Revisamos a continuación las tubulopatías trastornos quísticos del riñón, incluida la enfermedad poliquística del adulto, la poliquistosis renal, enfermedad quística medular, nefronoptisis, el síndrome de Bartter, Liddle, Gitelman y Fanconi, así como la diabetes insípida nefrogénica y la acidosis tubular.

Enfermedad Poliquística del Adulto

La enfermedad poliquística del adulto es un trastorno multisistémico en el que se desarrollan quistes en el parénquima renal, sustituyendo el tejido normal progresivamente. Se presenta en 1 a 400 por cada 1000 recién nacidos vivos y se hereda de forma autosómica dominante. Los genes involucrados son los de la poliquistina PKD1 y PKD2. Los pacientes desarrollan enfermedad renal crónica de lenta progresión, con debút entre los 40 y 50 años de edad, llegando a la enfermedad renal terminal a los 60 años.

Además, el cuadro se caracteriza por nicturia, debido a alteración en la capacidad para concentrar la orina, así como hematuria, hipertensión, poliglobulia, nefrolitiasis e infección de los quistes. A nivel sistémico se desarrollan quistes en otras localizaciones, así como dilatación de aneurismas intracraneales, hernias inguinales, diverticulosis, prolapso valvular mitral e insuficiencia tricuspídea y aórtica. En la ecografía se observan riñones grandes asimétricos, de superficie rugosa y llenos de macroquistes en todo el parénquima; al igual que dilatación de las vías biliares y fibrosis periportal.

El hallazgo de dos o más quistes en cada riñón en un paciente > 35 años es diagnóstico, aunque en la actualidad la mayoría son diagnosticados en edad pediátrica debido al cribado genético. El tratamiento es el de la enfermedad renal crónica y la prevención de complicaciones quísticas, como infección o sangrado. Los pacientes tienen un mal pronóstico, evolucionando a enfermedad renal terminal en la edad adulta. Los factores que confieren peor pronóstico son la nefromegalia precoz, más de 10 quistes antes de los 12 años y proteinuria elevada. Los portadores de PKD1 tienen una progresión más rápida, iniciando diálisis entre los 50 y 60 años de edad.

Poliquistosis Renal Autosómica Recesiva

Esta entidad se caracteriza por una combinación variable de quistes renales y fibrosis hepática congénita. Se presenta en 1 por cada 20,000 recién nacidos vivos debido a alteración en el cromosoma 6. Los pacientes presentan afectación renal que evoluciona a enfermedad renal terminal en poco tiempo, hipertensión portal y várices esofágicas. El escaso desarrollo de los riñones ocasiona en muchos casos oligoamnios y secuencia de Potter. El diagnóstico prenatal se puede realizar durante la ecografía de las 20 a 30 semanas de gestación, siendo el diagnóstico genético el de elección.

En la ecografía se puede observar nefromegalia bilateral, microquistes, riñones asimétricos de superficie lisa, fibrosis hepática congénita y dilatación no obstructiva de las vías biliares intrahepáticas. El tratamiento es el de la enfermedad renal terminal y la fibrosis hepática. Los antihipertensivos de elección son los IECAs y se debe valorar el trasplante hepatorrenal. El pronóstico del paciente depende de la gravedad de la presentación del neonato y las complicaciones sistémicas asociadas. El 50% de los pacientes que sobreviven al primer mes de vida, sobreviven generalmente hasta los 15 años.

Enfermedad Quística Medular y Nefronoptisis

Se trata de dos enfermedades hereditarias con características fisiopatológicas, histológicas y clínicas similares. En ambos casos se trata de nefropatías intersticiales crónicas que evolucionan a enfermedad renal crónica terminal. La diferencia está, en que la enfermedad quística medular evoluciona a enfermedad renal terminal durante la edad adulta, mientras que la nefronoptisis lo hace durante la infancia.

Enfermedad Quística Medular

Los pacientes debutan en promedio a los 28 años de edad, ocurriendo a edades más tempranas en cada generación subsecuente, con gran variabilidad inter e intrafamiliar. La clínica está determinada por la nefropatía intersticial progresiva, y a menudo asocian hiperuricemia y/o gota. El tratamiento es el de la enfermedad renal crónica, siendo muy importante un consumo elevado de agua. Los pacientes evolucionan a enfermedad renal terminal entre los 30 y 60 años de edad.

Nefronoptisis

La nefronoptisis es un padecimiento autosómico recesivo ocasionado por mutación de hasta 13 genes distintos que codifican proteínas del cilio primario. En etapas tempranas, la nefronoptisis cursa de manera subclínica, pudiendo presentar retraso del crecimiento, anemia y poliuria. Otras manifestaciones de esta entidad son la anemia desproporcionada para la función renal y metabolismo normal del hierro, retinitis pigmentaria, retraso mental, ataxia cerebelosa, epífisis falángicas en cono y fibrosis hepática congénita.

En la ecografía se observan riñones de tamaño normal a pequeño, con pequeños quistes irregulares, los cuales puede aparecer hasta etapas avanzadas de la enfermedad. El diagnóstico se confirma mediante estudio genético. El tratamiento es el de la enfermedad renal crónica, siendo muy importante un aporte elevado de agua. La mayoría de los pacientes evolucionan a enfermedad renal terminal durante la adolescencia.

Síndrome de Bartter

El síndrome de Bartter es una patología autosómica recesiva, que se presenta en neonatos o durante la infancia, y es más grave que los síndromes de Gitelman y de Liddle. Es ocasionado por la inactivación congénita del cotransportador Na-2Cl-K de la porción ascendente gruesa del asa de Henle. Ello condiciona la excreción excesiva de sodio y magnesio, con depleción de volumen e hipercalciuria y, por tanto, un aumento de la actividad del túbulo colector cortical. La hiperplasia del aparato yuxtaglomerular con hiperaldosteronismo hiperreninémico va de la mano con la mayor actividad de la aldosterona.

El resultado es hipopotasemia grave y trastorno de la agregación plaquetaria por estimulación de prostaglandinas, así como diabetes insípida nefrogénica. Se acompaña, además, de alcalosis metabólica por la mayor excreción de hidrogeniones del túbulo colector cortical. Los pacientes pueden cursar con deshidratación, irritabilidad, cansancio, litiasis renal, nefrocalcinosis y retraso del crecimiento. El tratamiento consiste en indometacina para inhibir las prostaglandinas, revertir la hipercalciuria y prevenir el deterioro de la función renal.

Los diuréticos ahorradores de potasio (p.e. amilorida y triamtereno) son útiles para frenar la pérdida de este ion y corregir la alcalosis metabólica. Se suplementa además con potasio, cloro y magnesio y se estimula la ingesta abundante de agua.

Síndrome de Gitelman

El síndrome de Gitelman es un padecimiento autosómico recesivo ocasionado por mutación e inactivación del cotransportador sodio-cloro del túbulo distal. Ello deriva en hipopotasemia y alcalosis metabólica por la hiperactividad reactiva del túbulo colector cortical e hiperplasia del aparato yuxtaglomerular. La hipercalciuria es secundaria a la eliminación excesiva de sodio y no tener ion de intercambio. Los pacientes a menudo están asintomáticos y presentan episodios recurrentes de debilidad muscular y tetania, pudiendo asociar dolor abdominal, vómitos y fiebre.

El tratamiento consiste en suplementos de potasio y magnesio, en ocasiones calcio y diuréticos ahorradores de potasio. El pronóstico de estos pacientes es bueno.

Síndrome de Liddle

El síndrome de Liddle, o pseudohiperaldosteronismo, es un trastorno autosómico dominante ocasionado por la mutación e hiperactividad del canal de sodio en el túbulo colector cortical, quedando activado permanentemente. Ello condiciona un aumento en la reabsorción de sodio y, por tanto, de agua. El paciente desarrolla hipertensión, edema, hipopotasemia y alcalosis metabólica. Es la única tubulopatía que cursa con hipertensión arterial. El tratamiento consiste en triamtereno y dieta hiposódica.

Síndrome de Fanconi

El síndrome de Fanconi agrupa múltiples trastornos del transporte en el túbulo proximal, lo que ocasiona la pérdida urinaria de aminoácidos, glucosa, fosfatos, ácido úrico y todos los iones, con excepción de magnesio. Los niveles plasmáticos de todas estas sustancias bajan, con excepción de la glucosa, y se produce una acidosis secundaria al defecto en la reabsorción de bicarbonato. El síndrome de Fanconi puede ser primario, cuando se debe a un trastorno autosómico recesivo, o secundario. Esta entidad, en niños, puede ser secundaria a tirosinosis, glucogenosis o galactosemia.

En adultos puede ser provocada por mieloma, amiloidosis, enfermedad de Wilson, intoxicación por metales pesados y síndrome de Sjögren. Los pacientes presentan una baja tasa de crecimiento, deshidratación, poliuria, debilidad muscular, raquitismo resistente a vitamina D y sintomatología del padecimiento de base (en las secundarias). El tratamiento incluye el control de la enfermedad subyacente, líquidos abundantes, tiazidas y suplementación de fosfato, vitamina D, bicarbonato o citrato y potasio.

Diabetes Insípida Nefrogénica

La diabetes insípida nefrogénica se caracteriza por disfunción del receptor V2 del túbulo renal, por lo que no se reabsorbe agua y ocurre una diuresis abundante con orina de osmolaridad muy baja. La diabetes insípida nefrogénica puede ser congénita o secundaria a hipercalcemia, hipopotasemia, tratamiento con litio o demeclociclina, entre otras patologías. Los pacientes se presentan con poliuria >3 litros al día, orina hipotónica y nicturia. La gran diuresis ocasiona polidipsia por aumento de la osmolaridad plasmática y estimulación del hipotálamo.

Los pacientes generalmente no presentan hipernatremia debido a que ingieren abundante agua por la sed ocasionada, con excepción de niños, adultos mayores o discapacitados. El diagnóstico es clínico, pudiendo realizar la prueba de deprivación de agua para descartar la potomanía y prueba con desmopresina para descartar una diabetes insípida central; esperando ausencia de respuesta en la nefrogénica. El tratamiento se realiza con abundante agua, dieta baja en sodio, hidroclorotiazida e indometacina. La poliuria ocasiona hipopotasemia, por lo que frecuentemente se necesitará suplementar potasio.

Acidosis Tubulares

El túbulo proximal y el túbulo colector cortical son los dos segmentos tubulares que intervienen en el equilibrio ácido-base. Su alteración provoca una acidosis metabólica hiperclorémica.

Acidosis Tubular Distal Tipo I

Se trata de la acidosis tubular más grave y de herencia autosómica dominante en la mayoría de los casos. La célula intercalada del túbulo colector cortical es dañada, por lo que ocasiona acidosis metabólica por incapacidad de excretar hidrogeniones en la orina. Por lo que se excreta una orina alcalina. La reabsorción de sodio es normal, pero debido a un gradiente intratubular negativo por exceso de cloro libre, ocurre una hipopotasemia grave. Además, se produce hipercalciuria por la reabsorción del carbonato cálcico óseo al intentar quelar la acidosis. Por consiguiente, la hipercalciuria y los niveles bajos de citrato ocasionan nefrolitiasis e incluso nefrocalcinosis

En niños, esta acidosis tubular ocasiona crecimiento deficiente y raquitismo resistente a vitamina D. En adultos también ocurren alteraciones óseas por la reabsorción de calcio al intentar contrarrestar la acidosis. El diagnóstico se realiza ante un paciente con acidosis metabólica hiperclorémica grave y orina alcalina, apoyándose de estudios genéticos cuando sea pertinente. El tratamiento consiste en la corrección de la acidosis con citrato y bicarbonato sódicos, aunado a la suplementación vitamínica.

Acidosis Tubular Distal Tipo IV

Esta variante de la acidosis tubular es menos grave que la tipo I. Es ocasionada por alteración del túbulo colector cortical, pudiendo ser primaria, o secundaria a cualquier entidad que curse con hipoaldosteronismo o resistencia a la aldosterona. En este caso existe alteración, no nada más de la célula intercalada, sino también de la principal. Ello ocasiona natriuresis, dado que el Na no se reabsorbe en el túbulo colector cortical; hiperpotasemia, al no funcionar el canal de potasio en el túbulo colector cortical; y una acidosis metabólica al no poder eliminar hidrogeniones.

El tratamiento consiste en una dieta baja en potasio, asociando un diurético de asa y, en caso de acidosis grave, se deberá agregar bicarbonato.

Acidosis Tubular Proximal Tipo II

Suele ser secundaria a fármacos, síndrome de Fanconi o intoxicación con plomo; sin embargo, puede ser primaria, ya sea esporádica o hereditaria. La alteración reside en la función de la anhidrasa carbónica mitocondrial en el túbulo proximal y, por tanto, incapacidad para reabsorber bicarbonato. Ocurre entonces una acidosis metabólica, la orina es alcalina al estar cargada de bicarbonato, hipercalciuria (no forma litos al liberarse también citrato) e hipopotasemia secundaria a la pérdida de sodio. El tratamiento se basa en la corrección de la acidosis y tiazidas.