La endometriosis se define como glándulas endometriales y estroma que se producen fuera de la cavidad uterina. Las lesiones suelen estar ubicadas en la pelvis, pero pueden ocurrir en múltiples sitios, como el intestino, el diafragma y la cavidad pleural. Si bien la endometriosis es un proceso común y no maligno, el tejido endometrial ectópico y la inflamación resultante pueden causar dismenorrea, dispareunia, dolor crónico e infertilidad. Revisamos a continuación su etiopatogenia, diagnóstico y tratamiento.

Los síntomas pueden variar desde mínimos a gravemente debilitantes. La endometriosis es una enfermedad inflamatoria, benigna y dependiente de los estrógenos, que afecta a las mujeres durante sus etapas hormonales a lo largo de la vida.

Epidemiología y Factores de Riesgo

Determinar la prevalencia de la endometriosis en la población general es difícil porque algunas mujeres se encuentran asintomáticas, quienes presentan síntomas pueden tener presentaciones variadas e inespecíficas, y el diagnóstico definitivo generalmente requiere cirugía. En cuatro estudios de mujeres principalmente asintomáticas sometidas a oclusión tubárica, la prevalencia de endometriosis varió de 1 a 7%. Se ha informado de endometriosis en hasta el 40% de las adolescentes con anomalías del tracto genital, en hasta el 50% de las mujeres con infertilidad y hasta el 70% de las mujeres y adolescentes con dolor pélvico.

Los factores asociados a un mayor riesgo de endometriosis incluyen nuliparidad, exposición prolongada al estrógeno endógeno (p. ej., menarquia temprana o menopausia tardía), ciclos menstruales más cortos (definidos como ≤ 27 días), menorragia, obstrucción del flujo menstrual (p. ej., por anomalías de Müller), exposición a dietilestilbestrol en el útero, talla mayor a 1.73 mts., índice de masa corporal más bajo, exposición a abuso físico y/o sexual grave en la niñez o la adolescencia, y un alto consumo de grasas trans.

Los factores asociados con la disminución del riesgo de endometriosis incluyen multiparidad, intervalos extendidos de lactancia y menarquia tardía (después de los 14 años). El aumento del consumo de ácidos grasos omega-3 de cadena larga se ha asociado a un riesgo reducido de endometriosis. Con respecto al riesgo de endometrioma, un estudio retrospectivo informó que entre las mujeres con endometriosis peritoneal, el endometrioma ovárico fue menos frecuente en aquellas que habían usado píldoras anticonceptivas orales en comparación con las que no lo habían hecho (18 vs. 49%).

Patología de la Endometriosis

La endometriosis pélvica se pueden clasificar como peritoneal superficial, ovárica o profunda infiltrante. Al igual que en el tejido endometrial eutópico, las lesiones de endometriosis contienen glándulas endometriales y estroma. Sin embargo, a diferencia del endometrio eutópico, los implantes ectópicos de endometriosis a menudo contienen tejido fibroso, sangre y quistes.

La descomposición de los eritrocitos por las células inflamatorias produce la formación de histiocitos pigmentados y macrófagos cargados de hemosiderina. Cuanto mayor es la lesión, más probable es que esté pigmentada. La apariencia general y el tamaño de los implantes son muy variables al momento de la cirugía.

Lesiones peritoneales superficiales

Mientras que las lesiones peritoneales superficiales contienen clásicamente glándulas endometriales y estroma, surgen problemas diagnósticos cuando hay alteraciones o ausencia de estos componentes. El componente glandular puede estar ausente, ser escaso o transformarse por cambios hormonales y metaplásicos o por atipia celular.

El componente estromal puede oscurecerse por infiltrados de histiocitos espumosos y pigmentados, fibrosis u otros procesos. Los cambios inflamatorios y reactivos dentro o adyacentes a los focos de endometriosis también pueden confundir los hallazgos histológicos. El diagnóstico histológico también puede verse obstaculizado por una muestra pequeña de biopsia.

Lesión ovárica (endometrioma)

Se forma un quiste ovárico o endometrioma cuando el tejido endometrial ectópico, dentro de los ovarios, sangra y da como resultado un hematoma rodeado de parénquima ovárico duplicado. Ambos ovarios se ven afectados en un tercio de los casos. En contraste con la mayoría de los quistes ováricos fisiológicos hemorrágicos, los endometriomas típicamente tienen paredes fibróticas y adherencias superficiales.

Su contenido es achocolatado y están rodeados de parénquima ovárico duplicado, así como revestidos por epitelio endometrial, estroma y glándulas. Las anomalías epiteliales, como la hiperplasia compleja o la atipia, pueden desarrollarse en el revestimiento del quiste. El epitelio endometrial y el estroma que recubren el endometrioma pueden perderse con el tiempo y reemplazarse por tejido de granulación y tejido fibroso denso, lo que dificulta el diagnóstico histológico.

En estos casos, el contenido del quiste (material semilíquido de color chocolate versus acuoso), la presencia de adherencias y macrófagos llenos de hemosiderina (indicativos de sangrado crónico) y la endometriosis demostrada histológicamente en otros sitios de la pelvis ayudan al diagnóstico.

Endometriosis infiltrativa profunda

Se define como una masa sólida de endometriosis situada a más de 5 mm. de profundidad del peritoneo. La endometriosis infiltrativa profunda generalmente se encuentra en el tabique retrovaginal (también conocido como tabique rectocervical), el recto, el colon retrosigmoideo, la vejiga, el uréter y otras estructuras fibromusculares pélvicas, como los ligamentos uterinos y la vagina.

Localización de la Endometriosis

En general, los sitios más comunes de la endometriosis, en orden decreciente de frecuencia, son los ovarios, el fondo de saco de Douglas, los ligamentos anchos y uterosacros, el útero, las trompas de Falopio, el colon sigmoides y el apéndice, y los ligamentos redondos. Otros sitios menos comúnmente involucrados incluyen la vagina, el cérvix, el tabique rectovaginal, el ciego, el íleon, los canales inguinales, las cicatrices perineales, la vejiga, los uréteres y el ombligo.

En ocasiones, aparece un endometrioma en la pared abdominal anterior, generalmente cerca de una incisión quirúrgica, aunque estas lesiones pueden ocurrir en mujeres sin antecedentes de cirugía o endometriosis. En raras ocasiones, se ha informado endometriosis en mama, páncreas, hígado, vesícula biliar, riñón, uretra, extremidades, vértebras, hueso, nervios periféricos, bazo, diafragma, sistema nervioso central, himen y pulmón. La mayoría de las mujeres tienen múltiples áreas afectadas.

Etiopatogenia de la Endometriosis

La endometriosis se produce cuando las células endometriales ectópicas se implantan, crecen y provocan una respuesta inflamatoria. La patogenia de la endometriosis parece ser multifactorial, incluyendo tejido endometrial ectópico, alteración inmunológica, proliferación celular y apoptosis anómalas, señalización endocrina aberrante y factores genéticos.

De acuerdo con la teoría más común de las células endometriales ectópicas (la teoría de la menstruación retrógrada de Sampson), las células endometriales fluyen de manera retrógrada a través de las trompas de Falopio hacia la cavidad peritoneal durante la menstruación. Otras fuentes potenciales de células endometriales ectópicas incluyen el mesotelio, las células madre, los restos müllerianos, las células madre de la médula ósea y los vestigios embrionarios, así como la diseminación linfática o vascular y la metaplasia celómica.

La evidencia que respalda la menstruación retrógrada se deriva de la observación de que la incidencia de endometriosis aumenta en las niñas con obstrucción del tracto genital que impide el drenaje de la menstruación a través de la vagina y, por tanto, aumenta el reflujo de las trompas. Sin embargo, mientras que hasta un 90% de las mujeres tienen menstruación retrógrada, la mayoría no desarrollan endometriosis, lo que sugiere que hay factores adicionales involucrados.

Endometriosis previa a la Menarquia

La existencia de endometriosis en niñas antes de la menstruación, y por tanto, no expuestas a la menstruación retrógrada, cuestiona la hipótesis de la menstruación retrógrada con respecto a la etiología de la endometriosis. Las posibles explicaciones para la endometriosis previa a la menarquia incluyen la existencia de restos embrionarios de Müller, dado que estas lesiones son un factor de riesgo para la forma clásica de endometriosis.

Las lesiones son el resultado de una hemorragia uterina neonatal, incluida una hemorragia retrógrada, causada por la exposición a la hormona materna.

Establecimiento del Dolor Pélvico y Subfertilidad

Una vez que se establece la endometriosis, el proceso parece causar síntomas a través de cambios inflamatorios. El dolor pélvico relacionado con la endometriosis se asocia a un aumento de la producción de mediadores inflamatorios y del dolor. Se ha demostrado un aumento de las fibras nerviosas y un desequilibrio entre las fibras simpáticas y las sensoriales en mujeres con dolor relacionado a la endometriosis.

Los mecanismos propuestos para el dolor incluyen al estrógeno, el cual actúa como un neuromodulador que repele selectivamente los axones simpáticos, al tiempo que preserva la inervación sensorial. La inflamación estimula la sensibilización nerviosa periférica y el dolor crónico. El mecanismo que ocasiona subfertilidad parece involucrar la distorsión anatómica provocada por adherencias pélvicas y los endometriomas. Así como la producción de sustancias (p. ej., prostanoides, citoquinas, factores de crecimiento) que son “hostiles” a la función ovárica y/u ovulación normal, fertilización e implantación.

Presentación Clínica

Las pacientes con endometriosis clásicamente se presentan durante su etapa reproductiva con dolor pélvico (incluyendo dismenorrea y dispareunia), infertilidad y/o una masa ovárica. La endometriosis también puede ser diagnosticada de manera incidental durante una cirugía o en estudios de imagen durante la evaluación de otra patología en pacientes asintomáticas.

Si bien la prevalencia máxima de la endometriosis ocurre en mujeres de 25 a 35 años de edad, la enfermedad se ha reportado en niñas previo a la menarquia y en 2 a 5% de las mujeres posmenopáusicas. En un estudio de 1000 mujeres con endometriosis, aproximadamente el 80% presentó dolor, el 25% infertilidad y el 20% con un endometrioma. La dismenorrea asociada a la endometriosis es un dolor pélvico de tipo sordo o cólico que generalmente comienza uno o dos días antes de la menstruación, persiste durante todo el periodo y puede continuar durante varios días después.

El dolor pélvico suele ser crónico y se describe como sordo, punzante, agudo y/o quemante. El dolor o la sensación de presión pélvica son los síntomas más comunes asociados a una masa anexial. Otros síntomas de endometriosis incluyen disfunción intestinal y vesical, sangrado uterino anormal, dolor lumbar o fatiga crónica, aunque son menos frecuentes. Los síntomas pueden ocurrir solos o en combinación y un aumento en el número de ellos se ha asociado a una mayor probabilidad de endometriosis.

Clínica según la localización

El tipo de endometriosis es sugerido por la constelación de síntomas. Por ejemplo, las mujeres con endometriosis peritoneal o infiltrativa profunda a menudo presentan dispareunia. Pueden producirse lesiones de endometriosis infiltrativa profunda en los ligamentos uterosacros y cardinales, en el saco de Douglas, en el fórnix vaginal posterior y en la pared anterior del recto. La dispareunia introital o superficial puede deberse a lesiones en el cuello uterino, himen, periné y en cicatrices de episiotomía.

Las mujeres con endometriosis vesical suelen presentar síntomas urinarios inespecíficos de polaquiuria y disuria. Los síntomas pueden empeorar con la menstruación. La endometriosis ureteral puede ser asintomática o asociarse a dolor en flanco, cólico o hematuria macroscópica. Las mujeres con endometriosis intestinal pueden presentar diarrea, estreñimiento, disquecia y cólicos intestinales.

Las pacientes con endometriosis infiltrativa profunda del fondo de saco posterior y el tabique rectovaginal suelen presentar dispareunia y defecación dolorosa. El sangrado rectal puede ocurrir pero es raro. La endometriosis de la pared abdominal suelen presentar una masa dolorosa y el dolor puede ser cíclico o continuo. También puede ocurrir sangrado. Las mujeres con endometriosis torácica pueden presentar dolor torácico, neumotórax o hemotórax, hemoptisis o dolor escapular o cervical (cuello). Los síntomas suelen ser catameniales.

Evaluación de la Paciente con Endometriosis

Los hallazgos de la exploración física en mujeres con endometriosis son variables y dependen de la ubicación y el tamaño del tejido ectópico. Los hallazgos que sugieren una endometriosis incluyen dolor a la exploración vaginal, nódulos en fórnix posterior, masas anexiales e inmovilidad o lateralización del cuello uterino o el útero. En raras ocasiones, se visualizará una lesión de endometriosis en el cuello uterino o la mucosa vaginal. Si bien los resultados de la exploración física son útiles, puede no haber hallazgos sugerentes. La ausencia de hallazgos no excluye la enfermedad.

Estudios de Imagen

Los hallazgos sugerentes de endometriosis en estudios de imagen incluyen quistes ováricos (endometriomas), nódulos del tabique rectovaginal y de la vejiga. Estos hallazgos generalmente se observan mediante ultrasonido transvaginal, pero también mediante imágenes de resonancia magnética (RM). Los endometriomas generalmente son fáciles de clasificar en la ecografía.

La endometriosis de la pared abdominal aparece como una masa hipoecoica, vascular y/o sólida (aunque pueden presentarse cambios quísticos) en la ecografía. Los márgenes son irregulares, a menudo espiculados y pueden aparecer como infiltrados en tejidos adyacentes. La endometriosis torácica se puede identificar en la tomografía computarizada y RM. Ésta última diagnostica con precisión la endometriosis torácica en hasta el 95% de los casos.

Diagnóstico de Endometriosis

La endometriosis se diagnostica de manera definitiva mediante la evaluación histológica de una lesión biopsiada durante la cirugía (generalmente laparoscopia). Si bien la confirmación visual de la endometriosis sin biopsia se considera diagnóstica por algunos expertos, la confirmación visual por sí sola tiene un valor limitado porque la precisión se ve afectada por la experiencia del cirujano.

El diagnóstico definitivo de endometriosis a menudo se retrasa porque los síntomas de la endometriosis son vagos, los síntomas se superponen a una serie de procesos ginecológicos y gastrointestinales, y porque un diagnóstico quirúrgico conlleva riesgo. Los estudios han reportado un retraso del diagnóstico promedio de 7 a 12 años en mujeres con endometriosis.

Si bien el diagnóstico definitivo requiere biopsia de tejido y confirmación histológica, la combinación de síntomas, signos y hallazgos imagenológicos se puede usar para realizar un diagnóstico presuntivo no quirúrgico de endometriosis. Un diagnóstico clínico puede ser suficiente para iniciar un tratamiento de bajo riesgo y fácil de tolerar (por ejemplo, anticonceptivos combinados). Sin embargo, la presencia o ausencia de una respuesta al tratamiento empírico no puede interpretarse como confirmación definitiva o exclusión del diagnóstico.

Tratamiento de la Endometriosis

El tratamiento del dolor relacionado con la endometriosis se basa en la gravedad de los síntomas. Se deben excluir otras causas de dolor pélvico antes de iniciar el tratamiento.

Dolor leve a moderado

Para las mujeres con dolor leve a moderado, se recomienda AINEs más anticonceptivos hormonales continuos. Este tratamiento es de bajo riesgo, tiene pocos efectos secundarios, es de bajo costo y generalmente es bien tolerado en comparación con otras opciones de tratamiento. Las mujeres que desean concebir pueden ser tratadas mediante AINE en monoterapia.

Las mujeres con una mejoría adecuada de los síntomas continúan con el régimen de terapia hormonal/AINE hasta que se desee el embarazo o se alcance la edad promedio de la menopausia. Las mujeres cuyos síntomas no mejoran continúan con el tratamiento con AINE y se les ofrece una combinación hormonal alternativa (por ejemplo, cambio a un anticonceptivo de estrógeno-progestina diferente o acetato de noretindrona).

Dolor grave y refractario

Para las mujeres con síntomas graves, síntomas que no responden a las terapias anteriores o síntomas recurrentes, se recomienda una prueba con agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) más terapia hormonal en lugar de resección quirúrgica. El tratamiento con agonistas de GnRH (ver más abajo) ha demostrado ser eficaz sin los riesgos o el impacto negativo en la reserva ovárica de la cirugía.

A las mujeres que continúan teniendo síntomas refractarios a pesar del tratamiento con agonistas de la GnRH se les ofrece terapia médica con un inhibidor de la aromatasa. A las mujeres cuyo dolor no responde a los tratamientos anteriores se les ofrece laparoscopia para confirmar el diagnóstico y realizar la resección quirúrgica.

Infertilidad

En pacientes con infertilidad asociada a la endometriosis, el tratamiento consiste en una combinación de manejo expectante, cirugía y técnicas de reproducción asistida. La terapia médica es ineficaz.

Endometriomas

En las mujeres con endometriomas sintomáticos o en crecimiento, se realiza la escisión laparoscópica para tratar el dolor asociado, confirmar el diagnóstico, excluir malignidad y prevenir complicaciones, como roturas o torsiones que requieran cirugía de emergencia. Para los endometriomas asintomáticos o pequeños (≤ 5 cm), las lesiones se dejan en su lugar porque la escisión quirúrgica puede disminuir la reserva ovárica. La terapia médica no tiene efecto sobre los endometriomas.

Endometriosis extrapélvica

Para las mujeres con síntomas urinarios o intestinales molestos (Sx. miccional, dispareunia, dismenorrea o disquecia) sugestivos de endometriosis infiltrativa profunda, el tratamiento médico con supresión hormonal es adecuado. La cirugía está indicada ante obstrucción ureteral o intestinal o mujeres cuyos síntomas no mejoran con el tratamiento médico.

En los casos de endometriosis sintomática de órganos extrapélvicos, se prefiere la supresión ovárica con análogos de GnRH porque son muy eficaces para inhibir la producción de hormonas ováricas y suprimir el crecimiento del tejido endometrial.

Agonistas de la GnRH

Un estado hipoestrogénico conduce a la atrofia del endometrio ectópico y reduce o elimina de manera consistente el dolor relacionado con la endometriosis. Para las mujeres con dolor pélvico relacionado con la endometriosis crónica, sugerimos un agonista de GnRH en lugar de danazol. Los agonistas de la GnRH tienen un perfil de efectos secundarios más favorable y, a diferencia de la ooforectomía, no afectan la fertilidad.

La terapia de adición produce menos síntomas vasomotores y menor pérdida ósea que cuando se usa un agonista de GnRH en monoterapia. No se recomienda el uso de análogos de GnRH en terapia aditiva por más de un año o un análogo de GnRH en monoterapia durante más de seis meses. Después de suspender el análogo de GnRH, se recomienda el uso de un anticonceptivo oral combinado continuo.

Se recomienda un agonista de GnRH más acetato de noretindrona (5 mg) como tratamiento de primera línea. Este régimen parece conservar la densidad mineral ósea mejor que la adición de dosis bajas de estrógeno y progestina. Para las mujeres que tienen efectos secundarios importantes debido a la alta dosis de progestina, se recomienda un agonista de GnRH más una dosis baja de estrógeno y la adición de progestina. Si no es posible un tratamiento de adición de esteroides, se recomienda disminuir la dosis del agonista de GnRH o aumentar el intervalo entre cada dosis.

Tratamiento Quirúrgico

Las indicaciones para el tratamiento quirúrgico de la endometriosis incluyen fracaso, rechazo o contraindicaciones para el tratamiento médico, confirmación histológica de la endometriosis, sospecha de malignidad en una masa anexial que tiene la apariencia de un endometrioma, así como obstrucción de las vías urinarias o intestinales.

Se debe evitar la cirugía en mujeres con dolor pélvico evaluado de forma incompleta, con dolor pélvico persistente después de cirugías repetidas y aquellas que se acercan a la menopausia. El tratamiento quirúrgico de la endometriosis puede ser mediante un procedimiento conservador (p. ej., escisión y/o ablación laparoscópica) o uno definitivo (histerectomía con o sin salpingooforectomia bilateral).

Laparoscopía

La cirugía conservadora es la opción quirúrgica de primera línea para la mayoría de las mujeres porque preserva la fertilidad y la producción de hormonas; además, es menos invasiva y mórbida que la cirugía definitiva y tiene una eficacia documentada a corto plazo. La laparoscopia, particularmente un primer procedimiento, tiene un propósito diagnóstico y terapéutico. El primer paso es la exploración de pélvica y del abdomen.

El diagnóstico de endometriosis mediante inspección visual de las lesiones en la laparoscopia se considera satisfactorio, aunque sólo la histología de las lesiones que se han sometido a biopsia o extirpación puede proporcionar un diagnóstico definitivo.

Histerectomía

Se realiza histerectomía, en lugar de cirugía conservadora, ante la presencia de síntomas persistentes y molestos de endometriosis en mujeres que no planean tener hijos a futuro. Así como en quienes han fallado, tanto la terapia médica, como al menos una intervención quirúrgica conservadora, así como en pacientes que tienen indicaciones adicionales para la histerectomía.

A las mujeres que se someten a una histerectomía para el tratamiento de la endometriosis, se recomienda la salpingooforectomía bilateral únicamente si desean disminuir el riesgo de reintervención; más que evitar los riesgos de la menopausia prematura. En general, la elección de la ooforectomía es más probable cuando la paciente se acerca a la menopausia. La ooforectomía también es razonable en mujeres con enfermedad extensa que involucra a los ovarios.

Objetivos y Limitaciones del Manejo Quirúrgico

El objetivo del procedimiento es destruir o extraer todos los implantes endometriales. Ninguna modalidad única (ablación o escisión) es superior. La lisis de las adherencias pélvicas también es necesaria en la mayoría de los procedimientos. El alivio del dolor se logra en aproximadamente el 75% de las pacientes sometidos a ablación laparoscópica o extirpación de la endometriosis.

Sin embargo, se estima que el riesgo de recurrencia es hasta del 40% a los 10 años de seguimiento, y aproximadamente el 20% de las pacientes se someterán a una cirugía adicional dentro de los dos años posteriores. Para las mujeres tratadas quirúrgicamente por endometriosis, se recomienda la terapia médica supresora postoperatoria. Después de una ooforectomía bilateral, el tratamiento hormonal está indicado para tratar los síntomas relacionados con la menopausia quirúrgica.

Hay datos limitados con respecto a la eficacia de las cirugías conservadoras repetidas. Los factores involucrados en la toma de decisiones incluyen la respuesta a una cirugía previa (es decir, el grado de alivio de los síntomas, el intervalo hasta la recurrencia de los síntomas), tolerancia del tratamiento médico y la edad de la paciente.