La fluidoterapia está destinada a mantener el volumen y la composición normales de los fluidos corporales y, si es necesario, corregir cualquier anomalía existente. En los niños, la alteración más frecuente es la hipovolemia. El agotamiento de volumen reduce el volumen circulante efectivo, comprometiendo la perfusión de órganos y tejidos. Si la hipovolemia grave no se corrige de manera oportuna, se produce daño isquémico del órgano terminal que conduce a una grave morbilidad y, en pacientes en shock, muerte. Revisamos a continuación las claves del diagnóstico y manejo en urgencias de la deshidratación infantil.

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Si lo que deseas es dar un manejo rápido, oportuno y adecuado a tu paciente pediátrico con deshidratación, lo primero que necesitas tener en mente es la distribución de líquidos corporales. Del peso del paciente (bien hidratado), el 61% del total es agua y se encuentra distribuida en los espacios intracelular (2/3) y extracelular (1/3). Este último a su vez se distribuye en el líquido intersticial y en el intravascular (5% del total). En pacientes sanos, la osmolalidad (concentración de solutos) del plasma se mantiene constante entre 285 y 300 mOsm/Kg H2O. Este balance se da gracias a tres mecanismos:

  • Hipotálamo: Mediante barorreceptores en corazón y grandes vasos así como osmoreceptores, esta región cerebral detecta cambios mínimos en la osmolaridad y volumen. Además, causa la sensación de sed propiciando la ingesta de líquidos de nuestro paciente
  • Riñones: se encargan de la reabsorción de agua y electrolitos, así como eliminación de productos de deshecho.
  • Pituitaria posterior: Secreta hormona antidiurética (ADH) en caso de un aumento en la osmolalidad (o viceversa) con el objetivo de regular la permeabilidad de los túbulos colectores. Es así como logra aumentar o disminuir la secreción de agua y con ello la concentración de la orina.

Deshidratación vs. Hipovolemia

Los términos hipovolemia y deshidratación a menudo se usan indistintamente. Sin embargo, estos términos diferencian las condiciones fisiológicas que resultan de diferentes tipos de pérdida de fluidos. La depleción de volumen (hipovolemia) se refiere a cualquier condición en la cual se reduce el volumen circulante efectivo. Puede producirse por la pérdida de sal y agua (como con vómitos, diarrea, diuréticos, sangrado o secuestro del tercer espacio) o solo por pérdida de agua (como con las pérdidas insensibles de agua o diabetes insípida).

La deshidratación se refiere a la pérdida de agua sola. La manifestación clínica de deshidratación suele ser la hipernatremia. La elevación de la concentración sérica de sodio, y por lo tanto la osmolalidad sérica, extrae el agua de las células hacia el líquido extracelular. Sin embargo, en la literatura pediátrica se hace uso indistinto de estos dos términos, sin llegar a un consenso al respecto. Por tanto, tomaremos de esta manera las definiciones, siendo uno u otro término aplicable para hablar de deshidratación infantil.

Etiología de la Deshidratación Infantil

El agotamiento del volumen se produce cuando se pierde líquido del espacio extracelular a una velocidad que supera la ingesta. Las vías más comunes para la pérdida de líquido extracelular son:

  • Tracto gastrointestinal (p.e. diarrea, vómitos, sangrado)
  • Piel (por ejemplo, fiebre, quemaduras)
  • Orina (p.e. glucosuria, terapia diurética, diabetes insípida)

Además, la hipovolemia puede resultar de una ingesta inadecuada prolongada sin pérdidas excesivas. La hipovolemia intravascular también puede resultar del movimiento de líquido intravascular hacia un tercer espacio que no está en equilibrio con el extracelular. El secuestro de líquidos en el tercer espacio ocurre en niños con edema debido a enfermedad renal, insuficiencia hepática, desnutrición, insuficiencia cardíaca o en aquellos con mayor permeabilidad vascular secundario a inflamación sistémica; aquellos con sangrado en un tercer espacio (p. ej., sangrado retroperitoneal); o pacientes con ascitis por obstrucción intestinal o pancreatitis.

Factores de riesgo

Los niños tienen un mayor riesgo de hipovolemia por las siguientes razones:

  • Mayor frecuencia de gastroenteritis (diarrea y vómitos) en niños que en adultos.
  • Los niños, especialmente los pequeños, tienen una mayor relación de superficie corporal en relación al volumen con pérdidas insensibles proporcionalmente más altas que se acentúan en los estados de enfermedad (por ejemplo, fiebre o quemaduras).
  • Los niños pequeños no pueden comunicar que tienen sed o no pueden acceder de forma independiente a los líquidos para reponer las pérdidas de volumen.

Las afecciones médicas subyacentes que pueden predisponer a los niños afectados a la hipovolemia incluyen fibrosis quística, diabetes mellitus no controlada y defecto de concentración urinaria.

Evaluación Clínica

Al evaluar a un niño con hipovolemia, debemos abordar dos cuestiones:

  • El grado de depleción del líquido extracelular.
  • El tipo de líquido perdido (líquido extracelular o tanto intracelular como extracelular)

Los esquemas de restitución de líquidos para niños con gastroenteritis de la Academia Americana de Pediatría, los Centros para el Control de Enfermedades y la Organización Mundial de la Salud (OMS) se basan en el grado de depleción de volumen. Como resultado, es importante ser lo más preciso posible al evaluar el grado de hipovolemia. La hipovolemia grave requiere una reanimación isotónica rápida, mientras que la rehidratación oral puede ser suficiente para una hipovolemia leve a moderada.

La depleción del volumen se mide más objetivamente como un cambio agudo en el peso. La pérdida aguda de peso corporal refleja la pérdida de líquido, no la masa corporal magra; por tanto, una pérdida de peso de 2 kg debe reflejar la pérdida de dos litros de líquido. Sin embargo, el conocimiento del peso previo al padecimiento actual a menudo no está disponible.

Datos Clínicos de Deshidratación

Como resultado, se utilizan varios hallazgos en el examen físico junto con la historia clínica para ayudar a evaluar la gravedad de la hipovolemia. Estos hallazgos incluyen:

  • Aumento de la sed, disminución de la diuresis, letargo o irritabilidad.
  • Pulso y frecuencia respiratoria aumentan al incrementarse la depleción del volumen.
  • Se observa hipotensión en niños con hipovolemia grave y en algunos casos de hipovolemia moderada.
  • Si la piel del muslo, la pantorrilla o el antebrazo se pellizca en sujetos normales, volverá inmediatamente a su estado plano cuando se suelte el pellizco. Esta propiedad elástica, llamada turgencia, depende parcialmente del volumen intersticial de la piel y del tejido subcutáneo. La pérdida de líquido intersticial conduce a una disminución de la turgencia de la piel, y la piel se aplana más lentamente después de que se libera.
  • Disminución de la perfusión periférica, incluido el retraso en el llenado capilar: cuando se utiliza un método estandarizado de presión moderada en el dedo durante cinco segundos a una temperatura ambiente de 20 a 25°C, un tiempo de llenado capilar superior a tres segundos se considera anormal.

Grados de Hipovolemia

El grado de hipovolemia se divide en tres categorías según los hallazgos anteriores:

Hipovolemia leve (3 a 5% de pérdida de volumen)

 El único hallazgo puede ser el antecedente de pérdida de líquidos, ya que los signos clínicos pueden estar ausentes o ser mínimos. Dichos pacientes pueden tener una reducción de la diuresis, pero esto puede no ser apreciado clínicamente.

Hipovolemia moderada (6 al 9%)

Los signos y síntomas ya son evidentes y pueden incluir lo siguiente: taquicardia, hipotensión ortostática, disminución de la turgencia de la piel, mucosas secas, irritabilidad, disminución de la perfusión periférica con retraso en el llenado capilar entre dos y tres segundos, y respiraciones profundas con o sin aumento de la frecuencia respiratoria. Puede haber antecedente de reducción en la producción de orina y disminución de lagrimeo y, en los bebés, una fontanela abierta aparecerá deprimida en el examen físico.

Hipovolemia grave (≥10%)

Estos niños típicamente tienen una presentación cercana al shock manifestada por hipotensión, perfusión periférica disminuida con un llenado capilar de más de tres segundos, extremidades frías y moteadas, letargo y respiraciones profundas con aumento de la frecuencia. La hipovolemia grave requiere una reanimación inmediata agresiva con líquidos isotónicos para restablecer el volumen circulante efectivo y prevenir el daño isquémico del tejido.

Al respecto de la evaluación clínica…

Recuerda que es la combinación de los signos clínicos y no cada uno de ellos lo que te ayudará a determinar si tu paciente se encuentra gravemente deshidratado. La hipotensión es un dato que nos orienta hacia una pérdida de volumen intravascular muy importante; sin embargo, en particular en pacientes pediátricos, se presenta en etapas muy tardías y te debe realmente alarmar y orientar hacia un choque hipovolémico.

En una revisión sistemática de la literatura, los signos clínicos más útiles que predijeron una hipovolemia del 5% en los niños fueron el retraso del llenado capilar, la reducción de la turgencia de la piel y la respiración profunda con o sin aumento de la frecuencia respiratoria. Se han desarrollado escalas clínicas con la esperanza de mejorar la evaluación de la deshidratación, como la escala de deshidratación clínica y la escala de Gorelick de cuatro ítems. En las revisiones sistemáticas de la literatura, el uso de la escala de deshidratación clínica pareció mejorar la precisión diagnóstica de la determinación de la deshidratación moderada (> 6%) en los países desarrollados.

Sin embargo, en regiones con recursos limitados, las herramientas de evaluación, incluidas las escalas de deshidratación clínica y Gorelick y las guías de la OMS tuvieron un valor diagnóstico limitado para determinar la gravedad de la deshidratación. En consecuencia, la capacidad de identificar a los niños con y sin deshidratación mediante signos y síntomas clínicos sigue siendo subóptima.

Tipo de líquido perdido

La evaluación clínica para la depleción de volumen que acabamos de describir es de utilidad para los estados de pérdida de líquido extracelular, como se observa con la gastroenteritis. En los niños con enfermedades gastrointestinales, la pérdida de líquido generalmente es isosmótica y es principalmente del espacio extracelular. El líquido isotónico diarreico típicamente tiene una concentración de sodio más potasio de entre 40 y 120 mEq/L, y los solutos orgánicos, como la urea y los productos de fermentación, conforman los osmoles restantes.

En contraste con la pérdida de líquido diarreico, las pérdidas insensibles de líquido en estados de trastornos de concentración urinaria (diabetes insípida) representan la pérdida de agua sola y, como se señaló anteriormente, resultan en hipernatremia. El aumento de la osmolalidad sérica por la hipernatremia extrae el agua de las células, lo que inicialmente minimiza el grado de pérdida de volumen del líquido extracelular. Esto también minimiza algunos de los hallazgos físicos que se asocian con la pérdida del fluido extracelular isotónico.

Estas consideraciones también aplican a los niños con diabetes mellitus con hiperglucemia significativa, que causa un estado hiperosmolar que extrae el agua de las células, minimizando así el grado de hipovolemia extracelular.

Estudios de Laboratorio

Las pruebas de laboratorio a menudo revelan electrolitos normales y equilibrio ácido-base en niños con hipovolemia leve. Como resultado, la medición de los electrolitos séricos se limita típicamente a los niños con hipovolemia de moderada a grave que requieren la reposición de líquidos por vía intravenosa.

Estos niños tienen una pérdida de volumen más grave y, por tanto, tienen un mayor riesgo de alteraciones electrolíticas y ácido-base. Debe medirse la glucemia en niños hipovolémicos que presentan letargo, ya que ello puede ser un hallazgo concomitante. Con el agotamiento continuo del volumen, se incrementa la reabsorción de agua y sodio, como lo manifiestan las concentraciones de sodio en orina menores de 25 mEq/L. Para evaluar los trastornos electrolíticos específicos del sodio potasio te recomendamos nuestras publicaciones al respecto.

Tratamiento de la deshidratación infantil

La restitución de líquidos en niños hipovolémicos se basa en dos pasos. El primero consiste en la corrección urgente de la hipovolemia moderada a grave, asegurando la restitución del volumen intravascular adecuado y evitando así el daño tisular. Esto se proporciona principalmente con líquidos intravenosos. El segundo paso finaliza la recuperación de líquidos y las pérdidas de electrolitos en niños tratados inicialmente con líquidos IV., y es el único tratamiento de líquidos requerido en pacientes con hipovolemia leve a moderada. El segundo paso puede completarse por vía intravenosa o VO. Al tratar a un niño hipovolémico, se deben responder varias preguntas:

  • ¿Requiere el niño tratamiento de urgencia?
  • ¿Por qué vía se debe administrar el líquido? ¿oral o IV.?
  • ¿Qué tipo de líquido se debe administrar?
  • ¿Qué volumen de líquido debe administrarse inicialmente y luego en el seguimiento?
  • ¿Qué tan rápido debe administrarse el líquido en cada paso?

Una vez que el niño ha sido estabilizado, se establece fluidoterapia de mantenimiento para reemplazar las pérdidas continuas de agua y electrolitos. 

Deshidratación grave

Para el manejo de la deshidratación grave en tu paciente pediátrico, el esquema de rehidratación debe ser por vía intravenosa e iniciarse con una solución salina al 0.9%. El volumen a suministrar de dicho cristaloide es de 20 ml/kg y debe ser en bolo (a chorro). En caso de no existir mejoría aplica un segundo bolo de 20 ml/kg. de la misma solución. Si a pesar de ello persisten datos de choque hipovolémico, tu paciente debe ser llevado a terapia intensiva para continuar con su tratamiento y monitoreo de las constantes vitales.

Recuperación del déficit

Una vez que logres sacar a tu paciente del riesgo de un choque hipovolémico, lo que debes hacer es restituir el déficit que sufrió en el volumen de líquidos. Para calcularlo y con ello saber cuánto debes restituir usa la siguiente fórmula:

Déficit en ml.= % de deshidratación X peso en Kg. X 10

Para que tu paciente haya presentado choque hipovolémico debió haber perdido >10% de volumen corporal. Aquí de nuevo, la solución a usar es la salina al 0.9%. Lo que debes tener muy en cuenta en esta etapa del tratamiento es el ritmo al cual vas a restablecer el volumen:

  • Déficit agudo (p.e. por GEPI o apendicitis): 4-8 hrs.
  • Déficit durante un periodo más prolongado o desequilibrio hidroelectrolítico importante: 24-48 hrs.

Monitorea constantes vitales de manera periódica, pesa al paciente previo a iniciar este esquema y 6 horas después para valorar la rehidratación. De igual manera solicita electrolítos séricos (6 elementos) a las 6 horas para poder descartar algún desequilibrio electrolítico que se esté propiciando. Para ejemplificar y que te quede más claro supongamos que tenemos un paciente con deshidratación grave y que pesa 12 Kg., el déficit a restituir se calcularía de la siguiente manera: 10X12X10= 1200 ml./día

Terapia de Mantenimiento

Si llegaste a este punto del tratamiento de tu paciente, ¡felicidades!. Vas por buen camino; sin embargo, debes continuar su hidratación para mantener el estado hídrico alcanzado. Esta terapia de mantenimiento es para restituir la pérdida diaria de líquidos en el sudor, orina, heces y la respiración; además asume que cualquier déficit ha sido corregido y se calcula según el peso del paciente. Importante: debe sumarse al volumen administrado para recuperar el déficit.

  • Para los primeros 10 kg: 100 ml/kg por día
  • 11–20 kg: 1000 mL. (100 ml/kg para los primeros 10 kg) + 50 ml/kg por cada kilo por arriba de los 10 kg iniciales
  • > 20 kg: 1000 mL. (100 ml/kg para los primeros 10 kg) +500 ml (50 ml/kg por los siguientes 10 kg) + 20 mL/kg por cada kilo por arriba de los 20 kg.

El aporte para esta etapa se continuará con solución salina al 0.9%. Debes añadirle potasio a razón de 2 mmol/Kg/día. Los únicos casos en los que no agregas este electrolito es si existe daño renal, en el postoperatorio inmediato o si hay hiperkalemia. Además debes considerar el aporte de solución glucosada al 5% en neonatos. Para el mantenimiento diario de líquidos en nuestro paciente del ejemplo arriba mencionado, suma a los 1200 ml. del déficit lo siguiente: 1000 ml. por los primeros 10 Kg.+ 100 ml. (50 ml. x 2) por los dos kilos adicionales= 1100 ml. Si a esto le sumamos el volumen para restituir el déficit nos lleva a un total de 1200 ml+1100 ml=2300 ml./día. No olvides los 2 mmol/Kg/día de KCl.

Pérdidas continuas

Por lo general se trata de diarrea o vómito persistentes en tu paciente. También puede ser por estomas, drenes, etc. Este esquema de tratamiento debe ser sumado al de restablecimiento del déficit y al de mantenimiento. Calcula el volumen a agregar de la siguiente manera:

  • Menores de 2 años: 50-100 ml.
  • Mayores de 2 años: 100-200 ml.

El ritmo al que debes restituir estos volúmenes es en un lapso de 4 horas. Revalora a tu paciente de manera periódica (signos vitales, diuresis, ingesta vía oral de p.e. leche materna) y si se requiere corrige el intervalo de tiempo.

Deshidratación Moderada a Grave

En pacientes con hipovolemia moderada se administra un bolo de 10 ml/kg en 30 a 60 minutos con posterior valoración para decidir la administración de un bolo intravenoso de repetición versus la transición a la vía oral. En algunos casos, la terapia de rehidratación oral inicial puede ser suficiente para corregir la deshidratación moderada y no es necesaria una terapia IV. urgente.

Deshidratación Leve a Moderada

Después de que se haya corregido la depleción grave del volumen intravascular con líquido intravenoso, la reposición de líquido puede continuar mediante rehidratación oral o con líquidos por vía intravenosa continua. La terapia de rehidratación oral es el tratamiento preferido para niños con hipovolemia leve a moderada o como la segunda fase de la terapia de restitución en niños con hipovolemia grave después de que se haya restablecido el volumen efectivo de sangre arterial.

La terapia de restitución oral implica la administración de pequeñas cantidades frecuentes de líquido con una cuchara o jeringa. Las ventajas incluyen un menor costo, la eliminación de la necesidad de colocación de la vía venosa y la participación de los padres en un proceso de rehidratación que pueden continuar en el hogar y aplicar en situaciones futuras.

Referencias Bibliográficas

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J. Pérez-Lescure Picarzo, D. Crespo Marcos, C. Bezanilla López, M. Rupérez Lucas, L. Ayala Bernaldo de Quirós, M. Bueno Campaña, A. Barasoain Millán. Área de Pediatría y Neonatología. Hospital Universitario Fundación Alcorcón. Alcorcón, Madrid. Guía rápida de Urgencias Pediatría, 2014. Deshidratación y fluidoterapia. 24-27. Impresa.

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