La bronquiolitis se define como un síndrome clínico en niños menores de 2 años caracterizado por síntomas respiratorios de vías superiores y seguidos de una infección respiratoria baja con inflamación, que produce sibilancias y/o crepitantes (estertores). La bronquiolitis ocurre típicamente como infección viral primaria o reinfección. En niños pequeños, el diagnóstico clínico de bronquiolitis puede coincidir con sibilancias recurrentes inducidas por virus y asma aguda desencadenada por virus.

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La bronquiolitis ocurre cuando un virus infecta las células epiteliales bronquiales terminales, causando daño directo e inflamación en los bronquios y bronquiolos. El edema, el moco excesivo y las células epiteliales desprendidas conducen a la obstrucción de las vías respiratorias bajas y la atelectasia. Sobre la base de muestras de biopsia o autopsia en casos graves y estudios en animales, los cambios patológicos comienzan de 18 a 24 horas después de la infección e incluyen necrosis de las células bronquiales, rotura ciliar e infiltración linfocítica peribronquiolar.

Epidemiología

La bronquiolitis afecta típicamente a bebés y niños menores de dos años, principalmente durante el otoño y el invierno. La hospitalización por bronquiolitis tiene una incidencia máxima entre los dos y los seis meses de edad y sigue siendo una causa importante de enfermedad respiratoria durante los primeros cinco años de vida. Es una de las principales causas de hospitalización en bebés y niños pequeños. La epidemiología de la bronquiolitis es similar a la de la infección por el virus sincitial respiratorio (VSR) porque la mayoría de los casos de bronquiolitis son causados por dicho virus.

Microbiología

La bronquiolitis generalmente es causada por una infección viral. Aunque la proporción de enfermedad causada por virus específicos varía según la estación y el año, la causa más común es el virus sincitial respiratorio (VSR), seguido del rinovirus. Las causas menos comunes incluyen el virus de la parainfluenza, el metapneumovirus humano, el virus de la influenza, el adenovirus, el coronavirus y el bocavirus humano. Con el diagnóstico molecular, se puede identificar una etiología viral en> 95% de los casos; se detectan dos o más virus en aproximadamente un tercio de los niños pequeños hospitalizados con bronquiolitis. Además, la infección del tracto respiratorio inferior y los episodios de sibilancias en lactantes con poca frecuencia se asocian a Mycoplasma pneumoniae y Bordetella pertussis.

Factores de Riesgo para Enfermedad Grave

Los factores de riesgo para la bronquiolitis grave o complicada incluyen:

  • Prematuridad (edad gestacional ≤36 semanas).
  • Bajo peso al nacer.
  • Edad menor de 12 semanas.
  • Enfermedad pulmonar crónica, particularmente displasia broncopulmonar.
  • Defectos anatómicos de las vías respiratorias.
  • Cardiopatía congénita hemodinámicamente significativa.
  • Inmunodeficiencia
  • Enfermedad neurológica

También pueden contribuir factores ambientales y otros factores de riesgo, como el tabaquismo pasivo, hacinamiento en el hogar, asistencia a guardería, el hecho de haber nacido dos meses antes o después del inicio del pico de incidencia del virus, embarazo múltiple, los hermanos mayores y la altitud (> 2500 metros).

Presentación Clínica

La bronquiolitis es un síndrome clínico que se presenta principalmente en niños menores de dos años con fiebre (generalmente ≤ 38.3°C), tos y dificultad respiratoria (aumento de la frecuencia respiratoria, retracciones costales, sibilancias, crepitantes). A menudo está precedido por el antecedente de uno a tres días de síntomas del tracto respiratorio superior (p.e. congestión y/o secreción nasal). La dificultad respiratoria, el aumento del trabajo respiratorio, la frecuencia respiratoria y la oxigenación pueden cambiar rápidamente con el llanto, la tos y la agitación. La desaturación de oxihemoglobina puede ocurrir en todas estas circunstancias, así como durante el sueño, cuando los músculos de la pared torácica se relajan, estrechando aún más las vías respiratorias intratorácicas.

Evolución de la Enfermedad

La duración del cuadro clínico por bronquiolitis depende de la edad, la gravedad, las afecciones de alto riesgo asociadas (por ejemplo, prematuridad, enfermedad pulmonar crónica) y el agente causal. La bronquiolitis suele ser una enfermedad autolimitada. La mayoría de los niños que no requieren hospitalización se recuperan a los 28 días. La enfermedad típica con bronquiolitis comienza con síntomas del tracto respiratorio superior, seguidos por los signos y síntomas del tracto respiratorio inferior en los días 2 a 3, que alcanzan su punto máximo en los días 3 a 5 y luego se resuelven gradualmente.

Aunque los criterios de alta varían de un centro a otro, en estudios multicéntricos de niños menores de dos años hospitalizados por bronquiolitis, la duración media de la estancia fue de dos días. La duración de la estadía puede ser más corta en niños con bronquiolitis por rinovirus y más larga en los casos por virus sincitial respiratorio y coinfección por rinovirus. El estado respiratorio generalmente mejora en dos a cinco días. Sin embargo, las sibilancias persisten en algunos bebés durante una semana o más.

El curso de la enfermedad puede alargarse en lactantes menores de seis meses (especialmente en los menores de 12 semanas) y en aquellos con comórbidos (p.e. displasia broncopulmonar); estos niños a menudo se ven gravemente afectados y pueden requerir ventilación asistida.

Complicaciones

En la mayoría de los bebés previamente sanos, la bronquiolitis remite sin complicaciones. Sin embargo, los pacientes gravemente afectados, especialmente los prematuros, o con <12 semanas de edad, o que tienen una enfermedad cardiopulmonar subyacente o inmunodeficiencia, tienen un mayor riesgo de complicaciones; las más graves de las cuales son la apnea y la insuficiencia respiratoria. Los bebés que requieren ventilación mecánica para la apnea o insuficiencia respiratoria pueden desarrollar neumotórax o neumomediastino.

Hallazgos Radiográficos

Las radiografías de tórax no son necesarias en la evaluación de rutina de la bronquiolitis. Están indicadas únicamente ante hallazgos clínicos que sugieran otros posibles diagnósticos. En bebés y niños pequeños con enfermedad leve, es poco probable que las radiografías alteren el tratamiento y pueden conducir a un uso inadecuado de antibióticos.

Sin embargo, en bebés y niños pequeños con dificultad respiratoria moderada o grave (p.e. aleteo nasal, retracciones costales, frecuencia respiratoria> 70 rpm, disnea o cianosis), se puede justificar la toma de radiografías, especialmente si hay datos de focalidad en la exploración física, el bebé tiene un soplo cardíaco, o es necesario excluir diagnósticos alternativos. Las radiografías también pueden indicarse para excluir diagnósticos alternativos en niños que no logran mejorar al ritmo esperado.

Evaluación del Paciente con Bronquiolitis

La evaluación de lactantes y niños pequeños con sospecha de bronquiolitis generalmente requiere antecedentes clínicos y exploración física, incluida la oximetría de pulso. Los estudios de laboratorio y las radiografías generalmente no son necesarios para el diagnóstico, pero pueden justificarse para evaluar las complicaciones, las infecciones concomitantes u otras afecciones en el diagnóstico diferencial.

Historia Clínica

Los bebés con bronquiolitis moderada a grave suelen acudir a atención médica entre tres y seis días después del inicio de la enfermedad. La bronquiolitis a menudo está precedida uno a tres días de síntomas del tracto respiratorio superior, como congestión y/o secreción nasal y tos leve. Normalmente se presenta con fiebre (generalmente ≤38.3 °C), tos y dificultad respiratoria (por ejemplo, aumento de la frecuencia respiratoria, retracciones). En comparación con otros virus que causan bronquiolitis, la fiebre tiende a ser menor con el virus sincitial respiratorio (VSR) y mayor con el adenovirus.

Los aspectos de la historia clínica que ayudan a determinar la gravedad de la enfermedad y/o la necesidad de hospitalización incluyen:

  • Evaluación del estado de hidratación (p. Ej., Ingesta de líquidos, diuresis)
  • Síntomas de dificultad respiratoria (taquipnea, aleteo nasal, retracciones costales).
  • Cianosis
  • Inquietud o letargo (pueden indicar hipoxemia y/o insuficiencia respiratoria inminente).
  • Antecedentes de apnea con o sin cianosis o bradicardia.

Los aspectos de la historia clínica asociados a enfermedad grave incluyen también prematuridad, enfermedad pulmonar crónica, anomalías anatómicas de las vías respiratorias, cardiopatía congénita hemodinámicamente significativa, inmunodeficiencia y enfermedad neurológica.

Exploración Física

Los hallazgos característicos de la exploración física incluyen taquipnea, retracciones intercostales y subcostales, sibilancias y tos. Los hallazgos adicionales a la auscultación pueden incluir una fase espiratoria prolongada y crepitantes gruesos o finos (estertores). El tórax puede estar hiperinsuflado con un diámetro anteroposterior aumentado e hiperresonante a la percusión. La hipoxemia (saturación de oxígeno <95%) comúnmente se detecta por oximetría de pulso. Otros hallazgos pueden incluir conjuntivitis, faringitis y otitis media aguda.

Los pacientes gravemente afectados tienen un mayor trabajo respiratorio (retracciones subcostales, intercostales y supraclaviculares; aleteo nasal y gruñidos espiratorios). Pueden aparecer cianóticas y presentar escasa perfusión periférica. Las sibilancias pueden no ser audibles si las vías respiratorias están estrechamente estrechadas o cuando el aumento del trabajo de la respiración resulta en agotamiento.

Estudios para pacientes seleccionados

Las pruebas de laboratorio no se indican de manera rutinaria en la evaluación de bebés y niños pequeños con bronquiolitis. Sin embargo, los estudios de laboratorio y/o gabinete pueden ser necesarios para evaluar la posibilidad de Infección bacteriana comórbida o secundaria en:

Recién nacidos ≤ 28 días de edad con fiebre

Los bebés ≤ 28 días de edad con fiebre (temperatura ≥38°C) y los síntomas y signos de bronquiolitis tienen el mismo riesgo de infección bacteriana grave que los lactantes jóvenes febriles sin bronquiolitis y deben evaluarse en consecuencia.

Bebés de 28 a 90 días de edad con fiebre

La biometría hemática completa, el análisis de orina, el urocultivo y la radiografía de tórax pueden excluir una infección bacteriana secundaria en lactantes febriles (temperatura ≥38°C) con síntomas y signos de bronquiolitis entre 28 y 90 días de edad. Sin embargo, es probable que el rendimiento de esta evaluación sea bajo. Aunque la biometría hemática se usa a menudo para detectar infecciones bacterianas graves en bebés sin bronquiolitis, en revisiones sistemáticas y en un gran estudio retrospectivo, el recuento anormal de leucocitos no predijo una infección bacteriana grave en bebés y niños pequeños que fueron hospitalizados por infección por RSV. La infección comórbida grave es poco frecuente en niños con bronquiolitis.

Complicaciones u otras consideraciones diagnósticas

Puede justificarse la realización de una biometría hemática y radiografía de tórax para evaluar la infección bacteriana secundaria y otras afecciones en el diagnóstico diferencial en bebés y niños pequeños con evolución inusual o prolongada y/o grave (por ejemplo, falta de mejoría después de dos a cinco días, sibilancias que persisten durante más de una semana). En bebés y niños pequeños con enfermedad grave, pueden ser necesaria la gasometría arterial para evaluar la insuficiencia respiratoria.

Diagnóstico de Bronquiolitis

La bronquiolitis se diagnostica clínicamente. Las características características incluyen un pródromo respiratorio superior seguido de un mayor esfuerzo respiratorio (taquipnea, aleteo nasal, retracciones intercostales) y sibilancias y/o crepitantes en niños menores de dos años.

La bronquiolitis grave se diagnostica por un aumento constante del esfuerzo respiratorio (taquipnea, aleteo nasal, retracciones intercostales, subcostales o supraesternales, uso de músculos accesorios), hipoxemia, apnea o insuficiencia respiratoria aguda. Es necesario evaluar constantemente al paciente para determinar adecuadamente la gravedad de la enfermedad; ello debido a que los hallazgos de los estudios pueden variar sustancialmente con el tiempo. Los bebés y niños pequeños con enfermedad grave generalmente requieren hospitalización para su observación continua, así como soporte respiratorio y restitución de líquidos.

Otros factores que se han asociado con el aumento de la gravedad de la enfermedad son el aspecto tóxico o enfermo, la saturación de oxígeno <90% por oximetría de pulso mientras se respira aire ambiente, la frecuencia respiratoria ≥70 rpm. y la atelectasia en la radiografía de tórax.

Diagnóstico Diferencial

La bronquiolitis debe diferenciarse de una variedad de afecciones agudas y crónicas que afectan al tracto respiratorio, que incluyen sibilancias o asma viral recurrentes, neumonía, enfermedad pulmonar crónica, aspiración de cuerpo extraño, neumonía por aspiración, cardiopatía congénita, insuficiencia cardíaca y anillo vascular. La bronquiolitis grave también puede desenmascarar la obstrucción subyacente de la vía aérea previa a la infección (p.e. anillo vascular). Las características clínicas (p.e. ausencia de síntomas del tracto respiratorio superior previos, episodio de asfixia, crecimiento deficiente) pueden ayudar a distinguir algunas de estas afecciones de la bronquiolitis. Para otros diagnósticos pueden ser necesarios estudios radiográficos o de laboratorio.

Tratamiento de la Bronquiolitis

El primer paso es determinar la gravedad de la enfermedad. En general, se considera bronquiolitis grave ante cualquiera de los siguientes signos:

  • Aumento persistente del esfuerzo respiratorio según los hallazgos de las evaluaciones repetidas separadas por al menos 15 minutos.
  • Hipoxemia (SpO2 <95%); la SpO2 debe interpretarse en el contexto de otros signos clínicos, el estado del paciente y la altitud.
  • Apnea
  • Insuficiencia respiratoria aguda

Se considera a la bronquiolitis como no grave por la ausencia de todo lo anterior. Sin embargo, las categorías de gravedad pueden superponerse y el juicio clínico es necesario para tomar las decisiones de manejo adecuadas. Las exploraciones repetidas son necesarias para evaluar adecuadamente la gravedad de la enfermedad porque los hallazgos de los estudios pueden variar sustancialmente con el tiempo.

Indicaciones para Hospitalización

Aunque en la práctica clínica varía ampliamente, la hospitalización para medidas de soporte y observación generalmente está indicada para bebés y niños pequeños con:

  • Apariencia tóxica, rechazo al alimento, letargo o deshidratación
  • Dificultad respiratoria moderada a grave.
  • Apnea
  • Hipoxemia con o sin hipercapnia.
  • Padres que no pueden cuidarlos en casa.

Aunque la edad <12 semanas es un factor de riesgo para enfermedad grave o complicada, la edad en sí misma no es una indicación para la hospitalización. La hipoxemia se usa a menudo como un criterio para el ingreso en bebés sin comórbidos. Sin embargo, no debe ser el único criterio. Los estudios observacionales sugieren que los episodios de desaturación con dificultad respiratoria leve a moderada son comunes en los bebés con bronquiolitis. La detección de hipoxemia puede asociarse a una mayor utilización de medidas terapéuticas (p.e. oxígeno suplementario, ingreso, mayor duración de la estancia intrahospitalaria) con poco o ningún beneficio.

Bronquiolitis leve a moderada

Los bebés y niños con bronquiolitis no grave, por lo general, pueden tratarse de manera ambulatoria, a menos de que exista preocupación sobre la capacidad de los padres para cuidarlos en casa. Las medidas de soporte y la orientación son los pilares del tratamiento de la bronquiolitis leve a moderada. Las medidas de soporte incluyen el mantenimiento de una hidratación adecuada, el alivio de la congestión u obstrucción nasal y el monitoreo de la progresión de la enfermedad.

Para los bebés inmunocompetentes con bronquiolitis leve a moderada que reciben tratamiento en el consultorio o en el servicio de urgencias, no se recomiendan rutinariamente intervenciones farmacológicas; ello debido a que carecen de beneficios comprobados, aumentan el costo de la atención médica y pueden tener efectos adversos importantes. Los ensayos aleatorizados, las revisiones sistemáticas y los metanálisis no apoyan el uso de broncodilatadores (inhalados u orales), glucocorticoides (inhalados o sistémicos) o los inhibidores de leucotrienos. Los antibióticos están indicados sólo si hay evidencia de una infección bacteriana coexistente. Este enfoque es consistente con el de la Academia Americana de Pediatría.

Para los bebés y niños con bronquiolitis no grave que reciben tratamiento en el consultorio o en el servicio de urgencias, no se recomienda tratar de forma rutinaria con solución salina hipertónica nebulizada. En una revisión sistemática del 2015 de ensayos aleatorizados que evaluaron la administración de solución salina hipertónica en el servicio de urgencias, la solución salina hipertónica redujo la tasa de hospitalización entre los niños con bronquiolitis, pero la evidencia fue de baja calidad.

Orientación a los padres

La educación y la orientación anticipatoria son aspectos importantes del manejo de la bronquiolitis. Los componentes de la educación y la orientación anticipatoria incluyen:

  • Curso natural de la enfermedad (3-5 días)
  • Técnica adecuada para aspirar la nariz.
  • Control de la ingesta de líquidos y diuresis.
  • Evitar descongestionantes sin receta y los medicamentos para la tos.
  • Datos de alarma para regresar a urgencias.
  • Estrategias para prevenir la infección respiratoria.

Seguimiento del Paciente

Se debe dar seguimiento a los niños con bronquiolitis que no están hospitalizados para determinar la progresión y resolución de la enfermedad. El seguimiento, generalmente en uno o dos días, puede ocurrir por teléfono o en el consultorio. El momento y el método de seguimiento dependen de la gravedad inicial y la duración de los síntomas. Los pacientes que son atendidos en el primer día o dos de los síntomas pueden empeorar antes de mejorar. Es posible que se necesiten evaluaciones clínicas repetidas para determinar el curso de la enfermedad e identificar un probable deterioro.

En los niños que no mejoran como se espera, las radiografías de tórax pueden ser útiles para excluir otras afecciones en el diagnóstico diferencial (p.e. aspiración de cuerpo extraño, insuficiencia cardíaca, anillo vascular). Aquellos cuya tos persiste durante ≥4 semanas deben ser evaluados para tos crónica.

Tratamiento de la Bronquiolitis Grave

Los bebés y los niños con bronquiolitis grave generalmente requieren tratamiento en el servicio de urgencias u hospitalización. Las medidas de soporte incluyen el mantenimiento de una hidratación adecuada, la asistencia respiratoria y el monitoreo de la progresión de la enfermedad.

Tratamiento en Urgencias

El manejo en el servicio de urgencias de la bronquiolitis grave se centra en la estabilización de la ventilación y restitución de líquidos, así como la determinación del entorno adecuado para continuar la atención (es decir, observación, hospitalización o unidad de cuidados intensivos pediátricos).

Broncodilatadores inhalados

No se recomienda el uso rutinario de broncodilatadores inhalados para el tratamiento del primer episodio de bronquiolitis en niños. Sin embargo, una única prueba de broncodilatadores inhalados (salbutamol) puede estar justificada para bebés y niños con bronquiolitis grave. Los niños con enfermedad grave o insuficiencia respiratoria generalmente se excluyeron de los ensayos que evaluaron los broncodilatadores inhalados en niños con bronquiolitis.

Solución salina hipertónica nebulizada

Para los bebés y niños con bronquiolitis grave que reciben tratamiento en el servicio de urgencias, no se recomienda tratar de forma rutinaria con solución salina hipertónica nebulizada.

Glucocorticoides

No se recomienda el uso de glucocorticoides de forma rutinaria en el tratamiento del primer episodio de bronquiolitis.

Tratamiento en Hospitalización

El tratamiento intrahospitalario de la bronquiolitis grave se centra en el mantenimiento de la hidratación y soporte ventilatorio, según se requiera.

Fluidoterapia

La ingesta de líquidos y diuresis en lactantes y niños con bronquiolitis debe evaluarse con regularidad. Los niños con bronquiolitis tienen dificultad para mantener una hidratación adecuada debido a las mayores necesidades (relacionadas con la fiebre y la taquipnea) y la disminución de la ingesta (relacionada con la taquipnea y la dificultad respiratoria).

Puede ser necesaria la administración parenteral exclusiva de líquidos para asegurar una hidratación adecuada y evitar el riesgo de aspiración en lactantes y niños hospitalizados con bronquiolitis y con insuficiencia respiratoria moderada a grave. Para los niños que pueden tolerar la alimentación enteral, las estrategias para mantener la hidratación incluyen tomas pequeñas frecuentes o la vía orogástrica o nasogástrica.

También es importante monitorear la diuresis. Los niveles de hormona antidiurética en plasma rara vez se elevan, lo que lleva a retención de líquidos e hiponatremia. Se debe evitar la sobrecarga de líquidos, ya que puede ocasionar edema pulmonar.

Soporte Ventilatorio

El soporte ventilatorio para bebés y niños pequeños con bronquiolitis generalmente se proporciona de manera gradual. La mayoría de los niños requieren aspiración nasal. Se proporciona oxígeno suplementario según sea necesario para mantener la SpO2> 90 a 92%. Los bebés que están en riesgo de progresar a insuficiencia respiratoria pueden beneficiarse de oxigenoterapia de alto flujo con cánula nasal (HFNC) y/o presión positiva continua de la vía aérea (CPAP) antes de considerar la intubación endotraqueal. Sin embargo, la intubación endotraqueal inicial es más apropiada que la HFNC o la CPAP en niños con inestabilidad hemodinámica, apnea intratable o pérdida de reflejos protectores de las vías respiratorias.

Succión nasal

Para los niños hospitalizados con bronquiolitis, se recomienda la aspiración mecánica de las narinas según sea necesario para aliviar la obstrucción nasal. Las gotas nasales de solución salina y la aspiración mecánica de fosas nasales pueden ayudar a aliviar la obstrucción parcial de la vía aérea superior en bebés y niños pequeños con dificultad respiratoria o dificultad para alimentarse.

Hay poca evidencia para apoyar la succión “profunda” frecuente de rutina de la orofaringe o la laringe con un catéter nasofaríngeo. La succión con catéter de la nasofaringe es traumática y puede producir edema y obstrucción nasal. La succión con catéter de la orofaringe puede inducir tos.

Oxígeno suplementario

El oxígeno suplementario debe ser proporcionado por cánula nasal, mascarilla o casco para mantener la SpO2 por arriba del 90 al 92%. La guía de práctica de la Academia Americana de Pediatría sugiere una SpO2 <90% como el umbral para comenzar a administrar oxígeno suplementario. Sin embargo, la variabilidad en la precisión de los oxímetros y la fiebre concomitante, la acidosis o la hemoglobinopatía favorecen el uso de un valor de corte más alto.

Se requiere una estrecha vigilancia a medida que se desteta el oxígeno suplementario, especialmente para niños con enfermedades cardíacas hemodinámicamente significativas, displasia broncopulmonar y parto prematuro.

Evolución Clínica y Alta

Aunque los criterios de alta varían de un centro a otro, en estudios multicéntricos de niños menores de dos años hospitalizados con bronquiolitis, la duración media de la estancia fue de dos días. La duración de la estadía puede ser más corta en niños con bronquiolitis por rinovirus y más larga en niños con coinfección por virus sincitial respiratorio y rinovirus.

El estado respiratorio generalmente mejora en dos a cinco días. Sin embargo, las sibilancias persisten en algunos bebés durante una semana o más. La evolución de la enfermedad puede prolongarse en los bebés más pequeños y en aquellos con comórbidos. Los criterios clínicos mínimos para el alta hospitalaria o del servicio de urgencias incluyen:

  • Frecuencia respiratoria <60 rpm. en <6 meses de edad, <55 rpm. de 6 a 11 meses, y <45 rpm. en ≥ 12 meses de edad.
  • El padre o tutor sabe cómo despejar las vías respiratorias del bebé mediante la succión con perilla.
  • El paciente está estable mientras respira aire ambiente; el alta hospitalaria requiere que el paciente permanezca estable durante al menos 12 horas antes del alta.
  • El paciente tiene una ingesta oral adecuada para prevenir la deshidratación.
  • Los recursos en el hogar son adecuados para continuar con el tratamiento.
  • Los padres están seguros de poder brindar atención en el hogar.
  • Se ha instruido adecuadamente a los familiares.

Además, generalmente se prefiere que los niños hospitalizados mantengan una saturación de oxígeno ≥90% mientras respiran aire ambiente porque esto es predictivo de una mejora continua. Sin embargo, algunos estudios observacionales sugieren que el cumplimiento estricto de los criterios de la oximetría de pulso se asocia a un mayor número de intervenciones terapéuticas (probablemente innecesarias). Por lo que el juicio clínico es primordial.

Información antes del alta

Se debe aconsejar a las familias de niños que han sido ingresados por bronquiolitis a buscar atención médica si el niño presenta sibilancias o dificultad respiratoria durante infecciones de vías respiratorias superiores posteriores debido al mayor riesgo de complicaciones. También se debe recomendar evitar la exposición al humo y recibir oportunamente las vacunas infantiles, en particular aquellas contra la influenza y el neumococo.

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