Valvulopatía Tricuspídea: Breve Revisión del Diagnóstico y Tratamiento.
La valvulopatía tricuspídea es mucho menos frecuente que la mitral o la aórtica, pero no menos importante. A continuación hacemos una breve revisión con las claves del diagnóstico y tratamiento de la estenosis y la insuficiencia tricuspídea.
Estenosis Tricuspídea
La estenosis tricuspídea es secundaria a fiebre reumática en prácticamente la totalidad de los casos. La incidencia de esta valvulopatía tricuspídea es baja, con predominio en mujeres y generalmente está asociada a valvulopatía mitral. Otras posibles causas son cardiopatías congénitas, en particular la comunicación interauricular o interventricular, así como el síndrome carcinoide. En los casos de estenosis tricuspídea ocurre un aumento del gradiente diastólico entre la aurícula y el ventrículo derechos, especialmente durante la inspiración.
Ello ocasiona la elevación de la presión auricular derecha, observándose una onda a prominente en la curva de presión venosa yugular. Por consiguiente, es posible observar datos de congestión sistémica secundarios al flujo retrógrado, tales como elevación de la presión yugular, hepatoesplenomegalia, edema maleolar, ascitis y/o anorexia. El gasto cardíaco puede estar disminuido, tanto en reposo como durante la actividad física. La estenosis tricuspídea puede pasar desapercibida debido al predominio de la clínica de la valvulopatía izquierda asociada. El soplo diastólico es perceptible en el foco tricuspídeo y se exacerba a la inspiración, lo que se denomina signo de Rivero-Carvallo.
En etapas tempranas existe un aumento en la intensidad del componente tricuspídeo del S1, el cual va disminuyendo ante la presencia de fibro-calcificación. En el electrocardiograma se puede observar crecimiento de la aurícula derecha, sin hipertrofia del ventrículo derecho; siendo esto observable también en la radiografía de tórax. En el ecocardiograma transtorácico se debe evaluar el engrosamiento y anatomía valvular, así como el gradiente diastólico. Se considera grave cuando es > 5 mmHg o con un área valvular ≤1.0 cm2. El estadio C de esta valvulopatía se define ante estenosis tricuspídea grave y paciente asintomático, mientras que en el D el paciente se encuentra sintomático.
Tratamiento de la Estenosis Tricuspídea
Dado que la estenosis tricuspídea es un trastorno mecánico, se trata de manera más efectiva mediante intervención valvular, es decir, cirugía (reparación o reemplazo de la válvula) o valvuloplastia percutánea con balón. El tratamiento médico mediante diuréticos puede ayudar a reducir los síntomas de congestión y, por tanto, puede ser útil previo a la intervención, así como en pacientes que no son candidatos a cirugía.
Para pacientes sintomáticos con estenosis tricuspídea grave, se recomienda la cirugía, es decir, reparación o reemplazo de la válvula; o en su defecto valvuloplastia percutánea con balón. En pacientes con estenosis tricuspídea sintomática aislada con riesgo quirúrgico bajo a moderado, se prefiere la cirugía sobre la valvuloplastia con balón. Por el contrario, en pacientes sintomáticos con estenosis tricuspídea grave, insuficiencia tricuspídea leve y con alto riesgo quirúrgico, se recomienda la valvuloplastia con balón. Las masas tumorales, las vegetaciones y los trombos son contraindicaciones para la valvuloplastia.
En pacientes con estenosis tricuspídea grave que requieren cirugía para la valvulopatía izquierda, se recomienda la cirugía concomitante de la válvula tricúspide. En los casos en que se realice cirugía, se intenta la reparación de la válvula tricúspide de ser factible, pero se procede al reemplazo si la reparación no es adecuada (por ejemplo, si hay enfermedad valvular y subvalvular). Las consideraciones en la selección entre una válvula bioprotésica o mecánica son similares a las de la elección de la válvula protésica.
Se debe sopesar la necesidad de anticoagulación con una válvula mecánica contra el riesgo de deterioro estructural con una válvula bioprotésica. La mortalidad operatoria es aproximadamente del 10% y es más alta en pacientes que requieren reemplazo valvular.
Insuficiencia Tricuspídea
La insuficiencia tricuspídea suele originarse por la dilatación de la aurícula y ventrículo derechos, con dilatación del anillo tricuspídeo y el anclaje de las valvas. Esta valvulopatía tricuspídea puede ocurrir ante una lesión provocada por un marcapasos permanente o un cable de desfibrilador automático implantable, traumatismo torácico, endocarditis, fiebre reumática, síndrome carcinoide, cardiopatía isquémica con afectación del ventrículo derecho, así como degeneración mixedematosa asociada a prolapso de la válvula tricúspide. La anomalía de Ebstein es la causa congénita más común de insuficiencia tricuspídea.
Los síntomas de la insuficiencia tricuspídea grave son variables. El paciente puede referir sensación pulsátil en el cuello y síntomas de insuficiencia cardíaca derecha, como hepatoesplenomegalia dolorosa y edema en miembros inferiores. Sin embargo, algunos pacientes permanecen asintomáticos durante muchos años. Los hallazgos de la exploración física incluyen distensión venosa yugular, edema periférico, ascitis y hepatomegalia. Se puede auscultar un soplo holosistólico, pero puede ser suave o estar ausente incluso cuando la insuficiencia tricuspídea es grave.
El electrocardiograma y la radiografía de tórax pueden revelar datos de crecimiento de las cavidades derechas en esta valvulopatía tricuspídea, así como de enfermedad cardíaca izquierda concomitante, si está presente. La ecocardiografía es la principal modalidad de imagen para el diagnóstico y evaluación de la insuficiencia tricuspídea. Permite la evaluación de la gravedad, la morfología de la válvula, el tamaño y la función del ventrículo derecho, la estimación de la presión sistólica de la arteria pulmonar, así como la evaluación de cualquier cardiopatía izquierda concomitante.
La cardiorresonancia puede ser útil si la evaluación ecocardiográfica es subóptima o no concluyente en la evaluación de la gravedad de la insuficiencia, así como del tamaño y función del ventrículo derecho.
Tratamiento de la Insuficiencia Tricuspídea
Los pacientes con insuficiencia tricuspídea primaria, con función ventricular derecha normal, presión auricular derecha < 20 mmHg y presión sistólica ventricular derecha normal, pueden realizar ejercicio físico, independientemente de la gravedad de la insuficiencia. Los pacientes con dos o más lesiones valvulares, de al menos gravedad moderada, generalmente no deben participar en ningún deporte competitivo. Por otro lado, la insuficiencia tricuspídea aislada generalmente es bien tolerada durante el embarazo, aunque se debe prevenir la hipoperfusión inducida por el tratamiento con diuréticos.
En pacientes con insuficiencia tricuspídea funcional leve, moderada o grave, que se someten a cirugía valvular izquierda, se recomienda la reparación concomitante de la válvula tricúspide si hay: dilatación anular de la tricúspide (diámetro en el ecocardiograma transtorácico > 40 mm), o evidencia de insuficiencia cardíaca derecha. Se recomienda la cirugía en pacientes con insuficiencia tricuspídea sintomática grave a pesar del tratamiento médico y sin disfunción sistólica grave del ventrículo derecho.
Cuando es factible, se prefiere la reparación en lugar del reemplazo de la válvula tricúspide. Sin embargo, la reparación se asocia a mayor riesgo de insuficiencia tricuspídea recurrente. La selección entre una válvula bioprotésica vs. mecánica debe ser individualizada en función de las características del paciente. Una válvula mecánica ofrece una mayor durabilidad pero requiere anticoagulación para reducir el riesgo de trombosis. En pacientes con insuficiencia tricuspídea moderada o grave y pericarditis constrictiva sometida a pericardiectomía, se recomienda la cirugía concomitante de la válvula tricúspide.
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