Gestación Cronológicamente Prolongada: Breve Revisión.
Se determina gestación cronológicamente prolongada cuando el embarazo tiene una duración de más de 42 semanas. Ocurre en uno de cada diez embarazos. Revisamos a continuación las claves para mantenerte al día en tu práctica clínica.
En la mayoría de los casos de embarazo prolongado se desconoce su etiología, pudiéndose tratar de una estimación errónea de la edad gestacional. Sin embargo, existe al parecer cierta tendencia genética familiar a tener embarazo prolongado, así como fallo en el inicio del trabajo de parto por falla hormonal.
En el embarazo fisiológicamente prolongado el feto está sano y tiene un mayor tamaño, sin alteraciones o sufrimiento fetal. La única posible complicación es un parto distócico por el tamaño. Por el contrario, en el embarazo patológicamente prolongado el feto deja de crecer, con aparición de signos de insuficiencia placentaria, hipoxia e hipoglucemia fetal, maceración de la piel, envejecimiento de la placenta y oligoamnios.
El diagnóstico de gestación cronológicamente prolongada se realiza al establecer con precisión la edad gestacional. Para ello se toman en cuenta los datos de la fecha de última regla y la biometría fetal; sin embargo, el parámetro más preciso para la estimación de la edad gestacional es la longitud cráneo-caudal de la ecografía del primer trimestre.
Abordaje del Embarazo Prolongado
Se puede mantener un control ambulatorio del embarazo cada 48 hrs. mediante registro cardiotocográfico, ecografía con valoración del volumen de líquido amniótico y grado de madurez placentaria, así como estimación del índice de Bishop. Se procede a la inducción del trabajo de parto ante alteraciones en las pruebas de control ambulatorias o un índice de Bishop mayor a 5. Algunos expertos recomiendan la finalización del embarazo posterior a las 41 semanas con el objetivo de disminuir la mortalidad perinatal sin aumentar el riesgo de cesárea.
Inducción del Trabajo de Parto
Antes que nada, con inducción del trabajo de parto nos referimos al procedimiento obstétrico dirigido a desencadenar contracciones uterinas regulares por medios mecánicos y/o farmacológicos, con el fin de lograr un parto por vía vaginal. Para decidir qué paciente es candidata a inducción del trabajo de parto es necesario que se cumplan ciertos requisitos, tanto de la madre como del feto, los cuales nos ayudan a tomar la decisión correcta. Deberás primeramente evaluar y documentar en tu nota médica los siguientes criterios antes de realizar el procedimiento:
- Indicación de la inducción
- Presencia de contraindicaciones
- Edad gestacional
- Cérvix favorable
- Presentación fetal
- Presencia de desproporción cefalopélvica
- Bienestar fetal
- Estado de las membranas
Maduración cervical
El índice de Bishop evalúa el éxito de la inducción del trabajo de parto. Cuando es mayor a 7 se estima un éxito del 95-99%; 4-6 del 80-85% y <3 del 50-55%. Si el cérvix es desfavorable, es decir, Bishop <6 primero se deberá considerar la maduración cervical. Esto último tiene como objetivo el facilitar el proceso de reblandecimiento, adelgazamiento y dilatación cervical teniendo como resultado una reducción en la tasa de inducción del parto fallida y la disminución del trabajo de parto.
Índice de Bishop
| Parámetro | 0 | 1 | 2 | 3 |
|---|---|---|---|---|
| Dilatación en cm. | 0 | 1-2 | 3-4 | 5-6 |
| Borramiento | 0-30% | 40-50% | 60-70% | > 70% |
| Descenso fetal o encajamiento | Sobre estrecho superior (-3) | I a II Plano de Hodge (-2) | III Plano de Hodge (-1,0) | IV Plano de Hodge (+1,+2) |
| Consistencia del cuello uterino | Dura | Media | Blanda | |
| Posición cervical | Posterior | Media | Anterior | |
| Índice de Bishop | ||||
Maduradores cervicales
La maniobra de Hamilton consta del despegamiento manual de las membranas fetales del segmento uterino inferior. Puede producir hemorragia uterina, por lo que está contraindicada si existe placenta previa. Los dilatadores cervicales son eficaces e incluyen:
- Higroscópicos.
- Osmóticos : Laminaria japonica, asociada a aumento de infecciones perinatales.
- Sonda Foley (14 a 25 F) con volumen de 30 a 80 ml., reduce el riesgo de taquisistolia uterina, con o sin cambios en la FCF. Reduce de manera significativa la duración de trabajo de parto y el riesgo de parto por cesárea cuando se coloca antes de la infusión de oxitocina.
- Balones de doble dispositivo (Atad).
- Solución salina extraamniótica a una velocidad de infusión de 30 a 40 ml./hr.
Los métodos mecánicos, con excepción de la solución salina extraamniótica, se asocian a una reducción en la tasa de parto por cesárea, en comparación con el uso exclusivo de oxitocina.
El misoprostol, un análogo de la PGE1, por vía vaginal, oral o sublingual, ejerce una acción uterotónica con dosis de 25-50 microgramos. Sin embargo, el uso de prostaglandinas se asocia a un aumento del riesgo de taquisistolia, con o sin cambios en la FCF, en comparación al uso de sonda Foley. El misoprostol vía vaginal es tanto o más eficaz que la dinoprostona en gel. Además, el misoprostol vaginal está asociado a una menor analgesia epidural y más partos vaginales dentro de las 24 hrs en comparación con dinoprostona y oxitocina.
Indicaciones de la inducción del trabajo de parto
Recuerda que las indicaciones para la inducción del trabajo de parto no son absolutas y que deberás tomar en cuenta el estado materno-fetal, la edad gestacional, el cuello uterino, entre otros factores.
- Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta
- Corioamnionitis
- Muerte fetal
- Hipertensión del embarazo
- Preeclampsia y eclampsia
- Ruptura prematura de membranas
- Embarazo prolongado
- Comorbilidad materna: Diabetes mellitus, enfermedad renal, EPOC, hipertensión esencial, síndrome de anticuerpos antifosfolípidos.
- Compromiso fetal: Restricción severa del crecimiento intrauterino, isoinmunización, oligohidramnios.
Contraindicaciones de la inducción del trabajo de parto
Existen contraindicaciones absolutas con respecto al binomio (madre-feto) que debes tomar en cuenta, las cuales nos indican que el parto vía vaginal pudiera ser más peligroso. Éstas son:
- Vasa previa o placenta previa central completa
- Situación fetal transversa
- Prolapso del cordón umbilical
- Parto anterior por cesárea clásica
- Infección activa por herpes genital
- Miomectomía previa que penetró la capa endometrial
Uso de amniorrexis en la inducción del trabajo de parto
Si decides realizar amniorrexis o ruptura de membranas deberás monitorear la frecuencia cardiaca fetal antes, durante y después de haber realizado el procedimiento. Estará contraindicada en mujeres VIH positivas, debido al riesgo de transmisión vertical. Por otro lado, la estimulación bilateral de las mamas se asocia a taquisistolia uterina y desaceleraciones de la FCF, incluso a aumento de muerte perinatal.
¿Y qué hay de la oxitocina?
Este fármaco deberás iniciarlo en bomba de infusión continua, con monitorización de la frecuencia cardiaca fetal (FCF) y de las contracciones uterinas. Realiza un registro cardiotocográfico basal. Aplica suero fisiológico 500 ml. en bomba de infusión IV., a 3 mU/h (10 UI de oxitocina) o 6 mU/h (5 UI de oxitocina), incrementando 1-2 mU/min cada 15-30 min, hasta conseguir una dinámica adecuada.
En caso de hipertonía o hiperdinamia disminuye el ritmo de infusión, en algunos casos deberás interrumpir el medicamento, y si es necesario considera administrar uterolíticos (consultando con el especialista). Si aparecen alteraciones en la FCF coloca a tu paciente en decúbito lateral izquierdo e hidrátala.
Inducción electiva del trabajo de parto
El inducir el trabajo de parto de manera electiva se asocia a complicaciones potenciales y generalmente no está recomendada. Si decides realizarla, te recomendamos informar muy bien a la paciente acerca de los riesgos y posterior a establecer de manera precisa la edad gestacional. Sin embargo, deberás considerarla a las 40 semanas o más de gestación. A las mujeres con embarazos no complicados se les debe dar la oportunidad de que inicien un trabajo de parto espontáneo.
Si tu paciente cursa las 41 a 42 semanas de gestación, deberás ofrecer la inducción del trabajo de parto. Esto debido a que, como ya mencionamos, existe una disminución en la mortalidad perinatal sin aumento del riesgo de cesárea. Posterior a las 42 semanas, si la paciente no desea inducción del trabajo de parto, ofrécele incrementar el monitoreo prenatal a por lo menos dos veces por semana con registro cardiotocográfico y ultrasonido para estimar la cantidad de líquido amniótico.
Cambio de planes…
No todas las pacientes responden de forma favorable a la inducción del trabajo de parto, por lo que en las siguientes situaciones estará indicada la cesárea:
- Datos de sufrimiento fetal.
- Si se ha administrado oxitocina por más de 12 hrs. y no se logra una dilatación mayor a 2-3 cm.
Recuerda que el manejo de una paciente embarazada es delicado y antes de cualquier procedimiento deberás valorar el beneficio que le traerá al binomio. Observa en todo momento los cambios de ambos, monitoriza ambas frecuencias cardiacas, y que la actividad uterina se mantenga regular. Nunca olvides que cada paciente es diferente, y por ende no todas responderán al tratamiento de la misma manera.
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