Revisamos de manera breve y concisa las causas, el diagnóstico y abordaje del parto pretérmino en la atención obstétrica. El parto pretérmino es aquel que ocurre antes de las 37 semanas de gestación por amenaza de parto y dinámica uterina regular, así como modificaciones cervicales.

Actualízate sobre este tema en 6 minutos.

El parto pretérmino ocurre en el 8 a 10% de los embarazos, ocasionado prematuridad leve de 32 a 36 semanas de gestación en la mayoría de los casos. El parto pretérmino idiopático ocurre en el 50% de estos, siendo de etiología multifactorial. Los factores de riesgo que lo predisponen son edad materna extrema, bajo nivel socioeconómico, tabaquismo o alcoholismo y consumo de cocaína; además de déficit nutricional; infección de vías urinarias, cervical o del líquido amniótico; gestación múltiple, polihidramnios o miomatosis uterina.

El parto pretérmino por ruptura prematura de membranas ocurre en el 25% de los casos, mientras que el ocasionado por intervención médica o iatrogénico representa el otro 25% de los casos. Los casos de intervención médica representan aquellos en los que puede estar indicada la terminación del embarazo, tales como la eclampsia, retraso del crecimiento intrauterino, sufrimiento fetal o enfermedad materna grave.

Diagnóstico de Parto Pretérmino

El diagnóstico se basa en los antecedentes de parto pretérmino, pérdida prematura del tapón mucoso y sus funciones antimicrobianas y anti proteolíticas, contracciones uterinas a razón de cuatro en 20 a 30 min. o seis en 60 minutos, dolorosas, palpables y de al menos 30 minutos de duración cada una. Se deben distinguir de las contracciones de Braxton-Hicks, las cuales son fisiológicas y se presentan durante el tercer trimestre del embarazo. Son esporádicas, irregulares, menos de tres en una hora y de presentación vespertina o nocturna.

El índice de Bishop mediante tacto vaginal es el método más utilizado para valorar las modificaciones cervicales. Un puntaje de Bishop de 6 o menos hace poco probable el trabajo de parto espontáneo, mientras que un puntaje de 9 o mayor hace altamente probable el inicio de trabajo de parto espontáneo. Un puntaje muy bajo hace muy poco probable que la inducción del trabajo de parto tenga éxito. Dado que el índice de Bishop es subjetivo y suele infraestimar la longitud real del cérvix, deberás apoyarte de la ecografía transvaginal y fibronectina fetal para el diagnóstico definitivo.

Parámetro0123
Dilatación en cm.01-23-45-6
Borramiento0-30%40-50%60-70%> 70%
Descenso fetal o encajamientoSobre estrecho superior (-3)I a II Plano de Hodge (-2)III Plano de Hodge (-1,0)IV Plano de Hodge (+1,+2)
Consistencia del cuello uterinoDuraMediaBlanda
Posición cervicalPosteriorMediaAnterior

El hallazgo en la ecografía transvaginal de un cérvix con longitud > 30 mm. tiene un alto valor predictivo negativo para trabajo de parto. Por el contrario, el fenómeno de embudo o insinuación de las membranas en el canal cervical está asociado a una alta probabilidad de parto pretérmino. Dentro de los marcadores bioquímicos, un test negativo para fibronectina fetal representa baja probabilidad de parto (1% en las dos semanas siguientes a la determinación).

La fibronectina fetal es una glicoproteína producida por las membranas fetales, la cual se detecta de manera fisiológica en cérvix y vagina hasta la semana 20 de gestación.

Abordaje de la Amenaza de Parto Pretérmino

El manejo de una amenaza de parto pretérmino se centra en la tocolisis y en la aceleración de la madurez pulmonar fetal mediante la aplicación de corticoides. La tocolisis está indicada en embarazadas con amenaza de parto pretérmino entre la semana 24 y 34 de gestación. Más allá de las 34 semanas el feto ya alcanzó la madurez pulmonar y no está indicada la tocolisis, por lo que se deja evolucionar el parto. Si se produce ruptura prematura de membranas se agrega tratamiento antibiótico.

Si recibes una paciente con probable amenaza de parto pretérmino y que refiere dinámica uterina, deberás realizar un interrogatorio dirigido y exploración ginecológica, así como registro cardiotocográfico. El manejo se basa en los hallazgos de la evaluación inicial:

  • Si no existe dinámica uterina y no hay modificaciones cervicales la paciente es dada de alta con indicación de reposo en casa sin necesidad de alguna otra intervención.
  • Ante dinámica uterina presente pero sin modificaciones cervicales se mantiene a la paciente en observación durante una o dos horas. Posteriormente se vuelve a evaluar a la paciente y la persistencia de la dinámica uterina. La determinación de fibronectina puede ser muy útil en estos casos.
  • La presencia de dinámica uterina y modificaciones cervicales es indicación de ingreso hospitalario, hidratación, reposo, tocolisis, maduración pulmonar fetal y descartar corioamnionitis.

Tocolisis

El objetivo de esta intervención es frenar la dinámica uterina y reúne una serie de métodos para dicho fin. Se puede hidratar a la paciente, con reposo en cama y en decúbito lateral izquierdo. El nifedipino actúa mediante la inhibición de la entrada de calcio extracelular y dificulta con ello la contracción uterina. Sus efectos adversos más frecuentes son mareo, cefalea, hipotensión y rubor facial. Está contraindicado en pacientes con insuficiencia renal o cardíaca.

La indometacina inhibe a la prostaglandina sintetasa y reduce con ello la dinámica uterina. Sus efectos adversos son vómito, sangrado digestivo y hemorragia postparto. Además, puede provocar el cierre prematuro del ductus arterioso y, por tanto, no está recomendado después de las 32 semanas de gestación. Está también contraindicada en embarazadas con ruptura prematura de membranas.

Contraindicaciones

La tocolisis está contraindicada cuando el riesgo materno y/o fetal de prolongar el embarazo o los riesgos asociados con estos medicamentos son mayores que los asociados al parto prematuro. Las contraindicaciones establecidas para la inhibición del parto incluyen:

  • Fallecimiento fetal intrauterino.
  • Anomalía fetal letal.
  • Estado fetal no tranquilizador.
  • Preeclampsia con características graves o eclampsia.
  • Hemorragia materna con inestabilidad hemodinámica.
  • Infección del líquido amniótico.
  • Ruptura prematura de membranas.
  • Contraindicaciones médicas al tocolítico.

La madurez pulmonar fetal no es una contraindicación absoluta para la tocolisis, ya que el parto prematuro también se asocia con morbilidad no pulmonar.

Referencias Bibliográficas

Bloom SL, Yost NP, McIntire DD, Leveno KJ. Recurrence of preterm birth in singleton and twin pregnancies. Obstet Gynecol 2001; 98:379.

Esplin MS, O’Brien E, Fraser A, et al. Estimating recurrence of spontaneous preterm delivery. Obstet Gynecol 2008; 112:516.

Bhattacharya S, Raja EA, Mirazo ER, et al. Inherited predisposition to spontaneous preterm delivery. Obstet Gynecol 2010; 115:1125.

Mercer BM, Goldenberg RL, Moawad AH, et al. The preterm prediction study: effect of gestational age and cause of preterm birth on subsequent obstetric outcome. National Institute of Child Health and Human Development Maternal-Fetal Medicine Units Network. Am J Obstet Gynecol 1999; 181:1216.

Lykke JA, Dideriksen KL, Lidegaard O, Langhoff-Roos J. First-trimester vaginal bleeding and complications later in pregnancy. Obstet Gynecol 2010; 115:935.

Szymusik I, Bartnik P, Wypych K, et al. The association of first trimester bleeding with preterm delivery. J Perinat Med 2015; 43:525.

Crowther CA, Han S. Hospitalisation and bed rest for multiple pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2010; :CD000110.

Convertino VA, Bloomfield SA, Greenleaf JE. An overview of the issues: physiological effects of bed rest and restricted physical activity. Med Sci Sports Exerc 1997; 29:187.

Cohen I, Veille JC, Calkins BM. Improved pregnancy outcome following successful treatment of chlamydial infection. JAMA 1990; 263:3160.

Hillier SL, Nugent RP, Eschenbach DA, et al. Association between bacterial vaginosis and preterm delivery of a low-birth-weight infant. The Vaginal Infections and Prematurity Study Group. N Engl J Med 1995; 333:1737.

Meis PJ, Goldenberg RL, Mercer B, et al. The preterm prediction study: significance of vaginal infections. National Institute of Child Health and Human Development Maternal-Fetal Medicine Units Network. Am J Obstet Gynecol 1995; 173:1231.

Nicholson W, Croughan-Minihane M, Posner S, et al. Preterm delivery in patients admitted with preterm labor: a prediction study. J Matern Fetal Med 2001; 10:102.

Ney JA, Dooley SL, Keith LG, et al. The prevalence of substance abuse in patients with suspected preterm labor. Am J Obstet Gynecol 1990; 162:1562.

Spence MR, Williams R, DiGregorio GJ, et al. The relationship between recent cocaine use and pregnancy outcome. Obstet Gynecol 1991; 78:326.

Vahratian A, Siega-Riz AM, Savitz DA, Thorp JM Jr. Multivitamin use and the risk of preterm birth. Am J Epidemiol 2004; 160:886.

Fawzi WW, Msamanga GI, Urassa W, et al. Vitamins and perinatal outcomes among HIV-negative women in Tanzania. N Engl J Med 2007; 356:1423.

Spinnato JA 2nd, Freire S, Pinto e Silva JL, et al. Antioxidant supplementation and premature rupture of the membranes: a planned secondary analysis. Am J Obstet Gynecol 2008; 199:433.e1.

Rumbold A, Ota E, Nagata C, et al. Vitamin C supplementation in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2015; :CD004072.

Esplin MS, Elovitz MA, Iams JD, et al. Predictive Accuracy of Serial Transvaginal Cervical Lengths and Quantitative Vaginal Fetal Fibronectin Levels for Spontaneous Preterm Birth Among Nulliparous Women. JAMA 2017; 317:1047.

Saade GR, Boggess KA, Sullivan SA, et al. Development and validation of a spontaneous preterm delivery predictor in asymptomatic women. Am J Obstet Gynecol 2016; 214:633.e1.

Conde-Agudelo A, Papageorghiou AT, Kennedy SH, Villar J. Novel biomarkers for the prediction of the spontaneous preterm birth phenotype: a systematic review and meta-analysis. BJOG 2011; 118:1042.

Haas DM, Imperiale TF, Kirkpatrick PR, et al. Tocolytic therapy: a meta-analysis and decision analysis. Obstet Gynecol 2009; 113:585.

Hackney DN, Olson-Chen C, Thornburg LL. What do we know about the natural outcomes of preterm labour? A systematic review and meta-analysis of women without tocolysis in preterm labour. Paediatr Perinat Epidemiol 2013; 27:452.

How HY, Khoury JC, Sibai BM. Cervical dilatation on presentation for preterm labor and subsequent preterm birth. Am J Perinatol 2009; 26:1.

American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Practice Bulletins—Obstetrics. Practice Bulletin No. 171: Management of Preterm Labor. Obstet Gynecol 2016; 128:e155.

Psomiadis N, Goldkrand J. Efficacy of aggressive tocolysis for preterm labor with advanced cervical dilatation. J Matern Fetal Neonatal Med 2005; 18:47.