Parto Pretérmino: Causas, diagnóstico y abordaje.
Revisamos de manera breve y concisa las causas, el diagnóstico y abordaje del parto pretérmino en la atención obstétrica. El parto pretérmino es aquel que ocurre antes de las 37 semanas de gestación por amenaza de parto y dinámica uterina regular, así como modificaciones cervicales.
El parto pretérmino ocurre en el 8 a 10% de los embarazos, ocasionado prematuridad leve de 32 a 36 semanas de gestación en la mayoría de los casos. El parto pretérmino idiopático ocurre en el 50% de estos, siendo de etiología multifactorial. Los factores de riesgo que lo predisponen son edad materna extrema, bajo nivel socioeconómico, tabaquismo o alcoholismo y consumo de cocaína; además de déficit nutricional; infección de vías urinarias, cervical o del líquido amniótico; gestación múltiple, polihidramnios o miomatosis uterina.
El parto pretérmino por ruptura prematura de membranas ocurre en el 25% de los casos, mientras que el ocasionado por intervención médica o iatrogénico representa el otro 25% de los casos. Los casos de intervención médica representan aquellos en los que puede estar indicada la terminación del embarazo, tales como la eclampsia, retraso del crecimiento intrauterino, sufrimiento fetal o enfermedad materna grave.
Diagnóstico de Parto Pretérmino
El diagnóstico se basa en los antecedentes de parto pretérmino, pérdida prematura del tapón mucoso y sus funciones antimicrobianas y anti proteolíticas, contracciones uterinas a razón de cuatro en 20 a 30 min. o seis en 60 minutos, dolorosas, palpables y de al menos 30 minutos de duración cada una. Se deben distinguir de las contracciones de Braxton-Hicks, las cuales son fisiológicas y se presentan durante el tercer trimestre del embarazo. Son esporádicas, irregulares, menos de tres en una hora y de presentación vespertina o nocturna.
El índice de Bishop mediante tacto vaginal es el método más utilizado para valorar las modificaciones cervicales. Un puntaje de Bishop de 6 o menos hace poco probable el trabajo de parto espontáneo, mientras que un puntaje de 9 o mayor hace altamente probable el inicio de trabajo de parto espontáneo. Un puntaje muy bajo hace muy poco probable que la inducción del trabajo de parto tenga éxito. Dado que el índice de Bishop es subjetivo y suele infraestimar la longitud real del cérvix, deberás apoyarte de la ecografía transvaginal y fibronectina fetal para el diagnóstico definitivo.
| Parámetro | 0 | 1 | 2 | 3 |
|---|---|---|---|---|
| Dilatación en cm. | 0 | 1-2 | 3-4 | 5-6 |
| Borramiento | 0-30% | 40-50% | 60-70% | > 70% |
| Descenso fetal o encajamiento | Sobre estrecho superior (-3) | I a II Plano de Hodge (-2) | III Plano de Hodge (-1,0) | IV Plano de Hodge (+1,+2) |
| Consistencia del cuello uterino | Dura | Media | Blanda | |
| Posición cervical | Posterior | Media | Anterior | |
| Índice de Bishop | ||||
El hallazgo en la ecografía transvaginal de un cérvix con longitud > 30 mm. tiene un alto valor predictivo negativo para trabajo de parto. Por el contrario, el fenómeno de embudo o insinuación de las membranas en el canal cervical está asociado a una alta probabilidad de parto pretérmino. Dentro de los marcadores bioquímicos, un test negativo para fibronectina fetal representa baja probabilidad de parto (1% en las dos semanas siguientes a la determinación).
La fibronectina fetal es una glicoproteína producida por las membranas fetales, la cual se detecta de manera fisiológica en cérvix y vagina hasta la semana 20 de gestación.
Abordaje de la Amenaza de Parto Pretérmino
El manejo de una amenaza de parto pretérmino se centra en la tocolisis y en la aceleración de la madurez pulmonar fetal mediante la aplicación de corticoides. La tocolisis está indicada en embarazadas con amenaza de parto pretérmino entre la semana 24 y 34 de gestación. Más allá de las 34 semanas el feto ya alcanzó la madurez pulmonar y no está indicada la tocolisis, por lo que se deja evolucionar el parto. Si se produce ruptura prematura de membranas se agrega tratamiento antibiótico.
Si recibes una paciente con probable amenaza de parto pretérmino y que refiere dinámica uterina, deberás realizar un interrogatorio dirigido y exploración ginecológica, así como registro cardiotocográfico. El manejo se basa en los hallazgos de la evaluación inicial:
- Si no existe dinámica uterina y no hay modificaciones cervicales la paciente es dada de alta con indicación de reposo en casa sin necesidad de alguna otra intervención.
- Ante dinámica uterina presente pero sin modificaciones cervicales se mantiene a la paciente en observación durante una o dos horas. Posteriormente se vuelve a evaluar a la paciente y la persistencia de la dinámica uterina. La determinación de fibronectina puede ser muy útil en estos casos.
- La presencia de dinámica uterina y modificaciones cervicales es indicación de ingreso hospitalario, hidratación, reposo, tocolisis, maduración pulmonar fetal y descartar corioamnionitis.
Tocolisis
El objetivo de esta intervención es frenar la dinámica uterina y reúne una serie de métodos para dicho fin. Se puede hidratar a la paciente, con reposo en cama y en decúbito lateral izquierdo. El nifedipino actúa mediante la inhibición de la entrada de calcio extracelular y dificulta con ello la contracción uterina. Sus efectos adversos más frecuentes son mareo, cefalea, hipotensión y rubor facial. Está contraindicado en pacientes con insuficiencia renal o cardíaca.
La indometacina inhibe a la prostaglandina sintetasa y reduce con ello la dinámica uterina. Sus efectos adversos son vómito, sangrado digestivo y hemorragia postparto. Además, puede provocar el cierre prematuro del ductus arterioso y, por tanto, no está recomendado después de las 32 semanas de gestación. Está también contraindicada en embarazadas con ruptura prematura de membranas.
Contraindicaciones
La tocolisis está contraindicada cuando el riesgo materno y/o fetal de prolongar el embarazo o los riesgos asociados con estos medicamentos son mayores que los asociados al parto prematuro. Las contraindicaciones establecidas para la inhibición del parto incluyen:
- Fallecimiento fetal intrauterino.
- Anomalía fetal letal.
- Estado fetal no tranquilizador.
- Preeclampsia con características graves o eclampsia.
- Hemorragia materna con inestabilidad hemodinámica.
- Infección del líquido amniótico.
- Ruptura prematura de membranas.
- Contraindicaciones médicas al tocolítico.
La madurez pulmonar fetal no es una contraindicación absoluta para la tocolisis, ya que el parto prematuro también se asocia con morbilidad no pulmonar.
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