Tuberculosis: Claves del Diagnóstico y Tratamiento.

La tuberculosis es una de las 10 principales causas de mortalidad en el mundo. En 2015, 10.4 millones de personas enfermaron de tuberculosis y 1.8 millones murieron por esta enfermedad. Más del 95% de las muertes se producen en países del tercer mundo o en vías de desarrollo (OMS; 2015). Repasa a continuación lo más relevante para tu práctica clínica acerca de este padecimiento.

Las especies que comprende el complejo Mycobacterium tuberculosis incluye múltiples bacilos ácido-alcohol resistentes, aerobios estrictos, no esporulados, inmóviles y no productores de toxinas. Se caracterizan por su contenido de ácidos micólicos y el factor de virulencia Cord-Factor. Las especies más importantes en la práctica clínica son M. tuberculosis y M. bovis, siendo esta última la que llega a ocasionar tuberculosis intestinal secundaria a la ingesta de productos lácteos no pasteurizados.

Contagio, infección y tuberculosis latente

La exposición a M. tuberculosis se produce mediante partículas de aerosol expulsadas por un enfermo al toser. Una vez inhaladas, el patógeno llega hasta el espacio alveolar donde se replica lentamente en un periodo de 14 a 21 días. Cabe señalar que el contacto con el enfermo tiene que ser cercano y prolongado para que ocurra el contagio. En más de la mitad de los sujetos expuestos, los macrófagos alveolares eliminan al bacilo tuberculoso sin intervención de los linfocitos T, por lo que no se genera infección.

La infección por M. tuberculosis ocurre cuando los macrófagos alveolares no son capaces de contener y eliminar al bacilo. De esta manera se replican inicialmente en los alvéolos, para posteriormente diseminarse por vía linfática hasta los ganglios regionales. Es así como se conforma el llamado complejo de Ghon, en el que se puede observar neumonitis, linfangitis y adenitis. El bacilo llega entonces al torrente sanguíneo, diseminándose así hacia el resto de los órganos. Dicha diseminación hematógena no genera clínica y desencadena hipersensibilidad retardada (tipo IV) o celular en el sujeto afectado.

Lesión de Ghon en muestra de tejido. Caso cortesía del Dr. Yale Rosen, Radiopaedia.org, rID: 8646

Los linfocitos T CD4+ Th1 una vez activados, segregan múltiples citocinas entre ellas el interferón-y. Esto favorece la migración y activación de macrófagos, propiciando la formación de los famosos granulomas y con ello la contención del bacilo. Aunque M. tuberculosis persiste dentro del granuloma, su crecimiento se ve contrarrestado por la baja tensión de O₂ y un pH ácido. Es así como el bacilo permanece en estado latente durante meses, años o incluso el resto de la vida del sujeto (90% de los casos).

Tuberculosis Activa

Esto ocurre cuando los patógenos en estado latente se reactivan. Esto coincide regularmente con una baja en las defensas del huésped. La reactivación puede ocurrir en sitios extrapulmonares y en caso de una inmunodeficiencia grave ocasiona una infección generalizada o tuberculosis miliar. Actualmente la infección por el VIH representa el principal factor de riesgo para el desarrollo de la enfermedad activa.

En la mayoría de los casos, la reactivación ocurre en los dos primeros años posterior a la primoinfección y sólo el 10% de los infectados desarrollan la enfermedad a lo largo de su vida. Los sujetos con mayor riesgo de enfermar de tuberculosis son aquellos con compromiso inmunológico. Tal es el caso de los pacientes con VIH, cáncer, insuficiencia renal o hepática, desnutrición, diabetes mellitus, tabaquismo, terapia inmunosupresora o hacinamiento.

Así se presenta tu paciente

La primoinfección por M. tuberculosis por lo general cursa asintomática, ocasionando una neumonitis inespecífica que afecta principalmente a lóbulos medios o inferiores, y se acompaña de adenopatías hiliares. Por el contrario, la reactivación afecta a los segmentos apicales y posteriores de los lóbulos superiores y a los segmentos superiores de los lóbulos inferiores. El paciente se presenta con un cuadro insidioso, febrícula, pérdida ponderal, sudoración nocturna, tos persistente y expectoración en ocasiones hemoptoica. La enfermedad en esta etapa es muy contagiosa y requiere de aislamiento por al menos dos semanas posterior al inicio del tratamiento.

La pleuritis tuberculosa cursa con derrame pleural por lo general unilateral, de comienzo agudo y exudado de predominio linfocitario. El exudado contiene niveles elevados de interferón-γ y adenosin desaminasa 2 (ADA2), así como amilasa y células mesoteliales bajas. En niños y adultos jóvenes puede ser la manifestación de una primoinfección. La enfermedad extrapulmonar puede presentarse en la tuberculosis miliar, a la par de una reactivación pulmonar o bien, en ausencia de afectación pulmonar activa.

Tuberculosis Miliar

La bacteriemia por M. tuberculosis es más frecuente en adultos mayores, de comienzo agudo o insidioso y predominio de los síntomas constitucionales y fiebre. Recuerda que la presencia de fiebre de origen desconocido en un adulto mayor es sugerente de tuberculosis. En la radiografía de tórax se observa un patrón micronodular típico en “grano de mijo”. El diagnóstico se realiza de igual manera mediante cultivos de esputo, jugo gástrico, orina y médula ósea (positiva en 50% de los casos). En caso de no encontrar bacilos ácido-alcohol resistentes, el procedimiento de elección es la biopsia hepática.

Tuberculosis Meníngea

Se presenta como una meningitis subaguda o crónica con afectación de pares craneales, en especial los oculomotores, confusión, letargia y signos meníngeos. El 25% de los pacientes desarrollarán secuelas neurológicas. En algunos casos se generan tuberculomas meníngeos o cerebrales, los cuales cursan con convulsiones años después de la infección meníngea. El líquido cefalorraquídeo presenta linfocitosis, elevación de proteínas y glucosa baja.

Tuberculosis Genitourinaria

La infección renal es ocasionada por diseminación hematógena, la cual se extiende por la vía urinaria hacia uréter, vejiga y órganos genitales. Es la localización extrapulmonar más frecuente de la tuberculosis y se presenta con síndrome miccional y piuria estéril, con orina ácida y hematuria. Una complicación de la infección tuberculosa genital es la esterilidad, secundario a la afectación del epidídimo en el hombre y de las trompas en la mujer.

Osteomielitis Tuberculosa

Afecta principalmente a la columna dorsal ocasionando el mal de Pott, con destrucción de cuerpos vertebrales, dolor y cifosis. Puede haber abscesos fríos paravertebrales con extensión hacia las fascias y drenaje distal a la columna. La afectación articular suele localizarse en grandes articulaciones de carga, tales como la cadera o rodillas.

Otras Localizaciones

La adenitis tuberculosa es la forma más frecuente de afectación extrapulmonar, siendo más común en niños y adultos infectados por VIH. Se manifiesta como escrófula o adenopatías generalizadas, mientras que el ganglio es de consistencia gomosa, no es doloroso y puede fistulizar a piel con drenaje de material caseoso.

En la serositis, pericarditis y peritonitis, la presencia de bacilos ácido-alcohol resistentes es poco frecuente, siendo la determinación de ADA2 de gran utilidad. La pericarditis suele evolucionar a una pericarditis constrictiva. La tuberculosis peritoneal se adquiere por vía hematógena, ocasionando clínica de enfermedad inflamatoria intestinal y afectando por lo general a íleon distal y ciego. Por último, la tuberculosis cutánea es poco frecuente en la actualidad y se manifiesta como lupus vulgaris, eritema indurado de Bazin, lesiones miliares, úlceras o abscesos.

Estudios Diagnósticos

De antemano debes tener un alto índice de sospecha, dependiendo de los factores de riesgo del paciente y la presentación. Los pacientes con bajo riesgo de infección por M. tuberculosis y progresión de la enfermedad no deben ser expuestos a las pruebas de detección. Cuando están indicadas, la prueba de la tuberculina e IGRA (ver más abajo) proveen de evidencia de infección por M. tuberculosis en tu paciente; sin embargo, no distinguen entre enfermedad activa y latente. El diagnóstico de tuberculosis activa debe basarse en la presencia de signos y síntomas sugerentes de enfermedad activa y los datos radiológicos positivos.

Prueba de la tuberculina o PPD

El derivado proteico purificado (PPD) o prueba de Mantoux es una prueba usada para detectar a aquellos pacientes que han sido expuestos a M. tuberculosis. Contiene proteínas comunes a M. tuberculosis, al bacilo de la vacuna BCG, derivado de M. bovis y a algunas micobacterias ambientales. No se debe usar para el diagnóstico de la enfermedad activa sino para detectar la forma latente o primaria.

En caso de ser positiva, solicita una radiografía de tórax para descartar enfermedad activa. La prueba de PPD debe ser realizada únicamente a pacientes con uno o más factores de riesgo. Si el paciente se encuentra sintomático o tiene una radiografía de tórax anormal, solicita un cultivo de esputo, no PPD.

Técnica e interpretación de la prueba

Aplica una décima de mililitro (0.1 ml.) por vía intradérmica en la cara anteroexterna del antebrazo izquierdo, (unión del tercio superior con el tercio medio). Mide la induración posterior a un periodo de 48 a 72 hrs. El resultado es positivo si mide más de 15 mm. en pacientes sin factores de riesgo. Considera positiva la prueba con más de 10 mm. en poblaciones de alto riesgo, como p.e. aquellos viviendo en zonas endémicas, inmigrantes, personas sin hogar, prisioneros, profesionales de la salud, ancianos en asilos, alcohólicos, diabéticos y quienes hayan estado en contacto con un paciente diagnosticado con tuberculosis.

Aplicación de la Prueba de Mantoux — Prueba cutánea de tuberculina según Mendel-Mantoux. CDC/Greg Knobloch.

Por último, se considera positiva con más de 5 mm. en pacientes con VIH, receptores de trasplantes o uso de corticoides sistémicos (p.e. prednisona 15 mg. por un mes o más). De igual manera, aquellos que han estado en contacto cercano con pacientes con tuberculosis activa o si hay evidencia radiográfica de tuberculosis activa o cambios fibrosos sugerentes de tuberculosis latente.

Si es la primera vez que se realiza la prueba de PPD al paciente y ésta es negativa, deberás repetirla a las dos semanas ya que puede tratarse de un falso negativo. El resultado de la segunda prueba es el que debe usarse para la toma de decisiones en el manejo del paciente.

Ensayo de liberación de interferón-γ (IGRA)

Se basa en la detección y cuantificación en suero del interferón-γ sintetizado por los linfocitos T de memoria, los cuales son activados posterior a la exposición a M. tuberculosis. La técnica se realiza mediante ELISA o ELISpot y en general se considera más específica que la prueba de PPD al tratarse de una reacción derivada específicamente de antígenos de M. tuberculosis. La sensibilidad es igual a la de PPD en la población en general; sin embargo, en pacientes con inmunodeficiencia celular la sensibilidad es menor, en especial en pacientes con VIH.

Realiza siempre IGRA (sobre PPD y cuando esté disponible en tu institución), en pacientes mayores de 5 años con probabilidad de infección por M. tuberculosis y que tengan riesgo bajo a moderado de progresión de la enfermedad. Además, debe estar justificado realizar la detección en el paciente y existir el antecedente de vacunación, o que haya una probabilidad baja de que acuda a la lectura inicial de la PPD. En menores de 5 años se prefiere PPD a IGRA, aunque algunos expertos sugieren a partir de 3 años de edad.

Ok, PPD (o IGRA) positiva. ¿qué sigue?

La prueba positiva traduce la existencia de inmunidad mediante hipersensibilidad tipo IV o retardada frente a M. tuberculosis. Dicha inmunidad pudo haberse adquirido tras una infección previa, posterior a la vacunación o por contacto con micobacterias distintas a M. tuberculosis (en el caso de PPD), por lo general no patógenas.

Solicita una radiografía de tórax (más abajo la detallamos) para descartar enfermedad activa. Si ésta última no está presente, debes indicar de todos modos un tratamiento de 9 meses con isoniazida. Un paciente con una prueba de PPD positiva tiene un riesgo del 10% para tuberculosis, el cual es reducido a 1% posterior al tratamiento antituberculoso. Los pacientes vacunados previamente con BCG (bacilo Calmette-Guerin) pueden tener una prueba de PPD positiva. Aún con este antecedente, si la prueba es positiva debes indicar isoniazida por 9 meses.

Los falsos negativos en la prueba de tuberculina se pueden deber a inmunosupresión grave, extremos de la vida, anergia cutánea, malnutrición proteica, procesos febriles intercurrentes o al periodo de ventana en las primeras semanas posterior a la primoinfección. Los pacientes mayores de 55 años tienen una reactividad menor a la prueba, por lo que se aconseja repetirla a los 7 o 10 días, potenciando la reacción. Por el contrario, los falsos positivos pueden darse secundarios a infección por micobacterias ambientales, vacunación previa con BCG, así como errores en la técnica.

Radiografía de Tórax

Solicita una radiografía de tórax, esperando encontrar infiltrados en lóbulos superiores y cavitaciones. Otros hallazgos posibles son derrame pleural, lesión de Ghon o complejo de Ranke (evidencia de tuberculosis primaria resuelta compuesta de calcificación hiliar y lesión de Ghon).

Tuberculosis pulmonar — Tuberculosis activa en radiografía de tórax. PA. Consolidación del lóbulo inferior izquierdo compatible con enfermedad del espacio aéreo pulmonar. Dr. Hani Al Salam, Radiopaedia.org, rID: 7893

Pruebas de esputo p. bacilos ácido resistentes

El diagnóstico definitivo se hace mediante el cultivo positivo de esputo con crecimiento de M. tuberculosis, considerándose el estándar de oro. Debes obtener tres muestras de esputo por la mañana, cuyo cultivo lleva de 4 a 8 semanas y se realiza en medios específicos de Löwenstein-Jensen o Middlebrook. Sin embargo, puedes indicar la realización de PCR (en caso de disponer de ella) para detectar de manera más específica y rápida el ADN de la micobacteria; así como el cultivo en medio líquido BACTEC, el cual tarda solo 2 semanas.

Para la toma de muestra en adultos con sospecha de tuberculosis pulmonar y que son incapaces de expectorar o en quienes el esputo es negativo a la baciloscopia, se prefiere la inducción de esputo sobre la broncoscopia flexible como método inicial. Por el contrario, si no es posible inducir esputo en tu paciente indica la broncoscopia flexible. En la mayoría de los casos se realiza un lavado broncoalveolar más un cepillado.

Baciloscopia

Las guías mexicanas sugieren la realización de baciloscopia a todo paciente con tos y expectoración o hemoptisis de dos o más semanas de evolución. Se deben tomar tres muestras distintas para aumentar la sensibilidad de la prueba, con un volumen óptimo de 5 a 10 ml. de esputo en cada una y en dos días consecutivos. El sitio de la toma debe estar bien ventilado o ser un espacio abierto. Las muestras deben ser perfectamente identificadas y enviadas cuanto antes al laboratorio, debiendo mantenerse refrigeradas durante la espera.

El estudio es positivo al encontrar bacilos ácido-alcohol resistentes mediante tinción de Ziehl-Neelsen. El hallazgo es muy sugestivo de tuberculosis, en especial asociado a datos clínicos y radiológicos compatibles; sin embargo, no es patognomónico. La baciloscopia no apoya el diagnóstico definitivo debido a que otras micobacterias pueden colonizar la vía aérea o las secreciones corporales. Tal es el caso de la baciloscopia en orina, la cual puede resultar falsamente positiva por la presencia de M. smegmatis.

Prueba de amplificación de ácidos nucleicos

Recomendamos la realización de la prueba de amplificación de ácidos nucleicos (NAAT) en la muestra inicial. Cabe resaltar que en pacientes con baciloscopia positiva para M. tuberculosis, una NAAT negativa hace poco probable la enfermedad. Por el contrario, en pacientes con baciloscopia negativa y sospecha moderada o alta de tuberculosis, una NAAT positiva es evidencia suficiente para confirmar la enfermedad. Sin embargo, una NAAT negativa no descarta el padecimiento.

Estudios en la tuberculosis extrapulmonar

Se recomienda realizar citología y química de muestras recolectadas de los sitios con sospecha. Ello incluye el líquido pleural, cefalorraquídeo, ascítico o sinovial. Mientras que en pacientes con sospecha de tuberculosis pleural, meníngea o pericárdica, se recomienda la determinación de adenosín desaminasa; IFN-γ en la pleural y peritoneal. De igual manera se recomienda realizar cultivo, NAAT e histológico de las muestras tomadas de tejidos infectados.

Tratamiento de la Tuberculosis

La causa más frecuente de fracaso en el tratamiento de la tuberculosis es el abandono. El tratamiento directamente observado (DOTS: Directly Observed Therapy Short Course) ayuda a asegurar el apego a tratamiento, permite identificar a los pacientes con mal apego y abandono del mismo, así como la detección temprana de los efectos adversos. Los pacientes con enfermedad activa deben ser aislados hasta que el esputo sea negativo para bacilos ácido-alcohol resistentes. La primera línea de tratamiento es un régimen de cuatro fármacos: isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol o estreptomicina.

La primera etapa, llamada fase intensiva del tratamiento, consta de 2 meses con estos 4 fármacos y continúa en una segunda etapa, llamada de continuación, por 4 meses más únicamente con isoniazida y rifampicina para completar un total de 6 meses de tratamiento. En caso de no poder indicar pirazinamida, el tratamiento se da con rifampicina, isoniacida y etambutol por 6 a 8 semanas y se continúa únicamente con isoniacida y rifampicina hasta completar 9 meses. Si no se puede dar tratamiento con isoniacida y rifampicina, el tratamiento se realiza por 12 a 18 meses e incluye al menos 3 o 4 fármacos activos, incluyendo la estreptomicina, quinolonas y los fármacos de segunda línea.

Situaciones Especiales

En el embarazo el tratamiento con isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol es adecuado. El único fármaco totalmente contraindicado durante el embarazo es la estreptomicina, clasificada como categoría D por la FDA y que ha demostrado tener efectos teratogénicos. En el paciente con VIH y el silicótico el tratamiento de continuación deberá ser por 7 meses, es decir, 9 meses en total. Los corticoides están indicados especialmente en las fases iniciales del tratamiento de la meningitis y la pericarditis tuberculosas.

Pruebas de Sensibilidad

Las pruebas de sensibilidad farmacológica de la rifampicina con o sin isoniazida están recomendadas en pacientes con baciloscopia positiva y que cumplen con los siguientes criterios:

Tratamiento previo para tuberculosis
Residencia durante al menos 1 año en país con incidencia moderada a alta de tuberculosis (>20 por c. 100,000) o alta prevalencia de multirresistencia (≥2%)
Contactos de pacientes con tuberculosis multirresistente
Pacientes infectados por el VIH

Solicita cultivo a la par de las pruebas de sensibilidad. Se deberá además elaborar un cronograma farmacológico a fin de reconocer posibles resistencias. Antes de iniciar el tratamiento se deben esperar los resultados de sensibilidad.

Particularidades de los Antituberculosos

Isoniazida

Inhibe la síntesis de ácidos micólicos y nucléicos, actuando bactericida sobre las poblaciones en reproducción. Dentro de sus efectos adversos, la hepatotoxicidad es la más importante, existiendo elevación de transaminasas hasta en un 10% de los casos. Es más frecuente en hombres, alcohólicos y adultos mayores y asociada a rifampicina. Debes indicarla siempre suplementando vitamina B6, debido a que aumenta su excreción urinaria. Otros efectos adversos de la isoniazida son:

Neuritis óptica
Hipersensibilidad
Inducción de anticuerpos antinucleares
Hiperuricemia
Contractura de Dupuytren
Agranulocitosis
Anemia hemolítica en la deficiencia de G6FDH

Rifampicina

Inhibe la síntesis de ARN y se considera bactericida y de acción intracelular. Además, aumenta la activación del cP450, disminuyendo el efecto de los anticonceptivos orales y algunos fármacos antirretrovirales. Dentro de sus efectos adversos están:

Hepatotoxicidad en combinación con isoniazida
Hipersensibilidad
Síndrome gripal
Nefrotoxicidad
Tiñe de color naranja la orina
Insuficiencia suprarrenal

Pirazinamida

Se desconoce su mecanismo de acción; sin embargo, actúa sobre el bacilo latente en el interior de los macrófagos y en un pH <6. Sus efectos adversos son:

Hiperuricemia (10%)
Hepatotoxicidad
Fiebre

Etambutol

Actúa inhibiendo la síntesis de la pared y de ADN, es bacteriostático. Debes ajustar dosis en pacientes con enfermedad renal avanzada. Dentro de sus efectos adversos tenemos:

Neuritis óptica, con alteración de los colores como primera manifestación
Neuropatía periférica
Hiperuricemia

Seguimiento de tu Paciente

Indica baciloscopías mensuales a tu paciente. Cuando la prueba es positiva posterior al segundo mes de tratamiento, deberás solicitar un nuevo cultivo y pruebas de sensibilidad farmacológica, sospechando de fracaso o farmacorresistencia. En caso de confirmarse esta última, solicita baciloscopia y cultivo mensuales hasta la conversión, posteriormente baciloscopia mensual y cultivo trimestral.

Tratamiento de la Infección Latente

El fármaco de elección es isoniazida 10 mg./kg/día sin exceder los 300 mg. VO., con toma estrictamente supervisada, por seis meses y acompañada de vitamina B6 para prevenir neurotoxicidad. En pacientes con VIH la duración es de nueve a doce meses, al igual que en inmunosuprimidos o ante la existencia de lesiones fibróticas residuales en la radiografía de tórax. Para niños conversores recientes (dos años máximo) la pauta deberá ser igualmente por nueve meses. Antes de iniciar el tratamiento debes descartar enfermedad activa mediante historia clínica, radiografía de tórax, baciloscopia y cultivo de esputo. El tratamiento de la enfermedad latente está indicado en las siguientes situaciones:

Conversores recientes, es decir, en los últimos dos años e independientemente de la edad.
Infectados por VIH con PPD positiva, así como aquellos con PPD negativa pero con contacto cercano con pacientes tuberculosos.
Portadores de lesiones fibróticas estables en la radiografía de tórax con prueba de PPD positiva.
Pacientes en espera de trasplante de órgano sólido o que vayan a ser sometidos a tratamiento inmunosupresor prolongado en los próximos seis meses, con prueba de PPD positiva.
Contactos con pacientes bacilíferos, con un esquema de seis meses a los contactos menores de cinco años (vacunados o no), a los contactos de 5 a 14 años no vacunados con BCG y a los contactos mayores de 15 años o más con infección por VIH u otro factor de inmunosupresión. En este último caso se aconseja por un periodo de 12 meses.

Las indicaciones relativas del tratamiento de tuberculosis latente incluyen pacientes con prueba de tuberculina positiva y enfermedades debilitantes, así como sujetos con prueba de tuberculina positiva en situación de riesgo social.

Vacunación

La BCG produce inmunidad activa contra la tuberculosis y ha demostrado reducir la incidencia de formas meníngeas y diseminadas en la población pediátrica. Se elabora con bacilos de M. bovis vivos atenuados. Cada dosis de 0.1 ml. contiene como mínimo 200,000 UFC. En México se recomienda la vacunación a todos los recién nacidos o en el primer contacto con los servicios de salud antes del año de edad.

Tuberculosis Multirresistente

Los principales factores de riesgo para el desarrollo de tuberculosis multirresistente y con ello el fracaso del tratamiento convencional son:

Exposición a un caso conocido de TB resistente
Antecedente de tratamiento previo
Fracaso del tratamiento convencional
Pacientes que persisten con baciloscopia positiva al segundo o tercer mes de tratamiento
Exposición en instituciones donde hay brotes o alta prevalencia de tuberculosis multirresistente
Antecedente de uso de fármacos de dudosa calidad
Paciente con VIH

En estos casos, las pruebas de sensibilidad son imprescindibles y están indicadas en pacientes con fracaso, recaída, abandono de tratamientos previos y en contacto con pacientes con tuberculosis multirresistente. De igual manera, están indicadas en pacientes no tratados previamente y en tratamiento actual cuya baciloscopia persista positiva al segundo mes de tratamiento. En pacientes con tuberculosis multirresistente no olvides:

Solicitar baciloscopia y cultivo mensualmente hasta la conversión.
Posteriormente, baciloscopia mensual y cultivo trimestral.
Medir el peso del paciente al inicio del estudio y luego mensualmente
Pruebas de sensibilidad farmacológica
Radiografía de tórax al inicio y luego cada seis meses
Creatinina y potasio séricos al inicio del tratamiento y luego cada mes durante la administración de un medicamento inyectable.
Tirotropina cada seis meses si el paciente recibe etionamida o protionamida o PAS y control mensual de datos clínicos de hipotiroidismo.
Enzimas hepáticas séricas cada uno a tres meses.
Pruebas de VIH al inicio de tratamiento y según indicación clínica.
Pruebas de embarazo al inicio del tratamiento y repetir si existe indicación clínica.

El tratamiento debe incluir el máximo número posible de fármacos bactericidas, incluyendo fármacos de primera línea si la cepa es susceptible. Nunca añadas un sólo fármaco a un esquema ineficaz, es decir, a un tratamiento ya dado y que ha fracasado.

Referencias Bibliográficas

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