Isquemia mesentérica: Diferencial en el dolor abdominal agudo.
Puede que te haya sucedido recibir a un paciente en urgencias con dolor abdominal severo. Posterior a la exploración física, y debido a la falta de hallazgos evidentes, pensaste que era una simple exageración del dolor en p.e. una gastroenteritis. ¡Cuidado! en realidad tu paciente puede estar cursando con isquemia mesentérica aguda y tu sin sospecharlo.
Repasa a continuación las claves diagnósticas para detectar este padecimiento oportunamente y salvarle “la tripa” y hasta la vida a tu paciente. La isquemia mesentérica aguda es mucho más frecuente que la crónica. La aguda es ocasionada por suministro sanguíneo comprometido, por lo general de los vasos mesentéricos superiores. Existen cuatro tipos, tres se deben a enfermedad arterial y uno a enfermedad venosa.
El embolismo arterial representa el 50% de los casos de isquemia mesentérica aguda. Prácticamente todos los émbolos son de origen cardiaco, secundarios p.e. a fibrilación auricular, infarto del miocardio o valvulopatía. La trombosis arterial ocasiona otro 25% de los casos, en donde el paciente padece enfermedad aterosclerótica (p.e. enfermedad coronaria, insuficiencia venosa, enfermedad cerebrovascular) en otros sitios. La oclusión aguda ocurre sobre daño aterosclerótico preexistente. El evento agudo se puede deber a una disminución en el gasto cardiaco (p.e. por infarto del miocardio o insuficiencia cardiaca) o ruptura de una placa. En estos casos generalmente existe circulación colateral.
La isquemia mesentérica no oclusiva representa 20% de los casos y es causada por vasoconstricción esplácnica secundaria a bajo gasto cardiaco. Ocurre por lo general en adultos mayores. La trombosis venosa es responsable de menos del 10% de los casos. Existen diversos factores predisponentes como p.e. infección, estados de hipercoagulabilidad, contraceptivos orales, hipertensión portal, cáncer y pancreatitis. La tasa de mortalidad en general para los cuatro tipos es de 60 a 70%. Si ocurre infarto del intestino, la mortalidad puede superar el 90%.
Claves para el diagnóstico
La presentación clásica es un paciente con inicio agudo de dolor abdominal severo y desproporcionado a los hallazgos de la exploración física. El dolor se debe a la isquemia y probablemente al infarto intestinal, análogo al dolor precordial en el infarto agudo del miocardio. La exploración abdominal puede aparentar ser normal a pesar de existir isquemia severa y con ello retardar tu diagnóstico. En general, tu paciente va a presentar anorexia, vómito y sangrado intestinal leve. En los casos graves puede haber peritonitis, sepsis o choque. Los datos de infarto intestinal son la hipotensión, taquipnea, acidosis láctica, fiebre y alteración de la conciencia.
Solicita niveles de lactato en todo paciente con sospecha de isquemia mesentérica aguda.
Diferencias en la presentación del cuadro clínico
Lo agudo y la severidad del dolor pueden variar dependiendo en el tipo de isquemia mesentérica aguda que esté presente. En los casos embólicos, los síntomas son más súbitos y dolorosos que en otros casos. Por otro lado, en la trombosis arterial, los síntomas son más graduales y menos severos que en el embolismo. La isquemia no oclusiva ocurre en pacientes críticos, mientras que en la trombosis venosa los síntomas se pueden presentar por varios días o hasta semanas, con empeoramiento gradual.
Estudios que te serán de utilidad
La angiografía mesentérica es el estudio de elección. Sin embargo, solicita una radiografía de abdomen para descartar otras causas de dolor abdominal. En el enema baritado encontrarás el signo de la “huella digital” y ocasionado por edema de la mucosa.
Ok, isquemia mesentérica aguda. ¿Y ahora?
Debes canalizar a tu paciente e iniciar antibióticos de amplio espectro. El tratamiento de elección es la infusión directa intraarterial de papaverina (vasodilatador) en el sistema mesentérico superior. Con ello eliminarás la oclusión y el vasoespasmo. La infusión directa intraarterial de trombolíticos o embolectomía puede estar indicada en algunos pacientes con isquemia mesentérica aguda embólica. En caso de trombosis venosa, la anticoagulación mediante heparina es el tratamiento de elección. La intervención quirúrgica del intestino infartado puede ser necesaria en todos los tipos de isquemia mesentérica aguda con datos de peritonitis
Isquemia mesentérica crónica
Es causada por enfermedad aterosclerótica oclusiva de los vasos mesentéricos principales: arteria celíaca y arterias mesentéricas superior e inferior. Se presenta con angina abdominal, es decir, dolor sordo, típicamente postprandial y análogo a la angina pectoris de la enfermedad coronaria. El paciente va a referir pérdida importante de peso secundario a este dolor. El diagnóstico se confirma mediante angiografía mesentérica. Por otro lado, la revascularización quirúrgica es el tratamiento definitivo y puede aliviar el dolor en el 90% de los casos.
Referencias Bibliográficas
Clair DG, Beach JM. Mesenteric Ischemia. N Engl J Med. 2016;374(10):959-68.
Hohenwalter EJ. Chronic mesenteric ischemia: diagnosis and treatment. Semin Intervent Radiol. 2009;26(4):345-51.
Oldenburg WA, Lau LL, Rodenberg TJ, Edmonds HJ, Burger CD. Acute mesenteric ischemia: a clinical review. Arch Intern Med. 2004;164(10):1054-62.
