Síndrome de Intestino Irritable: Revisión del Diagnóstico y Tratamiento.

El síndrome de intestino irritable es un trastorno funcional del tracto gastrointestinal caracterizado por dolor abdominal crónico y alteración de los hábitos intestinales. Sin embargo, solo un pequeño porcentaje de los afectados busca atención médica. Aproximadamente el 40% de las personas que cumplen con criterios diagnósticos para el síndrome de intestino irritable no tienen un diagnóstico formal. Este padecimiento se asocia a un aumento en los costos de atención médica y es la segunda causa más frecuente de ausentismo laboral.

La prevalencia del síndrome de intestino irritable, estimada a partir de estudios poblacionales, es de aproximadamente 10 a 15%. La prevalencia general en mujeres es mayor en comparación con los hombres, con un 14 y 9%, respectivamente. Además, las mujeres son más propensas a desarrollar síndrome de intestino irritable con predominio de estreñimiento. El síndrome de intestino irritable se asocia a otras afecciones,tales como la fibromialgia, el síndrome de fatiga crónica (también conocida como enfermedad de intolerancia al esfuerzo sistémico), la enfermedad por reflujo gastroesofágico, la dispepsia funcional, el dolor torácico no cardíaco y los trastornos psiquiátricos, como depresión mayor, ansiedad y somatización.

Fisiopatología del Síndrome de Intestino Irritable

La fisiopatología del síndrome de intestino irritable sigue siendo incierta. Aunque las alteraciones motoras del tracto gastrointestinal (aumento en la frecuencia e irregularidad de las contracciones, tiempo del tránsito intestinal anormal) son detectables en algunos pacientes, no ha surgido ningún patrón predominante de actividad motora como marcador de la enfermedad. Se ha observado hipersensibilización selectiva de los nervios aferentes viscerales, así como activación del sistema inmunológico en la mucosa, caracterizada por alteraciones en células específicas del sistema inmunológico en algunos pacientes. El desarrollo de la enfermedad después de una gastroenteritis infecciosa se ha sospechado con base en antecedentes de diarrea aguda infecciosa que precede a la aparición de síntomas de intestino irritable en algunos pacientes.

La causa de los síntomas intestinales después de una infección aguda es incierta, aunque se han propuesto varias teorías (malabsorción, elevación de linfocitos tisulares y uso de antibióticos). La ecología compleja de la microflora fecal ha llevado a especular si los cambios en su composición podrían estar involucrados. Las líneas de investigación se han centrado en la formación de anticuerpos específicos contra alimentos, la malabsorción de carbohidratos y la hipersensibilidad al gluten. Varios estudios en gemelos sugieren una susceptibilidad genética al síndrome de intestino irritable, aunque los patrones familiares también pueden reflejar factores sociales subyacentes. Las asociaciones a genes específicos están bajo investigación. Los factores psicosociales pueden influir en la expresión de los síntomas de la enfermedad.

Así se presenta tu paciente

El síndrome de intestino irritable se caracteriza por dolor abdominal crónico y alteración de los hábitos evacuatorios. El dolor abdominal generalmente se describe como de tipo cólico, de intensidad variable y exacerbaciones periódicas. La ubicación y el carácter del dolor pueden variar ampliamente y frecuentemente está relacionado a la defecación. Mientras que en algunos pacientes el dolor abdominal se alivia con la defecación, algunos pacientes refieren que empeora al evacuar. La gravedad del dolor varía de leve a severa, mientras que el estrés emocional y las comidas pueden exacerbarlo. Los pacientes refieren a menudo distensión abdominal y aumento de la producción de gases en forma de flatulencia o eructos.

Otros síntomas incluyen diarrea, estreñimiento, alternancia de diarrea y estreñimiento, o hábitos intestinales normales que alternan con diarrea y/o estreñimiento. La diarrea generalmente se caracteriza por la presencia de deposiciones frecuentes de volumen pequeño a moderado. La hiperactividad intestinal generalmente ocurre durante las horas de vigilia, más a menudo en la mañana o después de las comidas. La mayoría de las evacuaciones están precedidas por dolor abdominal bajo, calambres, sensación de evacuación incompleta o tenesmo. Aproximadamente la mitad de todos los pacientes refieren moco en las heces.

La diarrea de gran volumen, las heces sanguinolentas y/o grasosas y la diarrea nocturna no se asocian al síndrome de intestino irritable. Las heces a menudo son duras y pueden describirse como en forma de pellet. Los pacientes pueden experimentar tenesmo incluso cuando el recto está vacío.

Criterios Diagnósticos de Síndrome de Intestino Irritable

Ante la ausencia de un marcador biológico de la enfermedad, se han propuesto varios criterios basados en los síntomas para estandarizar el diagnóstico. Los más utilizados son los criterios de Roma IV. De acuerdo a estos criterios, el síndrome de intestino irritable se define como dolor abdominal recurrente, al menos un día por semana en los últimos tres meses, asociado con dos o más de los siguientes criterios:

Relacionado con la defecación.
Asociado a un cambio en la frecuencia de las deposiciones.
Asociado con un cambio en la forma de las heces (apariencia).

Subtipos de Síndrome de Intestino Irritable

Subtipo del Síndrome de Intestino Irritable	Características
Predominio de Estreñimiento (SII-C)	Bristol 1 y 2
Predominio de Diarrea (SII-D)	Bristol 5 y 6
Hábitos intestinales mixtos (SII-M)	Tanto estreñimiento como diarrea (más de 1/4 parte de las evacuaciones anormales fueron estreñimiento y más de 1/4 parte fueron diarrea).
No clasificado (SII-NC)	Pacientes que cumplen con los criterios de SII pero no pueden clasificarse con precisión en uno de los otros tres subtipos.

Los subtipos o variantes del síndrome de intestino irritable (SII) se clasifican según el hábito intestinal predominante referido por el paciente. La escala de Bristol, que clasifica la consistencia de las heces, debe utilizarse para determinar la variante de la enfermedad.

Escala de Bristol de la consistencia de las heces. CC 3.0 Cabot Health.

Estudios que serán de utilidad

No existe una prueba diagnóstica de laboratorio para el síndrome de intestino irritable. El objetivo de las pruebas de laboratorio es principalmente excluir un diagnóstico diferencial. En todos los pacientes con diagnóstico probable se debe solicitar una biometría hemática y, ante la presencia de diarrea, proteína C reactiva, calprotectina fecal y pruebas serológicas para enfermedad celíaca. Se realizan además otros estudios con base en la presentación clínica y las características del paciente (como la edad). Estos incluyen los siguientes:

Cribado de cáncer colorrectal.
Ante la presencia de estreñimiento, se solicita una radiografía abdominal.
Pruebas fisiológicas (manometría anorrectal y pruebas de expulsión de balón), para descartar defecación disinérgica en pacientes con estreñimiento grave, refractario al tratamiento con cambios dietéticos y terapia laxante osmótica.

La decisión de realizar pruebas adicionales depende de la presencia de datos de alarma:

Edad de inicio después de los 50 años.
Sangrado rectal o melena
Diarrea nocturna.
Dolor abdominal progresivo
Pérdida de peso inexplicable.
Anormalidades de laboratorio (anemia por deficiencia de hierro, elevación de la proteína C reactiva o calprotectina fecal).
Antecedentes familiares de síndrome de intestino irritable o cáncer colorrectal.

La selección de los estudios se basa en la presentación clínica y generalmente incluye la evaluación endoscópica en todos los pacientes y estudios radiológicos en casos seleccionados. En pacientes con diarrea, se realiza una colonoscopia para evaluar la presencia de síndrome de intestino irritable y biopsias para excluir colitis microscópica. Los estudios de imagen del colon (p.e. una TAC abdominal) se realizan si existe sospecha clínica de una lesión estructural. La modalidad de imagen está guiada por la presentación clínica. Como ejemplo, si el dolor, la distensión abdominal, la saciedad temprana y el estreñimiento son de aparición reciente en una mujer posmenopáusica, se solicita una ecografía y/o una tomografía computarizada abdominopélvica.

Tratamiento del Síndrome de Intestino Irritable

El establecimiento de una buena relación médico-paciente y el seguimiento son fundamentales para el manejo de todos los pacientes con síndrome de intestino irritable. En aquellos con síntomas leves e intermitentes, se recomienda evitar el tratamiento farmacológico en el manejo inicial. Se comienza con modificaciones al estilo de vida y dieta. Por ejemplo, la exclusión de alimentos que generan gases y una dieta baja en FODMAPs, es decir, baja en oligo-, di- y monosacáridos, polioles y fermentables. Además, en casos seleccionados, evitar la lactosa y el gluten, así como estimular el consumo de plántago en pacientes con predominio de estreñimiento (SII-C).

En pacientes con síntomas leves a moderados que no responden a los cambios en el estilo de vida y la dieta, y en pacientes con síntomas moderados a graves que afectan la calidad de vida, se utiliza la terapia farmacológica como tratamiento complementario. Dado que este trastorno se debe a un conjunto de síntomas, el tratamiento farmacológico debe basarse en el síntoma predominante, con cambios incrementales en la terapia en intervalos de dos a cuatro semanas. En pacientes con SII-C que no responden al consumo de plántago se recomienda el polietilenglicol. Se sugiere probar con lubiprostona o linaclotida en pacientes con síntomas de estreñimiento refractarios a los laxantes osmóticos.

En pacientes con dolor abdominal se indican antiespasmódicos según sea necesario y/o de manera anticipada ante factores estresantes con efectos exacerbantes ya conocidos. El uso de antidepresivos se reserva para pacientes con dolor abdominal persistente a pesar de los antiespasmódicos y aquellos con depresión coexistente. En los pacientes con síntomas predominantes de diarrea, se indican antidiarréicos como tratamiento inicial y secuestrantes de ácidos biliares como tratamiento de segunda línea. No se recomienda el uso de antibióticos de forma rutinaria en pacientes con síndrome de intestino irritable.

El tratamiento con rifaximina (por dos semanas) se reserva para pacientes con enfermedad moderada a grave sin estreñimiento, en particular aquellos con distensión abdominal, que no han respondido a otros tratamientos, incluida una dieta baja en FODMAPs, secuestrantes de ácidos biliares, antiespasmódicos y antidepresivos tricíclicos. Los pacientes con síntomas refractarios deben ser reevaluados cuidadosamente, prestando especial atención al tipo de síntomas presentes en ese momento, la variabilidad de los mismos, apego al tratamiento y la presencia de cualquier dato de alarma.

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