El dolor abdominal agudo es una de las causas más comunes de admisión en el departamento de urgencias, lo que no es tan común es saber determinar la causa rápidamente. A continuación 18 causas de dolor abdominal agudo que debes recordar en urgencias.

Aproximadamente una cuarta parte de estos pacientes se da de alta en urgencias con el diagnóstico de dolor abdominal inespecífico, y hasta en un 80% de las ocasiones el dolor disminuye considerablemente o desaparece en un lapso de dos semanas. Uno de los mayores retos en la medicina es diagnosticar de manera certera y rápida las condiciones que pongan en peligro la vida de manera inmediata, y saber distinguirlas de las condiciones que pueden esperar un poco.

Perforación de Úlcera Péptica

Esta complicación de la enfermedad ulcerosa péptica se manifiesta con dolor abdominal agudo severo difuso que se instaura de manera repentina, los principales factores de riesgo son infección por H. pylori, uso de AINE, edad avanzada. El diagnóstico es principalmente clínico, pudiendo corroborarlo con una radiografía simple de abdomen o TAC donde se evidencie aire libre.

Aire libre úlcera perforada — Se observa aire libre en la cavidad abdominal por una úlcera péptica perforada.

Vólvulo Intestinal

Los principales síntomas que te deben hacer sospechar de esta patología son dolor abdominal agudo, náusea, estreñimiento y vómito. Este último ocurre en mas del 90% de los pacientes. Se presenta principalmente en menores de un año de edad y el mejor estudio inicial es una serie radiográfica con contraste del tracto gastrointestinal superior.

Radiografía abdominal con contraste en la que se observa un vólvulo.

Aneurisma Aórtico Abdominal

La mayoría permanece asintomático hasta la ruptura, que se caracteriza por dolor abdominal agudo o lumbar súbito. Los aneurismas aórticos abdominales ocurren principalmente en hombres mayores de 60 años, y el riesgo de ruptura se incrementa significativamente en aquellos aneurismas con un diámetro mayor a los 5.5 cm., y síntomas de hipovolemia severa.

Isquemia Mesentérica

La isquemia mesentérica es causada principalmente por embolismo arterial, usualmente se presenta con dolor agudo severo periumbilical, fuera de proporción a otros hallazgos en la exploración física. La náusea y vómito también son comunes. El diagnóstico se basa principalmente en la clínica tomando en cuenta los factores de riesgo como edad avanzada, fibrilación auricular, falla cardíaca, hipercoagulabilidad y enfermedad vascular periférica. La angiografía por tomografía computarizada multicorte es el estudio inicial de elección en pacientes hemodinámicamente estables.

Obstrucción Intestinal Aguda

Usualmente afecta al intestino delgado y se caracteriza por dolor periumbilical que en un inicio se exacerba cada cuatro o cinco minutos y posteriormente se hace constante y más severo. Además distensión abdominal, vómito, calambres abdominales y ausencia de flatulencias, es importante que recuerdes que el colón tarda de 12 a 24 horas para vaciarse completamente, y durante este periodo el paciente aún puede defecar y expulsar gases a pesar de tener el intestino obstruido.

La causa más común son adherencias. El diagnóstico se confirma con una radiografía simple de abdomen o en caso de no ser ésta suficiente con una tomografía multicorte.

Niveles hidroaéreos — Radiografía simple de abdomen en la que se observan niveles hidroaéreos, compatibles con obstrucción intestinal.

Embarazo Ectópico Roto

Si tu paciente es una mujer en edad fértil con dolor abdominal, estás obligado a descartar embarazo ectópico. Sobre todo si tiene una historia de enfermedad pélvica inflamatoria, embarazo ectópico anterior, endometriosis, DIU o cirugía tubárica previa. La triada clásica es amenorrea, dolor abdominal y sangrado vaginal, pero aproximadamente una cuarta parte de las pacientes no presenta sangrado.

Excepto por la parte de confirmar el embarazo con fracción beta de la HGC cuantitativa, el diagnóstico es clínico, pero el USG transvaginal puede apoyar al detectar líquido libre en la cavidad peritoneal.

Desprendimiento Prematuro de Placenta Normoinserta

La causa más frecuente es hipertensión; es una urgencia obstétrica. Se caracteriza por sangrado transvaginal, útero rígido y doloroso, dolor abdominal o de espalda. Ten en cuenta que la cantidad de sangrado vaginal no necesariamente se relaciona con el grado de separación de la placenta, incluso puede no estar presente. Si el desprendimiento es mayor al 50% tanto el feto como la madre pueden desarrollar coagulación intravascular diseminada.

El diagnóstico es eminentemente clínico soportado por estudios de laboratorio e imagen, siendo la evidencia de hematoma retroplacentario en el USG altamente sugestiva, pero no se observa en todos los casos.

Apendicitis

La mayoría de los pacientes inicia con anorexia y dolor periumbilical que migra a fosa ilíaca derecha, posteriormente se agrega náusea y vómito. El diagnóstico siempre es un reto, se basa principalmente en la clínica apoyado por estudios de laboratorio e imagen, como el USG y la TAC, sin embargo la eficacia diagnóstica de un cirujano experimentado es comparable a la de la TAC, y en el caso del USG este es confiable para confirmar el diagnóstico pero no para excluirlo.

Criterio	Puntaje
Dolor migratorio a fosa iliaca derecha	1
Anorexia	1
Náusea o vómito	1
Dolor en fosa iliaca derecha	2
Blumberg positivo	1
Fiebre	1
Leucocitosis	2
Criterios de Alvarado para el diagnóstico de apendicitis. 0-3 poco probable, 4-6 probable, 7-9 muy probable.

Enfermedad biliar

Usualmente se presenta como dolor abdominal constante y severo en hipocondrio derecho y/o epigastrio, pudiendo irradiarse a hombro derecho o espalda, también se presentan náusea, vómito y anorexia. Al interrogatorio es común que el paciente haya consumido comidas grasosas, y a la exploración física lo encontrarás febril, taquicárdico y con mala apariencia general. Recuerda las 4 “F” Fat, Forty, Female, Fertil (Mujer obesa, fértil en la cuarta década de la vida) que son características clásicas de pacientes con litos vesiculares.

Pancreatitis aguda

Para efectuar el diagnóstico de pancreatitis aguda son necesarios dos de los siguientes 3 criterios: 1) Dolor persistente, severo, de inicio súbito en epigastrio y usualmente irradiado a espalda; 2) Elevación tres veces el límite normal de lipasa o amilasa séricas; 3) Hallazgos característicos en estudios de imagen (USG, TAC o RM). En México la causa más común de pancreatitis aguda es la litiasis biliar (recuerda las 4 “F”) seguida por el alcoholismo.

Enfermedad diverticular

Por lo regular afecta al sigmoides, los principales factores de riesgo incluyen edad mayor de 60 años, dieta pobre en fibra, sedentarismo y obesidad, el dolor más común es en fosa ilíaca izquierda, usualmente de varios días de evolución. Los síntomas que te hacen pensar en este diagnóstico son dolor abdominal, náusea, vómito y cambios en el hábito intestinal. Aproximadamente entre el 15-25% de estos pacientes desarrollan diverticulitis aguda, que es la inflamación de los divertículos usualmente por microperforaciones.

Para efectuar el diagnóstico la TAC tiene una sensibilidad y especificidad de 94 y 99%, respectivamente. La colonoscopia está contraindicada en el episodio agudo por el riesgo de perforación, pero se recomienda realizarla 6 semanas después de la resolución de los síntomas para descartar cáncer de colón.

Diverticulitis, dolor abdominal — TAC abdominal en la que se observan los divertículos.

Hernia inguinal incarcerada

Usualmente se presentan con dolor severo en el área donde se estrangula la hernia y síntomas de obstrucción intestinal, también puede haber fiebre. Las hernias inguinales las más comunes, generalmente se presentan en hombres de 50-69 años, fumadores, con tos o estreñimiento crónico. El diagnóstico es clínico, pero si hay duda la TAC es de ayuda.

Nefrolitiasis

El dolor es intenso y se irradia de la fosa renal al flanco o fosa ilíaca, la hematuria se presenta hasta en 90% de los casos. Entre los factores de riesgo se encuentran la historia familiar o personal de nefrolitiasis, alto consumo de proteínas animales y sodio, diabetes, obesidad, gota, tomar poca agua, pH urinario alto, etc. El estudio de elección para el diagnóstico es la TAC.

Litiasis renal bilateral, dolor abdominal — TAC en la que se observan litos en ambos riñones.

Torsión ovárica

Se caracteriza por dolor en el abdomen bajo de inicio súbito con paroxismos de náusea y vómito. Ocurre principalmente en mujeres en edad fértil y el principal factor de riesgo son las masas ováricas mayores a 5 cm. El USG abdominal es el estudio de primera línea para efectuar el diagnóstico.

Quiste ovárico roto

Puede ser asintomático o presentarse como dolor unilateral en el abdomen bajo de inicio súbito, usualmente relacionado con actividad física intensa, puede acompañarse de sangrado vaginal leve.

Enfermedad Pélvica Inflamatoria (EPI)

El dolor se presenta en el abdomen bajo, usualmente es unilateral, puede presentarse durante o poco después de iniciada la menstruación, Y aumenta durante el coito. El sangrado, descarga vaginal, uretritis y fiebre pueden estar presentes pero no son suficientemente sensibles ni específicos. Ocurre principalmente en mujeres jóvenes (15-25 años), con múltiples parejas sexuales e historia previa de EPI.

Los DIU modernos apenas incrementan un poco el riesgo de EPI y solo durante las 3 semanas posteriores a su inserción. Los criterios mínimos recomendados por el CDC para iniciar tratamiento empírico son: dolor a la movilización cervical, dolor en anexos o útero en conjunto con dolor en hipogastrio. A todas las mujeres diagnosticadas con EPI se les debe ofrecer realizar la prueba para infección por VIH.

Endometriosis

Es causada por tejido endometrial ectópico, que provoca una reacción inflamatoria y se caracteriza por dolor pélvico que puede ser crónico y aumenta durante la menstruación u ovulación, además de dismenorrea, dispareunia e infertilidad. Afecta principalmente a mujeres entre 25 y 35 años de edad; los factores de riesgo incluyen ser nulípara, ciclos menstruales cortos, menarca temprana, menopausia tardía, etc. El diagnóstico se efectúa por laparoscopia y se confirma por histología.

Torsión testicular

La torsión testicular ocurre principalmente en neonatos y adolescentes, al igual que la torsión ovárica se presenta con dolor intenso de inicio súbito. Usualmente precede al ejercicio físico intenso. En la exploración física encontrarás el testículo afectado asimétrico, elevado y con pérdida del reflejo cremastérico. Es de suma importancia tratarlo antes de seis horas, posterior a este periodo disminuye significativamente la posibilidad de salvarlo. El diagnóstico es clínico, usando el USG si hay duda.

¡No dejes que se te vaya!

Es un reto realizar diagnósticos certeros en pacientes con dolor abdominal agudo. Más aún en ancianos, pues sus signos y síntomas no son tan severos como en jóvenes. Nunca sustituyas el buen interrogatorio y exploración física, por exámenes paraclínicos rutinarios o novedosos. NUNCA DE LOS NUNCAS envíes a casa al paciente con dolor abdominal inespecífico, mejor tenlo en observación por varias horas (aunque te exijan desocupar la cama o quieras complacer paciente/familiar/residente/enfermera impaciente). Y por favor, no indiques analgésico hasta tener un diagnóstico certero. Tu conciencia, ética y el paciente te lo agradecerán.

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