Uropatía Obstructiva e Hidronefrosis: Causas, Clínica y Diagnóstico.

La uropatía obstructiva puede ser aguda o crónica, parcial o completa, unilateral o bilateral y ocurrir en cualquier sitio del tracto urinario. Es importante reconocerla ya que es fácilmente reversible si se corrige rápidamente. De lo contrario, puede predisponer a hidronefrosis, una infección del tracto urinario y urosepsis y, eventualmente, causar enfermedad renal en etapa terminal. Revisamos a continuación sus diversas causas, clínica y diagnóstico.

La uropatía obstructiva es un problema común, pero una causa relativamente rara de lesión renal aguda importante. Si bien no hay datos epidemiológicos publicados extensos, la incidencia de la uropatía obstructiva varía considerablemente con la población de pacientes. Como ejemplo, esta entidad es más frecuente en niños que en adultos que presentan síntomas del tracto urinario o insuficiencia renal debido a anomalías congénitas. Por otro lado, la uropatía obstructiva es más común en hombres que en mujeres, especialmente a medida que los hombres envejecen, debido a la hiperplasia prostática benigna.

En general, la uropatía obstructiva no es una causa común de insuficiencia renal en adultos y es una causa rara de falla renal aguda en el entorno hospitalario, pero más frecuente en el contexto ambulatorio. Por el contrario, la uropatía obstructiva siempre es una causa importante de insuficiencia renal en pacientes con cáncer.

Causas de Uropatía Obstructiva

La uropatía obstructiva puede ocurrir en cualquier sitio a lo largo del tracto urinario. Cada papila renal secreta orina en un cáliz menor, con el infundíbulo de dos o tres cálices menores que convergen en un cáliz principal. Los cálices principales se unen para formar la pelvis renal y, finalmente, el uréter proximal. Cada uréter se desplaza hacia el retroperitoneo, pasando por detrás de la vejiga y se inserta en su base. La uretra se origina en el cuello de la vejiga, justo por debajo de los orificios ureterales y, en los hombres, está rodeada por la glándula prostática. Las causas de uropatía obstructiva varían en parte según la ubicación de la obstrucción.

La obstrucción dentro del riñón provoca la dilatación de los cálices individuales o caliectasias. Las posibles causas de obstrucción intrarrenal incluyen cálculos renales, carcinoma urotelial, coágulos de sangre y papilas desprendidas. La obstrucción en la pelvis renal o distal a ella causa una caliectasia difusa o hidronefrosis. La obstrucción ureteral puede deberse a cálculos, carcinoma urotelial, compresión externa (tumores, linfadenopatía, fibrosis retroperitoneal), coágulos de sangre y aspergilomas. Cuando la obstrucción se ha solucionado mediante un stent, la obstrucción propia del stent puede conducir a hidronefrosis recurrente.

El carcinoma vesical puede obstruir uno o ambos uréteres u orificios ureterales. Las causas más comunes de obstrucción bilateral incluyen obstrucción de la salida de la vejiga (por hiperplasia prostática o válvulas posteriores de la uretra) y vejiga neurogénica. En mujeres, se debe considerar el cáncer cervicouterino, endometrial u ovárico cuando se detecta hidronefrosis unilateral o bilateral. Las causas de uropatía obstructiva también varían con la edad del paciente. Las anomalías anatómicas (incluidas las válvulas uretrales o la estenosis en la unión ureterovesical o ureteropélvica) representan la mayoría de los casos en niños.

Por el contrario, la nefrolitiasis es más común en adultos jóvenes, mientras que la hiperplasia o carcinoma prostático, las neoplasias retroperitoneales o pélvicas, y los litos son las principales causas en pacientes de edad avanzada.

Así se presenta tu paciente

La presentación clínica, en particular la presencia o ausencia de dolor, depende del sitio de la obstrucción, su gravedad (es decir, parcial o completa) y la rapidez con que se desarrolla la obstrucción. En general, los pacientes presentan uno o más de los siguientes signos y síntomas:

• Dolor.
• Alteración en la producción de orina.
• Hipertensión.
• Hematuria.
• Elevación de la creatinina sérica.

El dolor suele estar ausente, incluso en la obstrucción aguda, y cuando está presente, suele deberse a distensión de la vejiga, infección secundaria u obstrucción por litos o masas. La hidronefrosis por sí sola casi siempre es asintomática, y el dolor es sugerente de diagnósticos adicionales, como nefrolitiasis, necrosis papilar o infección. Se puede observar dolor relativamente intenso (cólico renoureteral) con la obstrucción completa aguda (ante un cálculo ureteral). Sin embargo, con la compresión ureteral externa que conduce a uropatía obstructiva, el dolor suele estar ausente debido a obstrucción lentamente progresiva.

La diuresis normal no descarta uropatía obstructiva. La producción de orina puede ser bastante variable, desde anuria con obstrucción ureteral bilateral completa o uretral completa, hasta oliguria, volumen normal o incluso poliuria. La poliuria, incluso en presencia de una tasa de filtración glomerular reducida (TFG), puede resultar de una lesión tubular, con un deterioro de la capacidad de los túbulos para retener el sodio y concentrar la orina. Además, la obstrucción uretral puede causar distensión de la vejiga e incontinencia por rebosamiento, lo que puede dar lugar a un síndrome miccional.

En este contexto, una vejiga agrandada a menudo se puede detectar mediante una cuidadosa percusión de la pelvis y abdomen bajo. En casos graves, puede haber distensión abdominal o globo vesical. No hay hallazgos patognomónicos asociados con la obstrucción proximal de la vejiga (obstrucción del tracto superior), aunque puede haber hipersensibilidad del ángulo costovertebral.

Hipertensión en la uropatía obstructiva

Los pacientes pueden estar normo- o hipertensos. La hipertensión, cuando está presente, puede deberse a la retención de sal y agua en el contexto de la oligoanuria o, en algunos casos, a la activación del sistema renina-angiotensina. Si la hipertensión se debe a la retención de volumen, responde rápidamente a la restauración del flujo de orina. La activación del sistema renina-angiotensina puede ocurrir debido a la vasoconstricción refleja de los capilares glomerulares aferentes en el riñón obstruido.

Esto puede aliviarse con el alivio de la obstrucción. En la obstrucción unilateral hay una mayor liberación de renina desde el riñón obstruido y una reducción de la liberación de renina desde el no obstruido. La uropatía obstructiva puede estar asociada a una infección del tracto urinario y, ocasionalmente, a urosepsis.

Estudios que serán de utilidad

En general, la obstrucción de un solo riñón, con el contralateral normal, no produce un aumento perceptible de la creatinina. Sin embargo, la obstrucción bilateral u obstrucción unilateral en presencia de enfermedad renal subyacente conducirá a un aumento de la creatinina. Este aumento, a menudo detectado de forma incidental, puede ser el primer indicio de uropatía obstructiva. Hay casos raros de obstrucción unilateral que se asocian a anuria y lesión renal aguda. En el examen general de orina puede haber hematuria y/o piuria importantes, dependiendo de la causa de la obstrucción.

Los pacientes con obstrucción crónica a menudo tienen una acidosis tubular renal distal hipercalémica, posiblemente debido a la resistencia a mineralocorticoides con reabsorción distal del Na alterada y pérdida de la diferencia de potencial de luz negativa. Ello debido a la reducción de la actividad de las proteínas transportadoras, como los cotransportadores apicales de Na/K/2Cl, canales de sodio y Na-K-ATPasa basolateral. Otras pruebas de laboratorio generalmente no son útiles para distinguir la obstrucción de otras causas de insuficiencia renal.

Hallazgos en los estudios de imagen

El sello distintivo de la uropatía obstructiva es la dilatación del sistema colector en uno o ambos riñones. Esto es evidente en las ecografías porque el líquido hipoecoico desplaza la grasa del seno renal ecogénico. En la TAC, la orina tiene mayor atenuación que la grasa del seno renal, pero solo un poco menos que el parénquima renal. En las exploraciones con contraste, el parénquima es considerablemente más brillante que el espacio urinario hasta la fase excretora, cuando el contraste llena el sistema colector. Por lo general, los cálices menores y mayores y la pelvis renal están dilatados, pero la dilatación de los cálices menores puede no ser evidente de manera temprana.

Además del sistema colector es importante evaluar el parénquima, ya que el adelgazamiento cortical a menudo indica una obstrucción crónica. Sin embargo, la obstrucción aguda en un paciente con ERC podría tener una apariencia similar. Un parénquima delgado como el papel indica una obstrucción de larga evolución, cuya resolución es poco probable que mejore la función renal. El ejemplo más extremo de esto es la obstrucción ureteropélvica congénita, en la cual el riñón es reconocible sólo como una colección de quistes. La dilatación del uréter proximal sin una vejiga distendida indica una obstrucción del uréter, que se puede delinear aún más mediante una tomografía computarizada.

Tracto Urinario Distal

La dilatación del uréter distal sin distensión de la vejiga indica una obstrucción del orificio ureteral, generalmente debido a un lito o carcinoma vesical. Las endoprótesis ureterales permeables también pueden dar lugar a hidronefrosis debido a la transmisión de la presión desde la vejiga. Por tanto, la obstrucción del stent solo se puede diagnosticar cuando hay hidronefrosis con la vejiga vacía. La obstrucción de la salida de la vejiga es a menudo causada por el agrandamiento de la próstata, que a menudo se puede detectar en la ecografía vesical.

El movimiento pulsátil de la orina hacia la vejiga (chorros ureterales) a menudo se puede detectar mediante ecografía en modo B y, en particular, con ultrasonido Doppler. Sin embargo, aunque la presencia de chorro indica la permeabilidad del uréter, su ausencia no es una prueba definitiva de obstrucción. La obstrucción con hidronefrosis mínima se puede observar en la obstrucción aguda temprana (generalmente por un cálculo) antes de que se produzca la acumulación de orina.

También es observable cuando la producción de orina se reduce por otros motivos, como en la enfermedad renal parenquimatosa o en el contexto de la fibrosis retroperitoneal, lo que restringe la capacidad de los uréteres para dilatarse.

Abordaje Inicial de la Uropatía Obstructiva

Primeramente se debe determinar si la obstrucción es infra o supravesical. En los casos de obstrucción infravesical, como en la hiperplasia prostática benigna, el manejo es mediante sonda vesical o cistostomía. Si la obstrucción es supravesical se debe realizar una ecografía renal. Ante la ausencia de dilatación se realiza evaluación médica. Si se detecta dilatación unilateral, en paciente birreno, se solicita TAC; en monorreno con falla renal aguda, se realiza una derivación de la vía urinaria superior mediante nefrostomía o catéter doble J. Posterior a ello se solicita una TAC.

Por último, ante el hallazgo de dilatación bilateral en el ultrasonido, se realiza también la derivación urgente de la vía urinaria. Cabe resaltar que, en pacientes con nefrolitiasis y datos de pielonefritis, solo se debe derivar la vía urinaria, dar tratamiento de la infección y diferir el tratamiento definitivo.

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