Consumo de cocaína, alcohol, marihuana y heroína en el embarazo.

El consumo de cocaína, alcohol, marihuana y heroína en el embarazo está asociado a complicaciones importantes en el neonato. Los médicos estamos en una posición clave para la detección, el diagnóstico temprano, el asesoramiento y el inicio del tratamiento de las mujeres embarazadas que consumen drogas. Revisamos a continuación lo más relevante que debes conocer para tu práctica clínica en referencia a estas sustancias y su uso durante la gestación.

Tanto la paciente grávida como su familia se benefician de la información objetiva y sin prejuicios sobre los riesgos maternos y fetales del uso de sustancias y del asesoramiento sobre las opciones para dejar de fumar. Sin embargo, los usuarios de sustancias frecuentemente no pueden buscar atención prenatal debido al miedo, la culpa y la vergüenza, así como las preocupaciones sobre la intervención médica y legal.

Las usuarias de opioides pueden incluso no darse cuenta de que están embarazadas si no están planeando un embarazo y malinterpretar los síntomas tempranos del embarazo como síntomas de abstinencia a opioides (p.e. náuseas, vómitos, cólicos). El embarazo no deseado es común en estas mujeres; en un estudio, el 86% de las mujeres embarazadas que consumían opioides informaron que su embarazo era no deseado. Sin embargo, suelen estar muy motivadas para modificar su comportamiento y ayudar a su hijo. Entre las complicaciones perinatales más importantes que se deben tomar en cuenta por consumo de sustancias ilícitas durante el embarazo están:

• Malformaciones
• Parto prematuro
• Retraso del crecimiento intrauterino
• Malnutrición
• Alteraciones del neurodesarrollo
• Síndromes neurológicos por toxicidad o abstinencia

Factores de Riesgo

Las siguientes características pueden alertarnos sobre un mayor riesgo de abuso de sustancias o dependencia en mujeres con respuestas negativas a preguntas directas sobre el uso de drogas:

• Mujer joven (especialmente adolescentes), soltera y bajo nivel educativo.
• Inicio tardío de la atención prenatal.
• Múltiples consultas prenatales no realizadas.
• Deterioro del rendimiento escolar o laboral.
• Cambio repentino en el comportamiento, como somnolencia, intoxicación, agitación, agresión, comportamiento desorientado o errático.
• Conducta sexual de alto riesgo o antecedentes de infecciones de transmisión sexual.
• Entorno doméstico inestable.
• Antecedentes obstétricos de eventos adversos inexplicables.
• Hijos que no viven con la madre.
• Antecedentes asociados con el abuso de drogas (por ejemplo, celulitis, absceso subcutáneo, endocarditis, osteomielitis, traumatismo sospechoso, hepatitis, flebitis, tuberculosis)
• Signos físicos de uso de drogas (marcas en piel, atrofia de la mucosa nasal, erosión o perforación del tabique nasal), o signos físicos de abstinencia (dilatación o constricción de las pupilas, taquicardia, inyección conjuntival, sudoración, ojos llorosos, secreción nasal, dificultad para hablar, bostezos, marcha inestable).
• Dentición pobre
• Poco aumento de peso.
• Diagnóstico psiquiátrico.
• Antecedentes familiares de abuso de sustancias.
• Antecedentes policiales por violencia o trauma, robo o prostitución.
• Pareja drogadicta.

Esto último es particularmente importante en mujeres que a menudo son drogadas y provistas de la sustancia por un compañero masculino.

Herramientas Diagnósticas

No se recomiendan las pruebas de laboratorio universales para evidenciar el uso de drogas debido a las limitaciones de estas pruebas. No hay consenso entre los grupos de investigación con respecto a cuándo deben usarse las pruebas en mujeres embarazadas o el mejor método para analizar muestras biológicas (orina, sangre, cabello, saliva). Las pruebas de orina son las más comunes. Las posibles indicaciones clínicas para las pruebas de laboratorio en el embarazo incluyen:

• Prueba positiva previa.
• Monitoreo del cumplimiento con el uso de metadona o buprenorfina.
• Desprendimiento de placenta normoinserta.
• Parto prematuro idiopático
• Restricción del crecimiento fetal idiopático
• Peticiones frecuentes de receta para medicamentos de abuso.
• Incumplimiento de la atención prenatal.
• Fallecimiento fetal inexplicable.

Las pruebas positivas para drogas ilícitas pueden tener implicaciones legales y económicas. Como tal, las mujeres deben ser informadas de las posibles consecuencias de un resultado de prueba positivo y deben dar su consentimiento informado antes de la prueba. Las pruebas aleatorias podrían ser poco éticas. Sin embargo, aquellas indicadas médicamente sin el consentimiento por escrito son aceptables en mujeres que están inconscientes o que muestran signos obvios de intoxicación y que necesitan ser examinadas para proporcionar las intervenciones médicas adecuadas.

Complicaciones Obstétricas y Neonatales

El efecto de cualquier droga sobre el embarazo es difícil de determinar porque los datos son escasos e influidos por otros factores; como el uso de múltiples sustancias, la mala nutrición, pobreza, comórbidos y atención prenatal inadecuada. Además, determinar de manera confiable el abuso de drogas durante el embarazo y la dosis o pureza de las sustancias es prácticamente imposible.

Las manifestaciones clínicas del uso indebido de drogas son diversas y difieren según la droga y la situación en particular (p.e. dosis habituales, sobredosis, abstinencia). Combinado con los cambios fisiológicos del embarazo y las manifestaciones clínicas de la enfermedad coexistente relacionada con el embarazo, el diagnóstico de los pacientes que presentan alteraciones clínicas graves puede ser difícil. Por ejemplo, la sobredosis de cocaína y anfetaminas pueden causar hipertensión y convulsiones, similares a la preeclampsia y eclampsia.

Consumo de Heroína en el Embarazo

Muchos de los riesgos médicos asociados con la adicción a la heroína son los mismos para mujeres embarazadas y no embarazadas, y similares para la adicción a otros opioides. Además, los usuarios de opioides suelen tener problemas económicos, sociales y psicológicos que causan estrés psicosocial, los exponen a la violencia y afectan sus opciones de tratamiento.

Son múltiples las complicaciones obstétricas que se han asociado al consumo de heroína en el embarazo. Sin embargo, es difícil establecer hasta qué punto dichas complicaciones se deben a la droga o a la abstinencia o a otros medicamentos utilizados por consumidores de múltiples sustancias; en comparación con problemas médicos, nutricionales, psicológicos y socioeconómicos maternos coexistentes. Dentro de las complicaciones tenemos:

• Desprendimiento de placenta normoinserta
• Muerte fetal
• Infección intrauterina
• Restricción del crecimiento fetal
• Síndrome meconial
• Preeclampsia
• Trabajo de parto y parto prematuros
• Ruptura prematura de membranas.
• Insuficiencia placentaria
• Aborto
• Hemorragia posparto
• Tromboflebitis séptica

Terapia de sustitución con opiáceos

Para las mujeres adictas a opiáceos, la terapia de sustitución con opiáceos como metadona o buprenorfina ofrece ventajas abrumadoras en comparación con el uso continuo de heroína (p.e. administración vía oral, dosis y pureza conocidas, disponibilidad segura y estable, mejores resultados maternos, fetales y neonatales). Además, ofrece una oportunidad única para incorporar a las mujeres a los sistemas de atención médica y obstétrica. La terapia de sustitución es preferible a la abstinencia asistida por medicamentos (desintoxicación) porque es segura y se asocia con una tasa más baja recaída en el consumo de heroína.

Síndrome de Abstinencia a Opiáceos

El síndrome de abstinencia a opiáceos puede darse en hijos de madres drogadictas y de manera iatrogénica tras sedación. Los síntomas de este síndrome pueden incluir:

• Irritabilidad.
• Llanto difícil de consolar, dificultad para conciliar el sueño.
• Temblores, hiperreflexia, rigidez (resistencia a la movilización de extremidades),
• Postura hipertónica (puños cerrados).
• Diarrea y/o vómitos.
• Rechazo al alimento.
• Pérdida de peso.
• Febrícula.
• Rinorrea, estornudos, bostezos.
• Lagrimeo.
• Apnea, taquipnea.
• Palidez, cianosis reticular.
• Sacudidas mioclónicas y/o convulsiones.

Hay varias escalas que permiten evaluar cuantitativamente el síndrome de abstinencia, del neonato. Entre ellas destacan la escala de Finnegan, la escala de Lipsitz y la escala NNNS.  Para el tratamiento farmacológico se han utilizado con éxito el fenobarbital, el sulfato de morfina y la metadona como fármacos de primera línea. En casos más refractarios (o en el caso de consumo asociado de benzodiacepinas, común en los casos iatrogénicos), es de utilidad complementar con una benzodiacepina como adyuvantes. También de rescate sería la clonidina. La naloxona está contraindicada por la posibilidad de desencadenar un síndrome de abstinencia agudo y grave (convulsiones).

Consumo de Marihuana en el Embarazo

Si bien los datos limitados no apoyan un mayor riesgo de parto prematuro, bajo peso al nacer o anomalías congénitas en mujeres que fuman marihuana durante el embarazo, el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) y la Academia Americana de Pediatría (AAP), desaconsejan el uso de la marihuana durante el embarazo y la lactancia debido al riesgo de alteraciones en el desarrollo neurológico del feto y el niño en desarrollo.

La marihuana (cannabis) es la sustancia ilícita más consumida durante el embarazo. La prevalencia del consumo varía según la edad materna, el origen racial o étnico y el estado socioeconómico. Las tasas de uso autoinformadas varían de 2 a 5% en muchos estudios a aproximadamente 30% entre mujeres jóvenes, urbanas y en situación de desventaja socioeconómica. Aproximadamente el 50% de las mujeres que consumen marihuana continuarán haciéndolo durante el embarazo.

Sustancias Activas

Los productos químicos derivados del consumo de la marihuana se transfieren a través de la placenta y a la leche materna. En modelos animales, los niveles plasmáticos fetales fueron aproximadamente el 10% de los maternos después de la exposición aguda al delta-9-tetrahidrocannabinol (THC), el principal cannabinoide psicoactivo. Sin embargo, la exposición repetitiva al THC resultó en niveles fetales más altos. Un estudio de 54 muestras de leche materna extraídas de consumidoras de cannabis entre 2014 y 2017 informó que más del 60% de las muestras de leche tenían niveles detectables de delta-9-tetrahidrocannabinol (delta-9-THC) hasta aproximadamente seis días después del último consumo de cannabis.

Impacto en el embarazo y el niño

El uso de marihuana durante el embarazo no parece tener un impacto negativo en los resultados obstétricos, pero los datos están limitados por el pequeño tamaño del estudio y los múltiples factores de confusión (por ejemplo, el consumo de tabaco y el uso de otras sustancias). De manera similar, si bien los datos disponibles no sugieren un aumento en las anomalías congénitas entre los niños nacidos de consumidoras de marihuana, los hallazgos de los estudios están limitados por un número relativamente pequeño de mujeres que consumieron únicamente cannabis; así como factores que influyeron en los resultados, tales como una menor ingesta de ácido fólico suplementario entre las usuarias.

En contraste con los resultados obstétricos, los datos sugieren que el consumo de marihuana durante el embarazo tiene un impacto negativo sobre el feto y el neonato. El consumo de marihuana se asoció a un riesgo de morbilidad o muerte neonatal tres veces mayor. La ACOG y la Academia Médica para  la Lactancia Materna también desalientan el consumo de marihuana durante la lactancia materna. El consumo perinatal de marihuana se ha asociado a trastornos neuroconductuales perjudiciales en niños expuestos.

Consumo de Cocaína en el Embarazo

La cocaína atraviesa fácilmente la placenta y la barrera hematoencefálica. La vasoconstricción es el principal mecanismo propuesto para el daño fetal y placentario. Las consecuencias de la exposición prenatal a la cocaína se han descrito en cientos de artículos. Los pocos estudios adecuadamente controlados sugieren que los efectos de la cocaína están relacionados con la dosis y la etapa del embarazo. Un metanálisis, que incluyó 31 estudios que evaluaron la relación entre la exposición prenatal materna a la cocaína y cinco eventos adversos perinatales, encontró que el consumo de cocaína durante el embarazo aumentó significativamente los riesgos de:

• Parto prematuro
• Bajo peso al nacer
• RN pequeño para la edad gestacional.

Otros estudios han reportado un aumento en los riesgos de aborto espontáneo, desprendimiento de placenta y disminución de la longitud (-0.71 cm) y circunferencia de la cabeza (-0.43 cm) al nacer. Los efectos teratogénicos no han sido comprobados de manera definitiva. La toxicidad cardiovascular de la cocaína aumenta en mujeres embarazadas. La cocaína generalmente causa hipertensión, que puede simular preeclampsia. Los antagonistas beta-adrenérgicos (es decir, los beta bloqueadores) deben evitarse en el tratamiento de las complicaciones cardiovasculares relacionadas con la cocaína porque crean una estimulación alfa-adrenérgica sin oposición y se asocian con vasoconstricción coronaria e isquemia del órgano terminal.

Esta contraindicación incluye el labetalol, que tiene efectos predominantemente beta bloqueadores. La hidralazina es preferida para el tratamiento de la hipertensión en consumidoras de cocaína embarazadas. Las decisiones con respecto a la administración de analgesia o anestesia periparto deben ser individualizadas, teniendo en cuenta factores tales como los efectos combinados de la cocaína, la analgesia y la anestesia sobre el estado cardiovascular y hematológico del paciente y el bebé.

Consumo de Alcohol en el Embarazo

Los bebés cuyas madres consumen alcohol durante el embarazo pueden manifestar efectos de alcohol fetal, defectos congénitos relacionados con el alcohol, síndrome alcohólico fetal o pueden ser normales. El término trastorno del espectro alcohólico fetal (FASD) se ha acuñado para describir la amplia gama de secuelas adversas en los bebés expuestos al alcohol. El síndrome alcohólico fetal representa las secuelas más graves de la exposición al alcoholismo fetal.

El alcohol atraviesa libremente la placenta. Los niveles de alcohol en la sangre fetal se acercan a los niveles maternos dentro de las dos horas posteriores a la ingesta materna. La eliminación del alcohol depende principalmente de la capacidad metabólica materna, que varía ampliamente entre las mujeres embarazadas y puede ayudar a explicar por qué cantidades similares de consumo de etanol dan como resultado presentaciones fenotípicas muy variadas en los bebés. Los polimorfismos del gen de la alcohol deshidrogenasa podrían explicar las variaciones en los niveles de alcohol en sangre entre individuos que ingieren la misma cantidad de etanol.

Los polimorfismos maternos, y posiblemente fetales, del gen ADH1B parecen contribuir a la susceptibilidad del FASD. Se plantea la hipótesis de que el gen afecta los niveles máximos de alcohol en la sangre que, a su vez, se correlacionan con el riesgo de efectos fetales adversos. Los polimorfismos ADH1B pueden afectar los niveles de alcohol al influir sobre el metabolismo o la ingesta de alcohol. La expresión del gen del citocromo P450 E1 (CYP2E1) también afecta el metabolismo del alcohol, y puede desempeñar un papel en la vulnerabilidad al síndrome alcohólico fetal.

Síndrome Alcohólico Fetal

Los rasgos faciales son clásicos e incluyen un filtrum plano, labio superior fino, blefarofimosis (fisura palpebral estrecha), epicanto (pliegue cutáneo en el canto interno del ojo), hipoplasia maxilar, micrognatia (mandíbula inferior pequeña), nariz corta con puente bajo, microcefalia. Además, se asocia a retraso del crecimiento (intrauterino simétrico y posnatal).

El síndrome alcohólico fetal es una causa frecuente de retraso mental identificable; así como de hiperactividad, otras alteraciones del neurodesarrollo, sordera, alteraciones del habla y convulsiones. Por otro lado, se asocia con anomalías óseas y articulares (artrogriposis, escoliosis, alteraciones de los pliegues palmares) y a malformaciones viscerales (defectos del tabique cardíaco, fisura palatina, hidronefrosis, etc.).

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