Atención del Parto Eutócico: Breve guía para el médico interno y pasante.
Lo más importante en una guardia de tococirugía es saber reconocer a una paciente que se encuentra en trabajo de parto, así podrás descartar todos los casos que no te sean urgentes y enfocarte en los que requieren atención inmediata. En esta revisión aprenderás cómo diferenciar a las pacientes que requieren ingreso, así como la atención del parto no complicado.
Un parto eutócico es aquel que inicia espontáneamente y en el cual existe riesgo bajo desde que inicia el trabajo de parto hasta que termina el nacimiento. El producto nace de forma espontánea, en presentación cefálica, entre las 36 y 41 semanas completas de edad gestacional. Posteriormente, la madre y el niño se encuentran en buenas condiciones.
El parto se divide en tres periodos: dilatación y borramiento, expulsivo y alumbramiento. Además, tiene dos fases: la latente y la activa. Se considera que el parto da inicio ante una dilatación de 2 cm., borramiento cervical del 50% y dinámica uterina activa: dos contracciones en 10 minutos de mediana intensidad. Durante la fase latente las contracciones son irregulares y ocurren cambios cervicales, con borramiento y dilatación de hasta 4 cm. Esta fase tiene una duración de 18 hrs. en primíparas y 12 hrs. en multíparas.
La fase activa se caracteriza por contracciones uterinas regulares y dilatación cervical progresiva a partir de los 4 cm. En nulíparas esta fase dura 8 a 18 hrs. y en multíparas 5 a 12 hrs. La dilatación está completa cuando el cuello está completamente borrado y se palpa la presentación fetal. Da comienzo el periodo expulsivo, el cual finaliza con el nacimiento del bebé y dura en promedio 1 hr. Posterior a ello comienza el tercer periodo con el alumbramiento de la placenta y duración de aproximadamente 30 min.
Ingreso de la Paciente
La atención del parto se inicia con un interrogatorio dirigido. Las pacientes que vayas a hospitalizar deben contar con su expediente clínico y partograma, dado que es la manera más sencilla de tener un registro con los datos más importantes:
- Semanas de gestación.
- Fecha probable de parto ( FUM – 3 meses + 1 año y 7 días).
- Hora del desprendimiento del tapón mucoso.
- Presencia de contracciones uterinas efectivas (ver en seguida).
- Primigesta o multigesta.
- Percepción de movimientos fetales.
- Alergias a medicamentos.
Tu Herramienta Básica: La Exploración.
Te ayudará a determinar en qué fase se encuentra el trabajo de parto. Haz la toma de signos vitales maternos y evalúa la frecuencia cardiaca fetal (FCF) para corroborar el bienestar fetal, regístralos en el partograma. Utiliza la exploración abdominal para determinar la estática fetal mediante las maniobras de Leopold; es decir, el fondo uterino y hacia donde se encuentran orientados los polos fetales; palpa situación, posición, presentación y grado de encajamiento del feto. Si es necesario realiza un ultrasonido para corroborar índice de líquido amniótico, FCF y biometría fetal.
Se consideran contracciones uterinas efectivas aquellas a razón de 3-4 contracciones en 10 minutos, o 6 en una hora de mínimo 1 minuto cada una. Realiza un tacto vaginal para determinar el índice de Bishop, la integridad de las membranas y además si existen rastros de sangrado o meconio. Un índice de Bishop de 4 a 6 predice un trabajo de parto efectivo en un 85%. Un índice mayor a 7 predice un trabajo de parto efecto en un 95%.
Por el contrario, un índice menor a 4 hace poco probable un trabajo de parto inmediato o efectivo. Ante la duda se solicita fibronectina fetal, la cual al ser negativa descarta el parto durante las siguientes dos semanas. La cristalografía es de utilidad en caso de que la paciente refiera salida de líquido transvaginal, así podrás descartar ruptura prematura de membranas.
Se realiza mediante la toma de una muestra de fluido vaginal posterior de la vagina y se extiende en un porta de cristal. Se deja secar unos 10 minutos. Al mirar al microscopio, el líquido amniótico muestra un patrón de arborización característico en forma de helecho. Solicita estudios generales de laboratorio: biometría hemática, tiempos de coagulación, pruebas cruzadas, grupo y Rh, EGO (en caso requerido), todo esto para conocer el estado general de tu paciente y como prevención en caso de que requiera transfusión de emergencia.
| Parámetro | 0 | 1 | 2 | 3 |
|---|---|---|---|---|
| Dilatación en cm. | 0 | 1-2 | 3-4 | 5-6 |
| Borramiento | 0-30% | 40-50% | 60-70% | > 70% |
| Descenso fetal o encajamiento | Sobre estrecho superior (-3) | I a II Plano de Hodge (-2) | III Plano de Hodge (-1,0) | IV Plano de Hodge (+1,+2) |
| Consistencia del cuello uterino | Dura | Media | Blanda | |
| Posición cervical | Posterior | Media | Anterior | |
| Índice de Bishop | ||||
Estática Fetal
La posición y la colocación del feto dentro de la cavidad uterina se determinan como estática fetal. Es posible conocer estos parámetros mediante las maniobras de Leopold y son muy importantes para el abordaje y manejo del parto. La situación es la relación entre el eje mayor del feto y la vertical uterina, pudiendo ser longitudinal, transversa u oblicua. La presentación es la parte fetal que está en relación con la pelvis materna, es decir, la que se presenta hacia la pelvis; puede ser cefálica o podálica.
La posición es la orientación de la presentación con respecto a la pelvis materna. Se describe como anterior o púbica, posterior o sacra, derecha o izquierda. Por último, la actitud es la relación que tienen entre sí las diferentes partes fetales. En la presentación cefálica la actitud puede ser: vértice, sincipucio, frente o cara.
Maniobras de Leopold
Las maniobras de Leopold se realizan de lado derecho de la paciente, son bimanuales y son realizables a partir de la semana 20 a 22 de gestación. La cuarta se puede apreciar a partir de la semana 28.
Primera maniobra
Esta maniobra determina la situación del feto y consiste en identificar el eje del feto con respecto al de la madre y de acuerdo a la forma del fondo uterino, este puede ser longitudinal, oblicuo o transverso. Esta maniobra se realiza de frente a la paciente y, utilizando los bordes cubitales de ambas manos, se palpa la parte superior del abdomen, tratando de abarcar por completo el fondo uterino.
Segunda maniobra
Determina la posición del dorso fetal, que puede ser anterior, lateral o posterior. El dorso suele palparse como una estructura dura, convexa y resistente a la palpación; por el contrario, las extremidades fetales son blandas, móviles, irregulares y numerosas. Esta maniobra se realiza de frente a la gestante, palpando el abdomen con gentileza, aplicando presión leve con la palma de ambas manos. Una de las manos debe permanecer fija en un lado del abdomen de la madre mientras la mano opuesta explora el lado contrario.
Tercera maniobra
Permite identificar la presentación del polo fetal (cefálica o podálica) que ocupa la porción inferior del útero y determinar si se encuentra encajado en la pelvis. Utilizando el pulgar y los dedos de una mano se toma la porción inferior del abdomen de la paciente justo por encima de la sínfisis del pubis. De acuerdo a la sensación que dé la estructura palpada se puede determinar el tipo de presentación, al igual que en la primera maniobra. En caso de que el polo fetal inferior no esté encajado en la pelvis, se sentirá como una masa móvil.
Cuarta maniobra
La cuarta maniobra es la única que se realiza dando la espalda a la paciente. Determina el grado de encajamiento y la actitud de la cabeza. Consiste en buscar sobre la sínfisis del pubis la prominencia frontal del feto, esto nos indica si ha descendido la presentación y si la cabeza se encuentra en flexión o extensión. Para realizarla se mueven los dedos de ambas manos gentilmente por los bordes inferiores del útero hacia el pubis.
El lado donde haya mayor resistencia al descenso de los dedos corresponde a la frente. Si la cabeza del feto está bien flexionada la frente debería encontrarse en el lado opuesto de la espalda fetal. Si la cabeza se encuentra extendida entonces se palpará el occipucio y se encontrará localizado al mismo lado que el dorso del producto.
Ruptura Prematura de Membranas
Se trata de la pérdida de integridad de las membranas corioamnióticas previo al inicio del trabajo de parto. Antes de las 37 semanas se determina como ruptura pretérmino. Cuando ocurre entre las 32 y 36 semanas la sobrevida del recién nacido es alta y el riesgo de morbilidad grave es baja. Entre las 24 y 36 semanas la sobrevida y la morbilidad dependen en gran medida de los recursos humanos y tecnológicos del centro de atención. Antes de las 24 semanas la morbimortalidad fetal es muy elevada y el pronóstico muy malo.
La ruptura de membranas desde el inicio del trabajo de parto hasta la dilatación completa se determina como precoz, mientras que iniciado el expulsivo se determina como tempestiva. Si la bolsa está íntegra posterior a la expulsión del feto es tardía. El periodo ideal de ruptura de membranas es durante la dilatación, la cual sería precoz o tempestiva.
¡No pierdas de vista a tu paciente!
Vigila estrechamente a tu paciente para tener un control de la evolución del trabajo de parto. Verifica y registra la contractilidad uterina y el latido cardiaco fetal antes, durante y después de la contracción mínimo cada 30 minutos. Realiza tacto vaginal únicamente en caso necesario para corroborar la dilatación cervical. Toma signos vitales por lo menos cada 4 hrs para vigilar el estado de la paciente.
Mantén hidratada a tu paciente con soluciones parenterales. La paciente puede deambular si no existe contraindicación. No hay que inducir ni conducir el trabajo de parto eutócico en todas las pacientes, tampoco está indicada la amniorrexis para adelantar el parto. Las indicaciones para la inducción del parto son:
- Corioamnionitis.
- Preeclampsia o eclampsia.
- Sufrimiento fetal.
- Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta.
- Embarazo prolongado.
- Muerte fetal
- Hipertensión del embarazo.
- Compromiso fetal: Restricción severa del crecimiento intrauterino, isoinmunización, oligohidramnios.
- Comorbilidad materna grave: Diabetes mellitus, enfermedad renal, EPOC, hipertensión esencial, síndrome de anticuerpos antifosfolípidos.
Anestesia
Para la colocación de la anestesia epidural es necesario apoyarse por personal especializado (anestesiología). No utilices analgésicos, sedantes ni anestesia con todas las pacientes durante el trabajo de parto, solo en caso necesario; si es que lo haces, te recomendamos la anestesia epidural ya que es la más efectiva y duradera. Sólo debe utilizarse alcanzados los 5 cm de dilatación.
Dilatación completa, ¿y ahora?
Coloca a la paciente en posición Semifowler. Una vez que te has vestido y enguantado con técnica estéril, realiza aseo de la región perineal, así como de la cara interna de los muslos. Coloca campos estériles, la tricotomía y el enema evacuante no están indicados de rutina. No se ha encontrado diferencia con respecto a morbilidad materna, en la tasa de infecciones puerperales y neonatales ni en la frecuencia de dehiscencia de episiotomía.
¡Expulsivo!
No obligues a pujar a la paciente si no lo desea (sólo si cuenta con bloqueo); tampoco realices la maniobra de Kristeller debido a que puedes lesionar al útero, periné y al feto. Se debe mantener el control sobre la cabeza fetal con la mano dominante para evitar su expulsión brusca y con ello el desgarro perineal. La maniobra de Ritgen ya no está indicada. La episiotomía se realiza únicamente cuando el desgarro es inminente para permitir el nacimiento de la cabeza. Es necesario conocer sus indicaciones y técnica.
Una vez que nace la cabeza, aspira las vías respiratorias con una perilla, después gira la cabeza para llevar el occipital hacia el mismo lado en que se produjo el encajamiento.Tracciona suavemente hacia abajo para colocar el hombro anterior por debajo de la sínfisis del pubis, el cual aparecerá en forma gradual. Después levanta la cabeza para ayudar el nacimiento del hombro posterior. Extrae el cuerpo y las extremidades inferiores con tracción suave. Coloca al recién nacido por debajo del nivel de la vulva durante 3 minutos y pinza el cordón hasta que deje de latir, después córtalo y pasa al recién nacido al pediatra para su atención.
El masaje y las compresas calientes pueden reducir el trauma perineal grave (desgarros de tercer y cuarto grado). Las técnicas de no intervención pueden reducir el número de episiotomías, pero no está claro si estas técnicas tienen un efecto beneficioso en otros traumatismos perineales. Sigue existiendo incertidumbre sobre el valor de otras técnicas para reducir el daño al perineo durante el parto.
Ritgen o no Ritgen…
Un pequeño estudio encontró que las mujeres en quienes se realizó la maniobra de Ritgen tuvieron menos desgarros de primer grado, pero más desgarros de segundo grado. No hubo diferencias entre los grupos en cuanto al número de desgarros de tercer o cuarto grado, o episiotomías.
Alumbramiento de la placenta
Puedes seguir dos manejos pero el más común es el activo: En el manejo expectante permite la salida de la placenta espontáneamente; se recomienda la administración de uterotónicos posterior a la salida de la placenta y las membranas. En el manejo activo utilizas medicamentos uterotónicos y la maniobra de Brandt-Andrews: debes detener el fondo uterino por encima de la sínfisis del pubis, pinza el cordón y tracciona con gentileza mientras esperas la separación y salida de la placenta.
Utiliza posteriormente oxitocina, la cual puedes administrar a dosis de 20 a 30 mUI/min y hasta 40 a 60 UI/min en infusión IV. También puedes usar 5 UI en bolo o 10 UI vía IM. Una vez expulsada revisa la placenta para corroborar que esté completa, así como las membranas, posteriormente revisa la cavidad uterina y el conducto de parto, repara las laceraciones y la episiotomía. Revisa la integridad de la placenta; cuenta la cantidad de cotiledones (12); checa la integridad del cordón umbilical y la presencia de 2 arterias y una vena.
Indicaciones de Cesárea
| Marcadores estructurales | Marcadores de actividad o función |
|---|---|
| Grosor del recubrimiento fibroso Tamaño del núcleo lipídico Grado de estenosis de la luz del vaso Expansión (crecimiento excéntrico): remodelado positivo Contenido de colágeno en relación con el de lípidos (estabilidad mecánica) Grado de calcificación y patrón del mismo (difuso vs. calcificación nodular) | Inflamación en la placa (células inflamatorias y actividad que presentan) Disfunción endotelial Estrés oxidativo Tasa de apoptosis celular en la placa Neovascularización y hemorragia intraplaca Presencia de metaloproteinasas en la matriz de la placa Antígenos de microorganismos |
NOTA BENE: El Dr. Hugo Reyes participó en una versión previa de esta publicación durante el 2015.
Referencias Bibliográficas
Aasheim V, Nilsen ABV, Reinar LM, Lukasse M. Perineal techniques during the second stage of labour for reducing perineal trauma. Cochrane Database Syst Rev. 2017;6:CD006672.
Andina, D. E. (2002). Trabajo de parto y parto normal. Guías de prácticas y procedimientos. Revista Hospital Materno Infantil Ramón Sardá 21 (2), 63-74.
Panduro Barrón José Guadalupe, D. J. (2012). Obstetricia Tercera Edición. México: Solución Impresa.
Secretaría de Salud. Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993, Atención de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del recién nacido. Criterios y procedimientos para la prestación del servicio, 1993. México.
Secretaría de Salud. Guía de Práctica Clínica, Vigilancia y Manejo del Parto, Evidencias y Recomendaciones,2009. México.
