El VIH en la infancia representa el 3 a 4% del total de los casos. Mediante el diagnóstico oportuno, profilaxis y tratamiento temprano se ha logrado reducir la transmisión vertical de un 15% a menos del 2%. A continuación una revisión con lo que debes saber para mantenerte al día en este tema.

Vía de Transmisión

Prácticamente todos los casos de infección del VIH en la infancia en menores de 13 años de edad ocurren por transmisión vertical, seguido de la transmisión sexual o por uso de drogas IV en adolescentes, siendo rara hoy en día la transmisión por uso de hemoderivados. En países en vías de desarrollo la transmisión vertical puede alcanzar hasta un 30%, mientras que es menor al 1% en países donde se implementan medidas de actuación oportunas.

La transmisión vertical puede ocurrir vía transplacentaria, prenatal o intraútero en el 35 a 45% de los casos. La transmisión durante el parto es la vía más importante de transmisión materno-fetal, al entrar el feto en contacto con productos maternos infectados. Es responsable del 55 a 65% de los casos. Por último, la transmisión postnatal ocurre mediante la leche materna y ocasiona el 5% de los casos.

Factores de Riesgo

Los factores de riesgo maternos para la transmisión vertical son la carga viral de la madre, siendo éste el más importante, la enfermedad avanzada, primoinfección por el VIH durante el embarazo o la lactancia, uso de drogas, tabaquismo, promiscuidad durante el embarazo, coinfección por otros virus y enfermedades de transmisión sexual. Dentro de los factores de riesgo obstétricos, destaca la ruptura prematura de membranas, mientras que en los posnatales la lactancia materna y la seroconversión durante dicho periodo.

Periodo de incubación

El periodo de incubación del VIH en la infancia es más corto que en los adultos, con una duración de ocho meses a 3 años. Se distinguen dos grupos:

SIDA precoz

El 10 a 20% de los niños con transmisión vertical del VIH cursan con una enfermedad de rápida evolución, con un periodo de incubación medio de cuatro meses. El cultivo del VIH es positivo y se puede detectar en las primeras 48 hrs. de vida en la mayoría de los casos. Estos pacientes presentan síntomas inespecíficos de la infección en los primeros 4 meses de vida. Desarrollan además infecciones oportunistas y encefalopatía durante el primer año de vida, con una mortalidad de más del 80% en los primeros dos años. Se considera que en estos casos la infección es adquirida intraútero.

SIDA tardío

Es la presentación en el 80% restante de los casos, siendo por tanto la más frecuente. Los síntomas clínicos de infección aparecen al año de edad y el desarrollo del SIDA ocurre hasta después de 5 años, con una sobrevida de 6 a 9 años. Se considera que estos pacientes adquieren la infección de manera perinatal o durante el parto. Los progresores lentos son aquellos niños que no presentan alteraciones inmunológicas y están asintomáticos después de los ocho años.

Presentación Clínica del VIH en la Infancia

El cuadro clínico del VIH en la infancia presenta signos y síntomas secundarios a la infección propiamente del VIH, aquellos por inmunosupresión y los que son ocasionados por una combinación de los dos.

Clínica por infección del VIH

La afectación neurológica del VIH en la infancia es mucho más frecuente que en los adultos. Ocasiona una encefalopatía progresiva, con pérdida de hitos del desarrollo, microcefalia adquirida, así como deterioro cognitivo y motor progresivos. En los estudios de imagen se puede observar atrofia cortical, ventriculomegalia y calcificaciones de los ganglios basales. Otras entidades neurológicas del VIH en la infancia son los linfomas cerebrales, las infecciones oportunistas o los accidentes cerebrovasculares.

El hígado desarrolla una hepatitis crónica con fluctuación de las transaminasas y evolución similar a la de cualquier otra etiología. La afectación renal se caracteriza por la presencia de síndrome nefrótico. En cuanto la afectación del aparato respiratorio por el VIH en la infancia, la neumonía intersticial linfoide es la entidad más frecuente. Se caracteriza por hiperplasia del tejido linfoide en el epitelio bronquial o bronquiolar secundaria a la propia infección.

El paciente cursa con un cuadro de dificultad respiratoria progresiva con hipoxemia moderada y un patrón reticulonodular en la radiografía de tórax. Es importante saberla diferenciar de la neumonía por Pneumocystis carinii, ya que esta última infección otorga peor pronóstico al paciente. La alteración digestiva del VIH en la infancia se caracteriza por un síndrome malabsortivo con atrofia de las vellosidades.

Clínica por inmunosupresión

La clínica por inmunosupresión del VIH en la infancia se caracteriza por las infecciones oportunistas, las cuales son menos frecuentes que en el adulto pero de mayor agresividad. La infección oportunista más frecuente y principal causa de muerte de los pacientes con VIH en la infancia es la neumonía por P. carinii. Se caracteriza por un síndrome febril aunado a dificultad respiratoria e hipoxemia refractaria, con infiltrados intersticiales y afectación alveolar de rápida progresión.

Por otro lado, el VIH en la infancia se caracteriza por infecciones bacterianas de repetición, conformando el 20% de las enfermedades definitorias del SIDA. En la mitad de los casos se trata de bacteriemias, sepsis y neumonía por patógenos como el neumococo, enterococo, Haemophilus, Salmonella, estafilococo y gramnegativos. Otras infecciones menos graves, como la otitis media, rinosinusitis e infecciones cutáneas tienen un curso atípico.

Clínica por mecanismo combinado

La infección por el VIH en la infancia e inmunosupresión secundaria, en combinación, ocasionan retraso del crecimiento y un síndrome de emaciación con pérdida aguda de más del 10% de peso. Además, ocurre una nefropatía por acción directa y acúmulo de inmunocomplejos.

Ocurren diversas alteraciones hematológicas por acción directa del virus, infección crónica, origen nutricional o efectos adversos del tratamiento. Por último, el VIH en la infancia es responsable de neoplasias como el linfoma no Hodgkin, el linfoma primario del SNC y leiomiosarcomas.

Alteraciones Inmunológicas

El VIH en la infancia cursa con hipergammaglobulinemia policlonal precoz y afectación de las fracciones IgG1, IgG3 e IgD, así como aumento de IgM. La linfopenia es menos importante que en los adultos, con inversión del cociente CD4/CD8 de manera más tardía. Existe un aumento de inmunocomplejos, causante de nefropatía, al igual que elevación de la VSG, anemia, linfocitos atípicos y trombocitopenia.

Estudios que serán de utilidad

El diagnóstico de la infección por VIH en la infancia se complica al nacimiento debido a que la madre le confiere IgG anti-VIH al recién nacido a través de la placenta. Por tanto, el 100% de los niños aparecen como seropositivos al nacer, a pesar de que únicamente el 15 a 30% están realmente infectados. Los anticuerpos conferidos por la madre se negativizan entre los 9 y 18 meses de vida. Es por ello que el método de detección de IgG en adultos es poco fiable en niños menores de 18 meses.

Por tanto, para el diagnóstico de la infección por el VIH en la infancia se realiza la detección directa del virus mediante cultivo viral y PCR, siendo los más sensibles y específicos. Identifican el 30 a 50% de los pacientes infectados al nacer y el 100% en bebés de entre 3 y 6 meses de edad. El cultivo viral tiene la misma sensibilidad que la PCR; sin embargo, tiene una técnica compleja, es caro y toma de dos a cuatro semanas.

La detección de antígeno p24 en suero o plasma se realiza actualmente disociado del anticuerpo, confiriendo al estudio mayor sensibilidad. La especificidad de este estudio es del 100%. Por último, la producción in vitro de anticuerpos por parte de los linfocitos B del paciente (IVAP) tiene una sensibilidad del 90% a partir de los 3 meses de vida.

Diagnóstico de Infección por los CDC

Se considera diagnóstico de infección por VIH un niño menor de 18 meses, seropositivo o hijo de madre con VIH, que es positivo en dos muestras de sangre mediante cultivo o PCR y/o p24, o que cumple criterios diagnósticos de SIDA. En niños mayores de 18 meses se considera diagnóstico de infección por VIH la determinación de anticuerpos anti-VIH positivos mediante ELISA y confirmados por Western-Blot.

El diagnóstico de exposición perinatal se hace en un niño menor de 18 meses seropositivo mediante ELISA y Western-Blot, o hijo de madre infectada que no conoce que posee anticuerpos. El diagnóstico de seroconversión se establece en un niño nacido de madre con VIH y anticuerpos negativos en dos o más pruebas entre los 6 y 18 meses o una después de los 18 meses, sin ninguna otra evidencia de infección clínica o de detección viral.

Clasificación del VIH en la Infancia

Al igual que en los adultos, los niños se clasifican acorde a una categoría clínica y a una inmunológica. Las categorías inmunológicas se muestran en la siguiente tabla.

	Grupo 1: Sin evidencia de supresión.	Grupo 2: Supresión moderada.	Grupo 3: Supresión grave.
Menores de 12 meses.	≥ 1,500 CD4 o ≥ 25%	750 a 1,499 CD4 o 15 a 24%	< 750 CD4 o < 15%
Entre 1 y 5 años de edad.	≥ 1,000 CD4 o ≥ 25%	500 a 999 CD4 o 15 a 24%	< 500 CD4 o < 15%
Entre 6 y 12 años de edad.	≥ 500 CD4 o ≥ 25%	200 a 499 CD4 o 15 a 24%	< 200 CD4 o < 15%

Clasificación Clínica

Los niños con infección no confirmada se clasifican como “E” de exposición. La categoría “N” se usa para niños asintomáticos o con uno solo de los síntomas de la categoría “A”. Cuando hay presencia de dos o más de las siguientes entidades, pero ninguna de las categorías “B” o “C” se clasifica como “A”:

Linfadenopatía.
Hepatomegalia.
Esplenomegalia.
Dermatitis.
Parotiditis.
Infección respiratoria alta recurrente o persistente, rinosinusitis y otitis media.

En la categoría B entran los niños con condiciones distintas de las incluidas en la categoría “A” o “C”, atribuidas a la infección por VIH. Dentro de esta categoría se incluyen la neumonía intersticial linfoide, la candidiasis orofaríngea persistente (>2 meses), diarrea crónica, fiebre persistente con más de 1 mes de evolución, hepatitis, estomatitis de repetición por VHS, esofagitis, neumonitis, varicela diseminada con afectación visceral, cardiomegalia o nefropatía.

Por último, en la categoría “C” entran los niños que presentan alguna de las entidades consideradas como definitorias del SIDA. Dentro de las cuales tenemos:

Candidiasis traqueal, bronquial o pulmonar.
Candidiasis esofágica.
Coccidiomicosis generalizada.
Criptococosis extrapulmonar.
Criptosporidiosis con diarrea de más de 1 mes.
Infección por CMV de un órgano diferente al hígado, bazo o ganglios linfáticos.
Retinitis por CMV.
Encefalopatía por VIH.
Infección por virus herpes simple: con úlcera mucocutánea de> 1 mes de evolución o bronquitis, neumonitis o esofagitis.
Histoplasmosis diseminada.
Isosporidiasis diseminada.
Sarcoma de Kaposi.
Linfoma de Burkitt.
Linfoma cerebral primario.
Infección por MAI o M. kansasii diseminada o extrapulmonar.
TB extrapulmonar o diseminada.
Neumonía por P. carinii.
Leucoencefalopatía multifocal progresiva.
Toxoplasmosis cerebral.
Síndrome de emaciación.

Estadificación Clínica de la Infección por VIH

	N: Sin signos o síntomas.	A: Signos y síntomas leves.	B: Signos y síntomas moderados.	C: Signos y síntomas graves.
1: Sin evidencia de inmunosupresión	N1	A1	B1	C1
2: Inmunosupresión moderada	N2	A2	B2	C2
3: Inmunosupresión grave	N3	A3	B3	C3

Tratamiento del VIH en la Infancia

En tratamiento del VIH en la infancia consiste en múltiples medidas para un tratamiento integral. En cuanto al aporte nutricional, éste debe ser adecuado para la edad y se debe incluir el manejo de las complicaciones digestivas, así como uso de técnicas invasivas nutricionales si así se requiere. Los niños con buen control de la infección por lo general no requieren de medidas dietéticas especiales.

La reconstrucción de la función inmunitaria se realiza mediante administración mensual de inmunoglobulinas y está indicada ante hipogammaglobulinemia documentada, pruebas que demuestren incapacidad para la producción de anticuerpos o al menos dos infecciones bacterianas graves documentadas durante un año. La profilaxis frente a infecciones oportunistas se realiza acorde a la edad y estado inmunológico.

Se indica cotrimoxazol, tres veces por semana para la prevención de la infección por P. carinii, así como claritromicina o azitromicina para la profilaxis de la infección por el complejo M. avium, ante inmunosupresión grave. La vacunación del niño con VIH se realiza acorde a calendario, siempre y cuando los valores de CD4 estén por arriba del 15% para la triple viral y por arriba del 25% para la vacuna contra la varicela, dado que puede haber diseminación del virus atenuado.

Está indicada la vacunación contra la gripe estacional y el neumococo. La vacuna contra la polio debe ser la preparación inactivada de potencia aumentada, en lugar de la oral.

Tratamiento Antirretroviral

El tratamiento debe comenzarse desde el diagnóstico de infección por VIH y antes de que se produzca la inmunodeficiencia. Los esquemas por lo general constan de dos análogos de los nucleósidos, más uno no análogo; o dos análogos de los nucleósidos más un inhibidor de la proteasa. Las indicaciones para iniciar el tratamiento son:

Clínica de infección por VIH en categorías B o C.
Evidencia de inmunosupresión (categorías 2 o 3).
Todos los bebés menores de 12 meses de edad, independientemente de su estadio clínico.

En niños mayores de 12 meses asintomáticos y sin evidencia de inmunosupresión (categoría 1) se realiza un control clínico, analítico e inmunológico cada dos a tres meses. Si existe algún deterioro se inicia tratamiento.

Pronóstico del VIH en la Infancia

En los países desarrollados se ha logrado disminuir de manera importante la mortalidad del VIH en la infancia. Ello gracias a un diagnóstico precoz y el inicio rápido del tratamiento. Los marcadores de progresión de la enfermedad son:

Carga viral, con progresión poco frecuente con valores < 50,000 copias/ml.
El porcentaje de CD4, con mayor mortalidad si este es menor al 15%.

Prevención del VIH en la Infancia

El tratamiento prenatal y obstétrico consta de la identificación de la infección por el VIH en el primer control del embarazo. Si no se realizó durante este periodo, es necesario tomar muestra de sangre del cordón umbilical o periférica para realizar una prueba rápida de detección de anticuerpos mediante ELISA en el recién nacido. En caso de ser positiva se debe confirmar mediante Western-Blot. En caso de que la mamá sea VIH positiva, se deben tomar las siguientes medidas:

Triple terapia antirretroviral para mantener la carga viral inferior a 1,000 copias/ml.
Evitar el empleo de electrodos fetales y la ruptura prematura de membranas.
Cesárea electiva a las 37-38 semanas si la madre no recibió tratamiento previo o si la carga viral es elevada.
Se puede considerar parto vaginal en madres tratadas con triple terapia durante la gestación y carga viral indetectable.
Administración de Zidovudina a la madre 3 hrs. previo a la cesárea en perfusión contínua hasta el pinzamiento del cordón, así como administración de Zidovudina al recién nacido.

El manejo del recién nacido incluye medidas de reanimación estándar, los recién nacidos de madres VIH positivas tienen por lo general un peso adecuado y no presentan malformaciones congénitas. La lactancia materna está contraindicada. Si la madre VIH positiva tuvo un buen control prenatal y tiene carga viral indetectable, se inicia la profilaxis con zidovudina en el recién nacido en las primeras seis horas y hasta las seis semanas de vida. Se debe ajustar la dosis acorde a la edad gestacional del recién nacido.

Por último, si la madre fue diagnosticada durante el parto o al nacer el niño, o si tuvo mal control prenatal, se debe iniciar el tratamiento triple con zidovudina, lamivudina y nevirapina. Sea cual sea el caso, se debe referir al recién nacido con un infectólogo pediatra a las dos semanas de vida y establecer el diagnóstico definitivo de VIH. Todas estas medidas logran disminuir la tasa de transmisión del 15% a menos del 2%.

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