Síncope en urgencias: entre el desmayo y una cardiopatía.
El síncope es la pérdida transitoria de la conciencia e incapacidad para mantener el tono postural. En urgencias es difícil determinar la etiología; sin embargo, se pueden identificar a pacientes de alto riesgo que requieran de hospitalización. Ello mediante una buena historia clínica y exploración física exhaustiva. Repasemos a continuación lo más relevante de este síntoma y mantenerte actualizado en tu práctica clínica.
El síncope es un síntoma en el que existe pérdida momentánea de la conciencia, por lo general de segundos de duración. Ello seguido de recuperación espontánea y completa de la misma y secundario a la disminución transitoria de la perfusión cerebral global. Los pacientes con síncope pueden referir síntomas premonitorios, tales como debilidad, mareo, zumbido de oídos o diaforesis; sin embargo, a menudo estos síntomas están ausentes.
El síncope es un síntoma en el que existe pérdida momentánea de la conciencia, recuperación espontánea y completa y secundaria a la disminución transitoria de la perfusión cerebral global.
¡No te confundas!
Debes saber diferenciar el síncope de otras entidades que no cursan con pérdida de la conciencia. Con ello nos referimos a las caídas casuales, la cataplejía o pérdida del control del tono muscular secundario a emociones, la enfermedad de “las rodillas azules” en mujeres de mediana edad, el pseudo-síncope psicógeno o los ataques isquémicos transitorios. Por otro lado, existen otras situaciones clínicas que sí pueden cursar con pérdida transitoria de la conciencia; sin embargo, tampoco se determinan síncope; por ejemplo, los traumatismos craneoencefálicos, la epilepsia, las intoxicaciones, la narcolepsia, la hipoglucemia, hipoxia o hipercapnia por hiperventilación o ataques isquémicos transitorios vertebrobasilares.
| Síncope reflejo o neuromediado | Síncope por hipotensión ortostática | Síncope cardíaco |
|---|---|---|
| El vasovagal o neurocardigénico clásico es el ocasionado por estrés emocional, miedo, fobia a la sangre, dolor o estrés ortostático. | Puede deberse a un fallo autonómico primario por síndrome de Shy-Drager, enf. de Parkinson, enf. de cuerpos de Lewy; o secundario a neuropatía diabética, amiloidosis, uremia o daño medular. | Arritmias, como p.e. bloqueos AV, disfunción de marcapasos o desfibriladores, taquicardia supraventriculares o ventriculares o fármacos arritmogénicos. |
| El situacional puede ser tusígeno, secundario a estornudos, deglutorio, defecatorio, por dolor visceral, neuralgia glosofaríngea, posprandial, al tocar instrumentos de viento, etc. | Por fármacos: diuréticos, vasodilatadores, neurolépticos, antidepresivos; o por intoxicación alcohólica. | Síncope secundario a daño cardíaco estructural, como p.e. valvulopatías, isquemia miocárdica, embolismo pulmonar, miocardiopatía hipertrófica obstructiva, estenosis aórtica, tamponade cardíaco, mixoma auricular, disfunción protésica valvular o hipertensión pulmonar. |
| Síncope del seno carotídeo | Síncope secundario a hipovolemia y debido a hemorragia, enf. de Addison o deshidratación. | |
| Formas atípicas del síncope |
El síncope vasovagal es la variante más frecuente y ocurre p.e. al ver sangre, a la bipedestación prolongada, ambientes calurosos o viciados e incluso secundario a estrés emocional. Ocurre por una disminución del retorno venoso y liberación secundaria de catecolaminas; ello seguido de contracciones ventriculares vigorosas y volumen ventricular bajo. El síncope vasovagal tiene un pronóstico excelente y una mortalidad prácticamente nula.
Datos clave para el diagnóstico
La historia clínica es primordial para determinar la causa del síncope. Pregunta por la cronología del suceso e interroga a testigos o acompañantes. Recaba signos y síntomas de alarma, como el dolor precordial, cefalea, así como lumbalgia o dolor abdominal. Además, sospecha de síncope secundario a arritmias si el evento ocurrió sin pródromo.
Por otro lado, si se trata de un paciente joven con mareo al ponerse de pie y previo al síncope, ello sugiere un episodio vasovagal benigno. El síncope que ocurre durante el ejercicio sugiere arritmia o enfermedad cardiaca funcional. Por último, no olvides interrogar antecedentes patológicos y medicación actual.
El síncope que ocurre durante el ejercicio sugiere arritmia o enfermedad cardiaca funcional.
Durante la exploración física, realiza la toma de signos vitales completos, repitelos si encuentras algo anormal. La presión arterial debe obtenerse de ambos brazos, buscando presiones variables que pudieran sugerir disección aórtica. Alteración ortostática de los signos vitales sugiere hipovolemia, anemia o efectos secundarios de fármacos. Ausculta en búsqueda de ruidos cardíacos anormales y/o irregulares. En caso de existir factores de riesgo, realiza un tacto rectal en búsqueda de sangre oculta o melena. Realiza una exploración neurológica completa en búsqueda de déficit focal.
[clickToTweet tweet=”Cualquier paciente con factores de riesgo para síncope cardiaco debe ser ingresado y monitorizado.” quote=”Cualquier paciente con factores de riesgo para síncope cardiaco debe ser ingresado y monitorizado.”]
Estudios que te serán de utilidad
Toma un electrocardiograma a todo paciente que haya presentado síncope y, de ser normal, prácticamente descarta el origen cardíaco. Un electrocardiograma anormal es un factor de riesgo sumamente importante para síncope de origen cardíaco. Las anormalidades significativas incluyen isquemia, arritmias, bloqueo de rama o síndrome de QT largo. El síndrome de Brugada, el cual se presenta con bloqueo de rama derecha con elevación del segmento ST en V1 a V3, conlleva una mortalidad elevada (10% al año), debido al desarrollo de taquicardia ventricular y obliga a admitir al paciente e interconsultar de urgencia con cardiología.
[clickToTweet tweet=”Realiza un electrocardiograma en todo paciente con síncope, independientemente de la probable etiología.” quote=”Realiza un electrocardiograma en todo paciente con síncope, independientemente de la probable etiología.”]
Puedes además realizar una prueba de ortostatismo o bipedestación activa, midiendo la presión arterial primeramente en decúbito supino y 3 minutos después en bipedestación. La prueba será positiva si existe una caída de la presión sistólica mayor a 20 mmHg o más de la 10 mmHg de la diastólica a la bipedestación. Por otro lado, el masaje carotídeo es diagnóstico si reproduce el síncope con una pausa mayor a tres segundos o con caída de más de 50 mmHg de la presión arterial. Solicita además una biometría hemática completa y una radiografía de tórax.
Si a pesar de todo lo anterior, no logras determinar el origen del síncope en tu paciente, puedes apoyarte de estudios complementarios tales como el Holter, un ecocardiograma, prueba de basculación o mesa inclinada, ergometría o una angiografía coronaria. Si tu sospecha diagnóstica es de arritmia cardiaca, puedes indicar un Holter implantable; en especial si el síncope es ocasional. La prueba de basculación o mesa inclinada te permite diferenciar el síncope de predominio cardioinhibidor del vasodepresor y el mixto.
Tratamiento inicial del paciente con síncope
Debes orientar al paciente para que evite los factores desencadenantes, así como explicar las maniobras de contrapresión isométricas si se presentan síntomas prodrómicos. En caso de hipovolemia y/o deshidratación inicia la restitución IV. Suspende o ajusta la dosis de diuréticos, vasodilatadores o fármacos arritmogénicos. En casos refractarios puedes hacer uso de midodrina. Otros fármacos, como los inhibidores de la recaptación de serotonina, la etilefrina y los mineralocorticoides no son eficaces y tienen efectos adversos frecuentes. Los β-bloqueadores están evidentemente contraindicados.
Referencias Bibliográficas
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Sherman, S., & Weber, J. (2008). Chapter 18: Syncope. In Emergency medicine. New York: Lange Medical/McGraw-Hill Medical.
