Otitis Media Aguda: Claves del Diagnóstico y Tratamiento.

La otitis media aguda se define por la protuberancia moderada a grave de la membrana timpánica, o la nueva aparición de otorrea no debida a una otitis externa aguda, acompañada de signos agudos de enfermedad y signos o síntomas de inflamación del oído medio. El abultamiento de la membrana timpánica se considera el signo por excelencia que diferencia la otitis media aguda de otitis media con derrame y de una membrana timpánica normal. Revisamos a continuación las claves del diagnóstico y tratamiento de esta entidad.

La otitis media aguda es el diagnóstico más frecuente en la consulta pediátrica y la razón más común para la administración de antibióticos. La otitis media aguda se presenta en todas las edades, pero es más frecuente entre los 6 y los 24 meses de edad, después de lo cual comienza a disminuir. Es un poco más común en los niños que en las niñas.

La incidencia de otitis media aguda en niños disminuyó después de la vacunación universal de los niños con la vacuna antineumocócica conjugada. La otitis media aguda de inicio temprano sigue siendo el predictor más importante de la enfermedad recurrente. Es poco probable que los niños que hayan tenido pocos o ningún episodio de otitis media aguda a los tres años de edad tengan un cuadro grave o recurrente posteriormente. La otitis media aguda no es frecuente en niños en edad escolar, adolescentes y adultos.

Factores de Riesgo de la Otitis Media Aguda

Se han establecido una serie de factores de riesgo para la otitis media aguda, el más importante de los cuales es la edad. El rango de edad de la incidencia más alta de otitis media aguda se sitúa entre los 6 y 18 meses. Después de eso, disminuye con la edad, aunque hay un pequeño aumento entre los cinco y seis años (el momento de ingreso a la escuela).

La aparición de la enfermedad en una etapa temprana de la vida es probablemente el resultado de una serie de factores, entre los que se incluyen inmadurez de la anatomía, la fisiología, la predisposición genética y la inmadurez inmunológica. Algunos de estos factores son identificables (por ejemplo, el cambio en la morfología del cráneo y el ángulo de la trompa de Eustaquio, el desarrollo de anticuerpos después de la exposición a patógenos bacterianos), pero otros aún no se han definido.

Antecedentes Familiares

Por otro lado, un análisis conjunto de tres estudios (1240 niños) encontró que el riesgo de otitis media aguda aumentaba si algún otro miembro de la familia tenía antecedentes de la enfermedad.

Guardería

La transmisión de patógenos bacterianos y virales es común en las guarderías infantiles. Por tanto, múltiples estudios observacionales indican que los niños que asisten a guarderías, especialmente con otros cuatro o más niños, tienen una mayor incidencia de otitis media aguda que aquellos que reciben atención en el hogar.

Lactancia materna deficiente o nula

La falta o la limitación de la lactancia materna se asocia con un mayor riesgo de otitis media aguda. En el análisis agrupado de seis estudios (2548 niños), el riesgo de otitis media aguda disminuyó entre los niños que fueron amamantados durante al menos tres meses. La lactancia materna disminuye la colonización de la nasofaringe por los otopatógenos bacterianos.

Los motivos adicionales para la menor incidencia de otitis media aguda entre los lactantes amamantados son inciertas, pero pueden estar relacionadas con factores de protección inmunológicos o no inmunes en la leche materna, la musculatura facial asociada con la lactancia materna o la posición mantenida durante la alimentación con la alimentación con biberón. Un estudio observacional sugiere que el microbioma nasofaríngeo en niños amamantados es diferente del de los niños alimentados con fórmula, con una reducción en los patrones de colonización con altas densidades de Streptococcus pneumoniae o Haemophilus influenzae no tipificable.

Humo de tabaco y contaminación del aire

La exposición al humo de tabaco y la contaminación del aire ambiental aumentan el riesgo de otitis media aguda. El mecanismo para esta asociación no está completamente claro, pero puede estar relacionado con un aumento del transporte nasofaríngeo y orofaríngeo de otopatógenos.

Uso del chupete y otros factores de riesgo

En el análisis conjunto de dos estudios (4110 niños), los niños que usaron un chupete tuvieron una incidencia ligeramente mayor de otitis media aguda que los niños que no lo hicieron. Por otro lado, la falta de acceso a la atención médica y los factores ambientales locales conducen a episodios supurativos graves de otitis media en niños que viven en áreas en desarrollo. Otros factores de riesgo importantes en el desarrollo de episodios únicos y recurrentes de otitis media aguda incluyen:

• Condiciones sociales y económicas (la pobreza y el hacinamiento en los hogares aumentan el riesgo).
• Temporada (mayor incidencia durante los meses de otoño e invierno).
• Alteración de las defensas del huésped y enfermedad subyacente (p. Ej., VIH, paladar hendido, síndrome de Down, rinitis alérgica).

Fisiopatología de la Otitis Media Aguda

El oído medio es una cavidad estrecha que forma parte de un sistema aireado que incluye las fosas nasales, la trompa de Eustaquio y las células aéreas mastoideas. El sistema está revestido con mucosa respiratoria; los eventos que afectan a una parte del sistema generalmente se reflejan en cambios similares en el resto. La extensión del proceso supurativo a estructuras adyacentes puede llevar a complicaciones como mastoiditis, laberintitis, petrositis, meningitis y trombosis del seno lateral. La patogenia de la otitis media aguda en niños en riesgo generalmente involucra la siguiente secuencia de eventos:

El paciente tiene un antecedente (generalmente una infección viral del tracto respiratorio superior) mientras está colonizado por otopatógenos. Algunas pruebas sugieren que tan solo la co-colonización con otopatógenos bacterianos, en ausencia de infección viral del tracto respiratorio, puede ser suficiente para desencadenar el proceso infeccioso. A continuación se produce edema de la mucosa respiratoria de la nariz, la nasofaringe y la trompa de Eustaquio. Como consecuencia se obstruye la porción más estrecha de la trompa de Eustaquio, el istmo.

La obstrucción del istmo causa una ventilación deficiente y la presión negativa resultante en el oído medio. Esto conduce a la acumulación de secreciones producidas por la mucosa del oído medio. Dichas secreciones no tienen salida y se acumulan en el espacio del oído medio. Los virus y las bacterias que colonizan el tracto respiratorio superior ingresan al oído medio por aspiración, reflujo o insuflación. El crecimiento microbiano en las secreciones del oído medio a menudo progresa a supuración con signos clínicos de otitis media aguda (membrana timpánica abultada y eritematosa, derrame en oído medio). El derrame del oído medio puede persistir durante semanas o meses después de la esterilización de la infección del oído medio.

Microbiología

La microbiología de la otitis media aguda ha sido documentada por cultivos y estudios moleculares de derrames en el oído medio obtenidos mediante aspiración con aguja. Se han realizado estudios similares para identificar etiologías virales de la otitis media aguda. Los patógenos bacterianos y/o virales del tracto respiratorio pueden aislarse de la mayoría de los aspirados del oído medio de niños con otitis media aguda cuando se utilizan una variedad de métodos microbiológicos. En una serie, se detectaron bacterias (con o sin virus) en el 92% de los casos, virus (con o sin bacterias) en el 70% y ambas, tanto bacterias como virus, en el 66%.

El hallazgo de infecciones bacterianas y virales combinadas en dos tercios de los casos tiene implicaciones clínicas importantes. Las infecciones virales y bacterianas mixtas pueden responder de manera diferente a la terapia con antibióticos que las infecciones puramente bacterianas. La presencia de virus puede aumentar la inflamación del oído medio, disminuir la función de los neutrófilos y reducir la penetración de antibióticos en el oído medio.

Bacterias

Tres especies de bacterias representan la mayoría de los aislamientos bacterianos del oído medio: S. pneumoniae (50%), H. influenzae no tipificable (45%) y Moraxella catarrhalis (5-10%). Esto sigue siendo cierto incluso después de la introducción de las vacunas neumocócicas conjugadas en el programa de vacunación universal infantil. Sin embargo, la importancia relativa de la especie ha cambiado, y los serotipos neumocócicos causantes de otitis media aguda han evolucionado a serotipos no incluidos en la vacuna.

Virus

Los datos microbiológicos y epidemiológicos sugieren que la infección viral se asocia frecuentemente a otitis media aguda. Los virus más frecuentemente aislados son el virus sincitial respiratorio (RSV), picornavirus (por ejemplo, rinovirus, enterovirus), coronavirus, virus de la influenza, adenovirus y metapneumovirus humano. Sin embargo, en un estudio epidemiológico, solo la actividad de influenza, RSV y metapneumovirus humano en la comunidad se asoció con un aumento en los diagnósticos de otitis media aguda.

Presentación Clínica de la Otitis Media Aguda

Los niños con otitis media aguda, especialmente los bebés, pueden presentar síntomas y signos inespecíficos, como fiebre, irritabilidad, cefalea, apatía, sueño agitado o inquieto, mala alimentación o anorexia, vómitos y diarrea. La fiebre se produce en uno a dos tercios de los niños con otitis media aguda, aunque la temperatura > 40 ° C es inusual, a menos que esté acompañada por bacteriemia u otro foco de infección. La falta de especificidad de los síntomas de otitis media aguda en niños pequeños, especialmente en bebés, hace que el diagnóstico sea difícil.

La otalgia es la queja más común en niños con otitis media aguda y el mejor predictor de otitis media aguda. Sin embargo, el dolor de oído y otros síntomas relacionados no siempre están presentes. El signo más importante para distinguir la otitis media aguda de la otitis media con derrame y una membrana timpánica normal es la presencia de abultamiento (de la membrana timpánica). Otros signos y síntomas de otitis media aguda incluyen otorrea y pérdida auditiva. Los hallazgos que pueden estar asociados con complicaciones de la otitis media aguda incluyen vértigo, nistagmus, tinnitus, edema en el oído y parálisis facial.

Otitis-conjuntivitis

El complejo de síntomas de la otitis media y la conjuntivitis purulenta se denomina síndrome de otitis-conjuntivitis. En una serie de 124 pacientes con otitis-conjuntivitis, el 50% eran menores de dos años. La otalgia generalmente comenzó el mismo día o, dentro de los tres días posteriores a los síntomas oftalmológicos. La otitis-conjuntivitis generalmente es causada por H. influenzae no tipificable, aunque puede ser causada por otros organismos.

Miringitis bullosa

La miringitis bullosa es la inflamación de la membrana timpánica que se produce en asociación con la otitis media aguda en la que están presentes bullas o ampollas en la membrana timpánica. La miringitis bullosa ocurre en aproximadamente el 5% de los casos de otitis media aguda en niños menores de dos años. Los niños con miringitis bullosa suelen tener otalgia más grave al momento del diagnóstico. La distribución de patógenos virales y bacterianos en casos de miringitis bullosa es similar a la de los casos de otitis media aguda no bullosa. El tratamiento y el pronóstico son los mismos que para la otitis media aguda no bullosa.

Diagnóstico de Otitis Media Aguda

El diagnóstico de otitis media aguda requiere de derrame en el oído medio y signos agudos de inflamación (el abultamiento de la membrana timpánica es el signo más específico y reproducible de inflamación del oído medio). Los hallazgos del examen clásico incluyen una membrana timpánica que es blanca o de color amarillo pálido, que protruye hacia el canal auditivo externo y tiene movilidad reducida o ausente. Sin embargo, esta constelación de hallazgos no siempre está presente. 

El diagnóstico preciso de la otitis media aguda requiere una evaluación sistemática de la membrana timpánica para determinar la posición, la translucidez, la movilidad, el color y otros hallazgos (por ejemplo, presencia de líquido, perforación). Los criterios para el diagnóstico son:

• Signos y síntomas de inflamación del oído medio (p. Ej., Abultamiento de la membrana timpánica, eritema distintivo de la membrana timpánica u otalgia, fiebre) y
• Derrame en el oído medio (p. Ej., opacidad de la membrana timpánica, movilidad disminuida o ausente de la membrana timpánica, niveles hidroaéreos u otorrea).

Por tanto, se puede hacer el diagnóstico de otitis media aguda en un niño con abultamiento moderado a grave de la membrana timpánica; nueva aparición de otorrea no debida a otitis externa aguda; o abultamiento leve de la membrana timpánica y aparición reciente (<48 horas) de otalgia o eritema intenso de la membrana timpánica.

Diagnóstico Etiológico

A pesar de la falta de especificidad de la mayoría de los hallazgos relacionados con el oído en el diagnóstico de otitis media aguda, algunas características clínicas se correlacionan con organismos particulares.

• Los hallazgos oculares, particularmente la conjuntivitis, son más comunes en la infección por H. influenzae.
• H. La influenzae se aísla con mayor frecuencia en niños con otitis media aguda bilateral que en la unilateral, mientras que S. pneumoniae se aísla con igual frecuencia en la otitis media aguda bilateral y unilateral.
• Aunque la perforación espontánea de la membrana timpánica puede ocurrir en todos los tipos de otitis media aguda bacteriana, la otitis media aguda causada por estreptococos del grupo A se asocia con mayores tasas de perforación de la membrana timpánica que la otitis media aguda causada por otros patógenos.
• La otitis media aguda por S. pneumoniae es más probable que se presente con síntomas graves (fiebre alta y dolor moderado a intenso).

Tratamiento de la Otitis Media Aguda

El dolor es una característica común de la otitis media aguda y puede ser grave. Se recomienda el tratamiento para reducir el dolor de oído en niños con otitis media aguda, sean o no tratados con antibióticos. Se sugiere el uso de ibuprofeno o paracetamol en lugar de otros analgésicos para el control del dolor en niños con otitis media aguda. 

Las preparaciones tópicas de procaína o lidocaína (si están disponibles) son una alternativa a los analgésicos orales para niños ≥2 años, pero no deben utilizarse en niños con perforación de la membrana timpánica. La benzocaína tópica se debe evitar en niños <2 años debido al riesgo de metahemoglobinemia. La timpanocentesis o miringotomía terapéutica puede ser útil en niños con dolor muy intenso.

Tratamientos con poca o nula eficacia

No se recomienda usar descongestionantes y/o antihistamínicos en el manejo sintomático de la otitis media aguda en niños. En los niños con otitis media aguda y alergia conocida o sospechada, un descongestionante oral o un antihistamínico pueden proporcionar alivio sintomático de la congestión. Al tratar a estos niños con descongestionantes o antihistamínicos, deberás sopesar el alivio de los síntomas nasales frente a eventos adversos informados y la posibilidad de prolongar el derrame del oído medio. Los glucocorticoides nasales pueden ser una mejor opción.

La Academia Americana de Pediatría (AAP, por sus siglas en inglés) recomienda que no se administren medicamentos para la tos o gripa a bebés y niños menores de 6 años debido al riesgo de efectos secundarios potencialmente mortales. No se recomienda la aplicación externa de calor o frío, ni instilación de aceite de oliva o extractos de hierbas en el canal auditivo externo para tratar el dolor en niños con otitis media aguda. Estas terapias han sido propuestas, pero su efectividad no ha sido probada.

Antibioticoterapia vs. Observación

Además del control del dolor, existen dos estrategias para el tratamiento inicial de la otitis media aguda: 1) tratamiento inmediato con antibióticos y 2) observación con inicio de antibióticos si los síntomas y signos empeoran o no mejoran después de 48 a 72 horas. La elección de la estrategia depende de la edad del niño, la gravedad de la enfermedad y la preferencia de los padres.

Se recomienda que los niños <6 meses con otitis media aguda sean tratados inmediatamente con un antibiótico apropiado. Los bebés febriles menores de 60 días a los que se les diagnosticó otitis media aguda pueden requerir una evaluación adicional antes de iniciar la terapia antimicrobiana para evitar el enmascaramiento de una infección bacteriana invasiva. Por otro lado, se recomienda que los niños de seis meses a dos años con otitis media aguda unilateral o bilateral sean tratados inmediatamente con un antibiótico apropiado.

Además, los niños ≥2 años que parezcan tóxicos, tengan otalgia persistente durante más de 48 horas, temperatura ≥39 ° C en las últimas 48 horas, otitis media aguda bilateral u otorrea, o tengan un seguimiento incierto, sean tratados inmediatamente con un antibiótico adecuado. Para niños ≥ 2 años sin comorbilidad (p.e. inmunocompetentes, sin anomalías craneofaciales) con síntomas y signos leves y sin otorrea, la observación inicial puede ser apropiada si los padres comprenden los riesgos y beneficios de tal enfoque.

Esquemas de Antibiótico

Cuando se toma la decisión de tratar la otitis media aguda con agentes antimicrobianos, la selección entre los medicamentos disponibles se basa en:

• Eficacia clínica y microbiológica.
• Palatabilidad (sabor, textura) de la preparación oral.
• Ausencia de efectos secundarios y toxicidad.
• Conveniencia del horario de dosificación.
• Costo

Tratamiento de primera elección

Ante el caso de que no haya habido tratamiento reciente con betalactámicos (últimos 30 días), ausencia de  conjuntivitis purulenta concomitante y sin antecedentes de otitis media aguda recurrente, se recomienda amoxicilina como tratamiento de primera línea. La dosis es de 90 mg/kg por día de amoxicilina dividida en dos dosis (máximo de 3 gr./día). Se trata a niños menores de 2 años durante 10 días y ≥2 años durante 5 a 7 días.

Por el contrario, ante terapia reciente con betalactámicos, conjuntivitis purulenta concomitante o antecedentes de otitis media aguda recurrente, se recomienda la amoxicilina-clavulánico como tratamiento de primera línea. La dosis es de 90 mg/kg por día de amoxicilina y 6.4 mg/kg por día de clavulanato dividido en dos dosis (dosis máxima diaria del componente de amoxicilina de 3 g). Los adolescentes mayores de 16 años que pueden tragar tabletas grandes pueden usar amoxicilina-clavulanato de liberación prolongada, 1 a 2 g de amoxicilina y 62.5 a 125 mg de clavulanato cada 12 horas. Se trata a niños menores de 2 años durante 10 días y ≥2 años durante 5 a 7 días.

El aumento de la dosis de amoxicilina de 40 mg/kg por día a 90 mg/kg por día aumenta la concentración de amoxicilina en el oído medio. El aumento de la concentración proporciona actividad contra la mayoría de las cepas de Streptococcus pneumoniae, incluyendo prácticamente todas las que se reportan como intermedias (es decir, concentración inhibitoria mínima [CIM] ≥2 y <8 mcg/ml a penicilina). S. pneumoniae altamente resistente a la penicilina (es decir, MIC ≥8 mcg / ml), ocurre en menos del 2% de los aislamientos de neumococo, y no responderá a la amoxicilina en dosis altas.

Pacientes Alérgicos

Las alternativas aceptables a la penicilina en pacientes con alergia a la penicilina dependen del tipo de reacción previa. Las reacciones de hipersensibilidad tardía leves a la penicilina aparecen después de más de una dosis, generalmente después de días de tratamiento. Carecen de características de reacción mediada por inmunoglobulina E (IgE) (p. Ej., Anafilaxis, angioedema, broncoespasmo, urticaria) y reacciones farmacológicas tardías graves o potencialmente mortales (p. Ej., Síndrome de Stevens-Johnson, necrólisis epidérmica tóxica, anemia hemolítica, etc.). Para los niños con reacción tardía leve a los antibióticos de penicilina, se recomienda uno de los siguientes:

• Suspensión de cefuroxima 30 mg / kg por día VO. dividida en dos dosis (máximo 1 g / día) durante 10 días.
• Cefuroxima comprimidos 250 mg por vía oral cada 12 horas durante 10 días.
• Ceftriaxona 50 mg / kg por vía intramuscular una vez al día (máximo 1 g / día) para una a tres dosis (si hay una mejoría sintomática dentro de las 48 horas de la primera dosis, no son necesarias dosis adicionales; si los síntomas persisten, una segunda y Si es necesario, se administra una tercera dosis.

Los esquemas orales anteriores no alcanzan una concentración suficiente en el oído medio para erradicar S. pneumoniae resistente a la penicilina y algunas cepas intermedias de S. pneumoniae.

Reacción inmediata o reacción tardía grave.

Las reacciones inmediatas a la penicilina comienzan clásicamente dentro de una hora después de la dosis inicial o la última dosis administrada y tienen características de reacción mediada por IgE (por ejemplo, anafilaxis, angioedema, broncoespasmo, urticaria). Las reacciones tardías graves a la penicilina incluyen el síndrome de Stevens-Johnson, la necrólisis epidérmica tóxica, la anemia hemolítica, etc.

Los macrólidos (azitromicina, claritromicina) o la clindamicina se pueden usar para tratar la otitis media aguda en niños que han tenido una reacción de hipersensibilidad inmediata o una reacción retardada grave a la amoxicilina u otros agentes antimicrobianos beta-lactámicos. Sin embargo, la resistencia a macrólidos o la clindamicina es común (aproximadamente del 25 al 35%) entre los aislados de S. pneumoniae, y generalmente no son efectivos para la erradicación de H. influenzae. Los macrólidos y las lincosamidas disponibles para el tratamiento de la otitis media aguda incluyen:

• Azitromicina 10 mg / kg por día por vía oral (máximo 500 mg / día) como dosis única el día 1 y 5 mg / kg por día (máximo 250 mg / día) para los días 2 a 5.
• Claritromicina 15 mg / kg por día por vía oral dividida en dos dosis (máximo 1 g / día).

La dosis óptima para el tratamiento con clindamicina para la otitis media aguda es incierta; La Academia Americana de Pediatría sugiere una dosis de 10 a 25 mg/kg por día dividida en tres dosis (máximo 1.8 g/día) para infecciones leves a moderadas y de 30 a 40 mg/kg por día dividida en tres dosis (máximo 1,8 g / día) para infecciones graves. Por último, el Trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX) puede ser útil en regiones con baja resistencia neumocócica a TMP-SMX, pero no se debe usar si se sospecha estreptococo del grupo A (por ejemplo, cuando hay otorrea asociada).

Otitis Media Perforada

Para los niños con otitis media aguda y perforación de la membrana timpánica (en ausencia de un tubo de timpanostomía), se recomienda un tratamiento antibiótico oral en lugar de tópico. Se recomienda amoxicilina 90 mg/kg por día VO. dividida en dos dosis (máximo de 3 g/día) como la terapia oral de primera línea. Debido a la posibilidad de estreptococo del grupo A, no se recomienda el TMP-SMX. Para los pacientes con otorrea aguda, 10 días de terapia oral es más eficaz que un esquema más corto.

Otitis Media Recurrente

La otitis media aguda recurrente se define por el desarrollo de signos y síntomas dentro de los 30 días posteriores a la finalización del tratamiento exitoso. Es particularmente importante establecer el diagnóstico de otitis media aguda recurrente con abultamiento de la membrana timpánica u otros signos de inflamación. De lo contrario, el derrame persistente en el oído medio en un niño con una infección febril de las vías respiratorias superiores puede interpretarse erróneamente como un episodio recurrente y el niño puede recibir antibióticos innecesariamente.

Cuando la recurrencia ocurre dentro de los 15 días posteriores a la finalización del tratamiento antimicrobiano para el episodio anterior, con mayor frecuencia se debe a la persistencia del patógeno original; te sugerimos:

• Ceftriaxona 50 mg / kg por día intramuscular (IM) o intravenosa (IV) durante tres días
• Ceftriaxona 50 mg / kg por dosis IM o IV cada 36 horas para un total de dos dosis.

Cuando la recurrencia ocurre posterior a los 15 días después de la finalización del tratamiento para el episodio anterior, se debe muy probablemente a un patógeno diferente. Aunque el niño tiene un riesgo más alto de un patógeno resistente, se recomiendan dosis altas de amoxicilina-clavulanato como tratamiento inicial, incluso si el niño recibió amoxicilina-clavulánico para el episodio anterior.

La inserción del tubo de timpanostomía puede estar indicada para niños con ≥3 episodios distintos y bien documentados dentro de los 6 meses o ≥4 episodios dentro de los 12 meses. La evaluación del sistema inmunológico también puede estar justificada para niños con ≥4 episodios de otitis media aguda dentro de los 12 meses. Sin embargo, si el espectro de infección en el niño se limita a la otitis media aguda recurrente, es poco probable que exista una deficiencia clínica relacionada con el sistema inmunológico.

Referencias Bibliográficas

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