Síndrome de Ovario Poliquístico: Revisión del Diagnóstico y Tratamiento.
El síndrome de ovario poliquístico, un rasgo genético complejo y heterogéneo de etiología no clara, es una causa importante de irregularidad ovulatoria y menstrual, subfertilidad e infertilidad, hiperandrogenismo clínicamente evidente y disfunción metabólica en las mujeres. Revisamos a continuación las claves para su diagnóstico y tratamiento.
Este síndrome fue descrito por primera vez por Stein y Leventhal en 1935, aunque la presencia de ovarios escleroquísticos había sido reconocida durante al menos 90 años antes de su informe.
Epidemiología del Síndrome de Ovario Poliquístico
El síndrome de ovario poliquístico es reconocido como uno de los trastornos endocrinos o metabólicos más frecuentes en mujeres. La prevalencia de de esta entidad depende en cierta medida de los criterios utilizados para definirla. Utilizando los criterios originales de 1990 de los National Institutes of Health (NIH), la mayoría de los estudios a nivel mundial han observado una prevalencia de entre el 6 y el 10% en mujeres en edad reproductiva.
Etiopatogenia
Se trata de un rasgo genético complejo cuyo desarrollo se ve influido en cierta medida por factores ambientales (por ejemplo, la dieta y el desarrollo de obesidad) y, de manera más importante, por diversas anormalidades genéticas. Un genotipo susceptible puede provenir de la herencia de variaciones anómalas de genes que regulan la biosíntesis y acción de los andrógenos, la secreción y acción de gonadotropinas, la foliculogénesis ovárica, la secreción y la acción de la insulina y la regulación de la energía y el peso.
En el síndrome de ovario poliquístico existe una elevación de la LH, muy probablemente debido a pulsos muy rápidos de la secreción de GnRH. Ello estimula de manera excesiva la teca, ocasionando su hiperplasia. De igual forma, se produce una hiperproducción de andrógenos suprarrenales debido a alteración de la regulación enzimática de P450c17. Dicha enzima regula a su vez la actividad de otras enzimas ováricas y suprarrenales involucradas en la síntesis de andrógenos.
El aumento en los niveles de andrógenos puede provocar obesidad, hirsutismo y anovulación, con conversión de estas hormonas a estrona en la grasa periférica. La insulina estimula normalmente la actividad aromatasa en las células de la granulosa, con conversión de los andrógenos de la teca en estrógenos. La insulinorresistencia contribuye al aumento de los niveles de andrógenos, al no ser convertidos en estrógenos en la granulosa. Además, la obesidad contribuye al grado de resistencia a la insulina, siendo un factor importante en la persistencia de la anovulación crónica.
Presentación Clínica del Síndrome de Ovario Poliquístico
Dentro de las manifestaciones clínicas del síndrome de ovario poliquístico se incluye la disfunción menstrual, caracterizada por oligomenorrea o amenorrea. Sin embargo, algunas mujeres tienen sangrado uterino anormal como resultado de la anovulación crónica. La disfunción ovulatoria generalmente resulta en infertilidad y la necesidad de inducción de la ovulación en aquellas pacientes que desean concebir.
Otra característica es el hiperandrogenismo, que puede incluir signos clínicos (hirsutismo, acné, alopecia) y/o concentraciones elevadas de andrógenos en suero. En la ecografía transvaginal se puede observar un aspecto poliquístico típico de los ovarios en la mayoría de las mujeres con menstruaciones irregulares e hiperandrogenismo (utilizando los criterios de ecografía originales para los ovarios poliquísticos). Sin embargo, este hallazgo en el ultrasonido no es específico, ya que también se puede observar en mujeres con ciclo menstrual normal.
Las pacientes con síndrome de ovario poliquístico presentan múltiples factores de riesgo para la diabetes mellitus y enfermedades cardiovasculares, incluida la obesidad (y la resistencia a la insulina), la intolerancia a la glucosa y la dislipidemia. Además, los anticonceptivos orales, el pilar del tratamiento para estas pacientes, se asocian a un mayor riesgo de tromboembolismo venoso, en particular en mujeres obesas.
Otras manifestaciones clínicas que pueden observarse en este síndrome son la apnea del sueño y la esteatosis hepática no alcohólica. Las mujeres con síndrome de ovario poliquístico tienen además mayor riesgo de trastornos del estado de ánimo (depresión y ansiedad). Además de un mayor riesgo de trastornos de la alimentación, en particular la bulimia.
Diagnóstico
El diagnóstico de síndrome de ovario poliquístico se realiza actualmente utilizando los criterios de Rotterdam. Se requieren dos de tres de los siguientes para hacer el diagnóstico:
- Oligomenorrea.
- Hiperandrogenismo.
- Ovarios poliquísticos en la ecografía.
Sin embargo, no todos los expertos están de acuerdo en que todas las mujeres con oligomenorrea y ovarios poliquísticos, pero sin hiperandrogenismo, deben considerarse con diagnóstico de síndrome de ovario poliquístico. El hiperandrogenismo se puede diagnosticar mediante criterios clínicos (acné, hirsutismo) o bioquímicos (concentración elevada de testosterona total en suero). Por tanto, se puede considerar el diagnóstico cuando una paciente presenta oligomenorrea y evidencia clínica de hiperandrogenismo, pero concentraciones normales de andrógenos en suero.
La mayoría de los expertos sugieren la medición inicial de la concentración total de testosterona en mujeres que presentan hirsutismo. Si hay sospecha de un posible tumor secretor de andrógenos que cause el hiperandrogenismo (aparición de hirsutismo en edad avanzada con progresión rápida, signos de virilización como el agravamiento de la voz o la clitoromegalia), se recomienda medir el sulfato de dehidroepiandrosterona en suero (DHEAS), así como la testosterona total para buscar fuentes suprarrenales de hiperandrogenismo.
En mujeres que cumplen solo con uno de los dos criterios (oligoovulación o hiperandrogenismo), se realiza una ecografía transvaginal para detectar la presencia de ovarios poliquísticos. Para las mujeres que presentan oligomenorrea, deben descartarse otras causas de menstruación irregular. Por tanto, además de medir la gonadotropina coriónica humana (hCG) sérica para descartar el embarazo, las pruebas debe incluir prolactina sérica, hormona estimulante de la tiroides (TSH) y hormona folículo estimulante (FSH) para descartar hiperprolactinemia, enfermedad tiroidea e insuficiencia ovárica, respectivamente.
Evaluación del Riesgo Cardiovascular
Una vez que se realiza el diagnóstico de síndrome de ovario poliquístico, la evaluación del riesgo cardiovascular debe incluir la medición de la presión arterial y el índice de masa corporal (IMC), el perfil de lípidos en ayunas y una prueba oral de tolerancia a la glucosa. Las pacientes deben ser interrogadas sobre síntomas de depresión, trastornos de la alimentación y la apnea del sueño, ya que todos son comunes en esta población de pacientes.
Evaluación de la Fertilidad
Las mujeres con intervalos intermenstruales > 35 días se consideran con oligoovulación y pueden requerir de pérdida de peso y/o agentes de inducción de la ovulación para poder concebir. La evaluación de la fertilidad se puede posponer hasta que la paciente esté lista para continuar con el embarazo. Sin embargo, los cambios en el estilo de vida, como la pérdida de peso y el ejercicio, deben establecerse después del diagnóstico, ya que un IMC bajo se asocia a una mayor probabilidad de ovulación y concepción.
Tratamiento del Síndrome de Ovario Poliquístico
Independientemente de los criterios diagnósticos utilizados, el manejo del síndrome de ovario poliquístico incluye el tratamiento de los componentes individuales del síndrome (hirsutismo, oligomenorrea, infertilidad, obesidad e intolerancia a la glucosa), según los objetivos de la paciente. La pérdida de peso, que puede mejorar el riesgo metabólico, restaurar los ciclos ovulatorios y posiblemente mejorar las tasas de nacimientos vivos, es la intervención de primera línea para la mayoría de las pacientes. Se recomienda dieta y ejercicio a todas las pacientes con un IMC> 30 kg/m2.
Tratamiento Farmacológico
Los anticonceptivos orales combinados de estrógeno y progestina son el pilar de la terapia farmacológica para mujeres con síndrome de ovario poliquístico. Ello con el objetivo de controlar el hiperandrogenismo y la disfunción menstrual, así como para proporcionar anticoncepción. Se deben evaluar los factores de riesgo para el tromboembolismo venoso (TEV), incluida la obesidad, la edad de la paciente y los antecedentes familiares de TEV.
Se debe tener precaución al prescribir anticonceptivos orales combinados en mujeres obesas (índice de masa corporal [IMC] ≥30 kg/m2) mayores de 40 años, debido a su mayor riesgo de TEV. Para el hirsutismo u otras manifestaciones androgénicas, se recomiendan también los anticonceptivos orales combinados como el tratamiento de elección. Por lo general, se recomienda iniciar con 20 mcg. de etinilestradiol combinado con una progestina como noretindrona o acetato de noretindrona. Estas progestinas tienen menor androgenicidad, pero un riesgo similar de TEV en comparación con los anticonceptivos orales que contienen levonorgestrel.
En algunas mujeres se necesitan dosis más altas de etinilestradiol para el manejo óptimo de los síntomas hiperandrogénicos. Si la paciente no está conforme con la respuesta clínica a seis meses de monoterapia con anticonceptivos orales (para las manifestaciones hiperandrogénicas), se recomienda agregar espironolactona. Para la prevención de la hiperplasia endometrial y posiblemente del cáncer, se recomienda igualmente el tratamiento con anticonceptivos orales.
Situaciones Especiales
Para las mujeres que deciden no tomar anticonceptivos orales, se recomienda un tratamiento intermitente con progestágeno. Para las pacientes sometidas a inducción de la ovulación, se recomienda letrozol como tratamiento de primera línea sobre el citrato de clomifeno.
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