Infecciones en Inmunodeficiencias: Principales Patógenos Asociados.

Infecciones en inmunodeficiencias

El sistema inmune es el responsable de defender a nuestro cuerpo de la infección por múltiples patógenos que lo acechan constantemente. Sin embargo, sus trastornos cualitativos o cuantitativos, ya sean congénitos o adquiridos, favorecen determinadas infecciones. A continuación revisamos brevemente las principales infecciones en inmunodeficiencias que debemos tener en cuenta en nuestra práctica médica.

Revisaremos este tema en tres principales apartados. Analizaremos brevemente los principales patógenos que se presentan en las infecciones de pacientes con alteración de la inmunidad humoral, la celular y de los neutrófilos.

InmunodeficienciaEnfermedades asociadasPatógenos habituales
HumoralCongénita, mieloma múltiple, leucemia linfática crónica BNeumococo, Haemophilus, meningococo, S. aureus,
Giardia lamblia en déficit de lgA.
CelularCongénita, sarcoidosis, enfermedad de Hodgkin, SIDAListeria monocytogenes, mycobacterium, HVS,
parásitos intracelulares, hongos
Del complementoCongénita,
hepatopatías, Lupus eritematoso sistémico
C1 o C3: neumococo
C5-C8: Neisseria
NeutropeniaHematológicas, secundario a quimioterapiaPseudomonas, otros bacilos gramnegativos, S. aureus, hongos
Alteración de la fagocitosisSíndrome de Job,
Síndrome Chediak-Higashi, enfermedad granulomatosa crónica
S. aureus, gérmenes catalasa positivos
EsplenectomíaNeumococo
Haemophilus, género Neisseria, bacilo DF-2,
Plasmodium, Babesia
Infecciones en inmunodeficiencias

Déficit de Inmunidad Humoral

El déficit de inmunoglobulina A es el más frecuente de las inmunodeficiencias primarias; sin embargo, en la mayoría de los casos es asintomática. Está asociada a la enfermedad celíaca y el cuadro infeccioso característico en esta inmunodeficiencia es la infección por Giardia lamblia. La producción deficiente de las diversas clases de inmunoglobulinas puede ser congénita o adquirida, por lo general asociada a neoplasias hematológicas o ciertos fármacos como los esteroides, la fenitoína, carbamacepina o sulfasalazina.

En estos pacientes se presentan característicamente las infecciones causadas por bacterias encapsuladas, como p.e. neumococo, N. meningitidis y Haemophilus. De igual forma, son frecuentes las infecciones por Pneumocystis jiroveci. Los pacientes esplenectomizados son los más afectados por este tipo de bacterias y requieren vacunación permanente. La mordedura por perro e infección por Capnocytophaga canimorsus (la más frecuente), así como Bordetella holmesii son causantes de sepsis en el paciente esplenectomizado; mientras que el paludismo, la ehrlichiosis y la babesiosis se presentan con cuadros más graves en estos pacientes.

Los parásitos causantes de estas últimas infecciones invaden y deforman los eritrocitos. Es precisamente en el bazo donde normalmente quedan atrapadas estas células deformes; sin embargo, ante la ausencia del órgano (filtro) los eritrocitos deformes e infectados continúan circulando en el cuerpo.

Déficit de Inmunidad Celular

Dentro de las inmunodeficiencias celulares congénitas, destaca el síndrome de Di-George. Esta patología se presenta con alteraciones de las estructuras del tercer y cuarto arco faríngeos, incluyendo las glándulas paratiroides. La alteración de las estructuras vasculares y faciales explican las anomalías de los vasos supraaórticos y la facies peculiar de estos pacientes. El timo se ve afectado en este síndrome, y dado que es el órgano donde maduran los linfocitos T, la inmunidad celular se ve afectada.

Otro síndrome que cursa con inmunodeficiencia celular por afectación del timo es la ataxia-telangiectasia, el cual es un síndrome congénito asociado a ataxia cerebelosa, telangiectasias oculocutáneas e hipoplasia del timo con deficiencia de linfocitos T. El déficit congénito idiopático de linfocitos CD4+ es un síndrome similar al SIDA con disminución de los linfocitos CD4+. Este padecimiento predispone a la infección por M. tuberculosis y criptococosis diseminada.

Inmunodeficiencias Celulares Adquiridas

El trastorno adquirido más importante de los linfocitos T es la infección por el VIH. De igual forma, se producen alteraciones de estas células en las neoplasias hematológicas como la enfermedad de Hodgkin, en cuyo caso la infección más frecuente es la ocasionada por Listeria monocytogenes, en pacientes en tratamiento con esteroides, en alcohólicos, en mujeres embarazadas y durante el puerperio, así como en los extremos de la vida.

Los patógenos que ocasionan infecciones en pacientes con alteraciones de los linfocitos T son los de crecimiento intracelular, es decir, las micobacterias, virus (en especial los Herpesviridae), hongos y parásitos.

Complemento y Fagocitosis

El déficit de las vías iniciales del complemento, tanto de la clásica como alternativa, dan lugar a infecciones por bacterias piógenas, en especial el neumococo. Da lugar a un síndrome parecido al lupus eritematoso sistémico. Por otro lado, el déficit en la vía final común del complejo de ataque a la membrana padecen infecciones recurrentes o crónicas por gonococo y en especial por meningococo.

Dentro de las alteraciones de la fagocitosis tenemos al síndrome de Job o hipergammaglobulinemia E, la cual cursa con dermatitis eccematoide, abscesos subcutáneos y neumonía por S. aureus., candidiasis mucocutánea y eosinofilia. El síndrom de Chediak-Higashi, por otro lado, cursa con albinismo nistagmus, retraso mental y alteración lisosomal, ocasionando infecciones crónicas por S. aureus.

Por último, la enfermedad granulomatosa crónica es secundaria a la incapacidad de los neutrófilos de sintetizar peróxido de hidrógeno, por un defecto en la NADPH-oxidasa, lo que permite la proliferación de bacterias catalasa positivas en su interior. Ello da lugar a infecciones granulomatosas supurantes crónicas, típicamente por S. aureus, Serratia, Nocardia o Aspergillus.

Neutropenia e Infecciones

En la neutropenia, las infecciones graves se presentan con recuentos de neutrófilos menores a 500/μL. Estos cuadros carecen de reacción inflamatoria o es escasa, por consiguiente, los síntomas son mínimos o cursan asintomáticos. A menudo las infecciones son muy graves y el único signo es la fiebre. Las situaciones clínicas mayormente asociadas a este tipo de cuadros son el tratamiento de inducción de la leucemia mieloide aguda y el trasplante alogénico de progenitores hematopoyéticos.

Las bacterias que causan infección en pacientes neutropénicos con fiebre son bacilos gramnegativos, en especial Pseudomonas aeruginosa. La cobertura específica frente a cocos grampositivos resistentes, en particular S. aureus resistente a meticilina, debe considerarse en pacientes con catéteres venosos centrales, mucositis, infección de tejidos blandos, neumonía o en el choque séptico.

Receptores de trasplante de órgano sólido o progenitores hematopoyéticos

Durante el primer mes postrasplante predomina las infecciones nosocomiales y del paciente neutropénico, es decir, los bacilos gramnegativos como P. aeruginosa, S. aureus y las infecciones fúngicas. Es frecuente y característica la reactivación de la infección por el virus Herpes simple. Del segundo al sexto mes postrasplante es frecuente la infección por citomegalovirus, al igual que infecciones por otros patógenos oportunistas tales como micobacterias, Nocardia, Listeria, Cryptococcus, Toxoplasma y Pneumocystis jiroveci. Posterior al sexto mes predominan las infecciones adquiridas en la comunidad.

Usuario de Drogas IV.

El patógeno más frecuente en el usuario de drogas IV. es S. aureus, ocasionando bacteriemia, endocarditis, espondilodiscitis, artritis, flebitis o celulitis. Se debe considerar antibióticos antiestafilocócicos dentro del esquema de estos pacientes. Por otro lado, el Streptococcus viridans y del grupo A, así como anaerobios de la flora orofaríngea ocasionan infecciones de la piel y de tejidos blandos.

Eikenella corrodens puede causar infección en aquellos usuarios de drogas IV. que se inyectan comprimidos pulverizados, ocasionando abscesos subcutáneos. Los bacilos gramnegativos pueden ocasionar bacteriemias y abscesos paravertebrales, mientras que Candida albicans es responsable de infección localizada o diseminada en usuarios de heroína marrón.

Referencias Bibliográficas

Wheeler JG. Evaluating the child with recurrent infections. Am Fam Physician 1996; 54:2276.

Holland SM, Gallin JI. Evaluation of the patient with recurrent bacterial infections. Annu Rev Med 1998; 49:185.

Arbiser JL. Genetic immunodeficiencies: cutaneous manifestations and recent progress. J Am Acad Dermatol 1995; 33:82.

Rosen FS, Cooper MD, Wedgwood RJ. The primary immunodeficiencies. N Engl J Med 1995; 333:431.

Ong PY, Leung DY. Bacterial and Viral Infections in Atopic Dermatitis: a Comprehensive Review. Clin Rev Allergy Immunol 2016; 51:329.

Sreeramoju P, Porbandarwalla NS, Arango J, et al. Recurrent skin and soft tissue infections due to methicillin-resistant Staphylococcus aureus requiring operative debridement. Am J Surg 2011; 201:216.

Karppelin M, Siljander T, Vuopio-Varkila J, et al. Factors predisposing to acute and recurrent bacterial non-necrotizing cellulitis in hospitalized patients: a prospective case-control study. Clin Microbiol Infect 2010; 16:729.

Johnston SL. Clinical immunology review series: an approach to the patient with recurrent superficial abscesses. Clin Exp Immunol 2008; 152:397.

Conlong P, Rees W, Shaffer JL, et al. Primary antibody deficiency and Crohn’s disease. Postgrad Med J 1999; 75:161.

Haller PR. Infections in intravenous drug abusers. What makes them different. Postgrad Med 1988; 83:95.

Selinger DS, Chongsiriwatana K, Froelich CJ, et al. Telltale mouth flora: a clue to the diagnosis of factitious recurrent thigh abscesses. South Med J 1979; 72:225.

Yawn BP, Wollan PC, Kurland MJ, et al. Herpes zoster recurrences more frequent than previously reported. Mayo Clin Proc 2011; 86:88.

Brook I, Gober AE. Failure to eradicate streptococci and beta-lactamase producing bacteria. Acta Paediatr 2008; 97:193.

Wayne KS, Taussig LM. Probable familial congenital bronchiectasis due to cartilage deficiency (Williams-Campbell syndrome). Am Rev Respir Dis 1976; 114:15.

Marini T, Hobbs SK, Chaturvedi A, Kaproth-Joslin K. Beyond bronchitis: a review of the congenital and acquired abnormalities of the bronchus. Insights Imaging 2017; 8:141.

Gay S, Dee P. Tracheobronchomegaly–the Mounier-Kuhn syndrome. Br J Radiol 1984; 57:640.

Gordeuk V, Keeports R, Rexrode W. Cystic fibrosis in adults. N Engl J Med 1978; 299:1137.

di Sant’agnese PA, Davis PB. Cystic fibrosis in adults. 75 cases and a review of 232 cases in the literature. Am J Med 1979; 66:121.

Gan KH, Veeze HJ, van den Ouweland AM, et al. A cystic fibrosis mutation associated with mild lung disease. N Engl J Med 1995; 333:95.

Knowles MR, Barnett TB, McConkie-Rosell A, et al. Mild cystic fibrosis in a consanguineous family. Ann Intern Med 1989; 110:599.

Eliasson R, Mossberg B, Camner P, Afzelius BA. The immotile-cilia syndrome. A congenital ciliary abnormality as an etiologic factor in chronic airway infections and male sterility. N Engl J Med 1977; 297:1.

Kirkpatrick MB, Haynes J Jr, Bass JB Jr. Results of bronchoscopically obtained lower airway cultures from adult sickle cell disease patients with the acute chest syndrome. Am J Med 1991; 90:206.

Weeks JC, Tierney MR, Weinstein MC. Cost effectiveness of prophylactic intravenous immune globulin in chronic lymphocytic leukemia. N Engl J Med 1991; 325:81.

Dang TT, Majumdar SR, Marrie TJ, Eurich DT. Recurrent pneumonia: a review with focus on clinical epidemiology and modifiable risk factors in elderly patients. Drugs Aging 2015; 32:13.

Rodríguez-Créixems M, Muñoz P, Miranda E, et al. Recurrent pneumococcal bacteremia. A warning of immunodeficiency. Arch Intern Med 1996; 156:1429.

Ambrosino DM, Siber GR, Chilmonczyk BA, et al. An immunodeficiency characterized by impaired antibody responses to polysaccharides. N Engl J Med 1987; 316:790.

Umetsu DT, Ambrosino DM, Quinti I, et al. Recurrent sinopulmonary infection and impaired antibody response to bacterial capsular polysaccharide antigen in children with selective IgG-subclass deficiency. N Engl J Med 1985; 313:1247.

Moss RB, Carmack MA, Esrig S. Deficiency of IgG4 in children: association of isolated IgG4 deficiency with recurrent respiratory tract infection. J Pediatr 1992; 120:16.

Mody L, Juthani-Mehta M. Urinary tract infections in older women: a clinical review. JAMA 2014; 311:844.

McDonald LC, Gerding DN, Johnson S, et al. Clinical Practice Guidelines for Clostridium difficile Infection in Adults and Children: 2017 Update by the Infectious Diseases Society of America (IDSA) and Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA). Clin Infect Dis 2018; 66:e1.

Durand ML, Calderwood SB, Weber DJ, et al. Acute bacterial meningitis in adults. A review of 493 episodes. N Engl J Med 1993; 328:21.

Mantur M, Łukaszewicz-Zając M, Mroczko B, et al. Cerebrospinal fluid leakage–reliable diagnostic methods. Clin Chim Acta 2011; 412:837.

Mease PJ, Ochs HD, Wedgwood RJ. Successful treatment of echovirus meningoencephalitis and myositis-fasciitis with intravenous immune globulin therapy in a patient with X-linked agammaglobulinemia. N Engl J Med 1981; 304:1278.

Shalabi M, Whitley RJ. Recurrent benign lymphocytic meningitis. Clin Infect Dis 2006; 43:1194.

Maeda T, Kazumi T, Hotta K, et al. Aseptic localized peritonitis in a patient with chemical meningitis associated with craniopharyngioma cysts. Intern Med 1993; 32:340.

Rosenberg J, Galen BT. Recurrent Meningitis. Curr Pain Headache Rep 2017; 21:33.

Dalla Torre D, Burtscher D, Jank S, Kloss FR. Necrotizing periodontitis as a possible manifestation of common variable immunodeficiency. Int J Oral Maxillofac Surg 2012; 41:1546.

Oveisi M, Barzilay O, Hanafi AA. Periodontal disease in immunodeficient patients: Clinical guidelines for diagnosis and management. Int Dent J Student Res 2015; 3:96.

Boyle JM, Buckley RH. Population prevalence of diagnosed primary immunodeficiency diseases in the United States. J Clin Immunol 2007; 27:497.

García JM, Gamboa P, de la Calle A, et al. Diagnosis and management of immunodeficiencies in adults by allergologists. J Investig Allergol Clin Immunol 2010; 20:185.

Nelson KS, Lewis DB. Adult-onset presentations of genetic immunodeficiencies: genes can throw slow curves. Curr Opin Infect Dis 2010; 23:359.

The 6 warning signs for primary immunodeficiency in adults were developed by the European Society for Immunodeficiencies.

Ten warning signs for primary immunodeficiency in adults.

Azar AE, Ballas ZK. Evaluation of the adult with suspected immunodeficiency. Am J Med 2007; 120:764.

Marzano AV, Borghi A, Meroni PL, Cugno M. Pyoderma gangrenosum and its syndromic forms: evidence for a link with autoinflammation. Br J Dermatol 2016; 175:882.

Bonilla FA, Khan DA, Ballas ZK, et al. Practice parameter for the diagnosis and management of primary immunodeficiency. J Allergy Clin Immunol 2015; 136:1186.

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