:

• El lactante tiene un examen físico normal.
• Los títulos de VDRL o RPR del bebé son reactivos pero menos de cuatro veces los maternos.
• La madre recibió tratamiento adecuado durante el embarazo y tuvo una respuesta adecuada (es decir, los títulos de VDRL o RPR disminuyeron cuatro veces después del tratamiento para la sífilis temprana; VDRL o RPR se mantuvieron estables y bajos para la sífilis tardía).
• La madre fue tratada más de cuatro semanas antes del parto.
• La madre no tiene evidencia de recaída o reinfección; la recaída o reinfección están indicadas por un aumento de ≥ cuatro veces en los títulos.

De acuerdo con la AAP y los CDC, se recomienda que los neonatos que cumplan con los criterios anteriores sean tratados con una dosis única de penicilina G benzatínica IM. La infección del feto puede ocurrir a pesar de un tratamiento materno adecuado durante el embarazo. Las tasas reportadas de fracaso del tratamiento materno para prevenir una infección congénita varían de 2 a 14%; mientras que las tasas más altas son más frecuentes en madres con sífilis secundaria. El tratamiento del bebé al nacer puede prevenir el desarrollo de la enfermedad clínica si el tratamiento materno durante el embarazo no previene la infección fetal.

Sífilis congénita muy poco probable

No es necesaria una evaluación adicional para el recién nacido asintomático cuya madre fue tratada antes del embarazo, siempre que se cumplan todos los siguientes criterios:

• El infante tiene un examen físico normal.
• Los títulos de VDRL o RPR del bebé son < cuatro veces los maternos.
• La madre fue tratada de manera adecuada y oportuna antes del embarazo.
• Los títulos de VDRL o RPR de la madre se mantuvieron bajos y estables antes, durante el embarazo y el parto (es decir, VDRL <1: 2; RPR <1: 4).

De acuerdo con la AAP y los CDC, los bebés en esta categoría no requieren tratamiento con penicilina. Sin embargo, algunos expertos indican una dosis única de penicilina G benzatínica IM si el seguimiento es incierto (para proteger al bebé en el caso de que la madre se haya vuelto a infectar).

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