Encefalitis Viral: Claves del Diagnóstico para un Tratamiento Oportuno.

La encefalitis viral esporádica más frecuente en adultos es ocasionada por el virus del herpes simple tipo 1 o VHS-1; mientras que en neonatos la etiopatogenia más frecuente es el VHS-2 (secundaria a transmisión vertical). Revisamos de manera breve y concisa ésta infección del sistema nervioso central.

Otros patógenos importantes que debes considerar en la encefalitis viral son el adenovirus y los enterovirus; además, toma en cuenta otros patógenos que en raras ocasiones pueden llegar a ocasionar encefalitis viral, tales como el virus de la rabia, sarampión, parotiditis, rubéola y VIH-1. Cabe resaltar que en el 32-75% de los casos la etiología permanece desconocida.

Encefalitis vs. Meningitis

La presencia o ausencia de función cerebral normal es la característica distintiva más importante entre encefalitis y la meningitis. Los pacientes con meningitis pueden sentirse incómodos, letárgicos o distraídos por la cefalea, pero su función cerebral sigue siendo normal. En la encefalitis, sin embargo, las anormalidades en la función cerebral son una característica diferenciadora, que incluye alteración del estado mental, déficit motor o sensitivo, cambios en el comportamiento, la personalidad y trastornos del habla o del movimiento.

Las convulsiones y los estados postictales pueden presentarse en la meningitis y no deben interpretarse como evidencia de encefalitis. Otras manifestaciones neurológicas de la encefalitis pueden incluir hemiparesia, parálisis flácida y parestesias. Sin embargo, la distinción entre las dos entidades puede sobreponerse con frecuencia ya que algunos pacientes pueden tener un proceso parenquimatoso y meníngeo con características clínicas de ambos.

El paciente generalmente se etiqueta con meningitis o encefalitis en función de las características que predominan en la enfermedad, aunque la meningoencefalitis también es un término común que reconoce la superposición. La importancia de distinguir entre encefalitis y meningitis aséptica se relaciona con el hecho de que la causa probable de cada síndrome es diferente. Algunos virus son más propensos a causar meningitis aséptica y otros a causar encefalitis.

Encefalitis Viral vs. Postinfecciosa

La encefalitis viral puede ser primaria o postinfecciosa (es decir, ocurre después de que la infección se ha resuelto). La infección primaria se caracteriza por la invasión viral del sistema nervioso central. La afectación neuronal se puede identificar en el examen histológico, que puede mostrar cuerpos de inclusión en microscopía óptica o partículas virales en microscopía electrónica. El virus a menudo se puede cultivar a partir del tejido cerebral.

En la encefalitis postinfecciosa (también llamada encefalomielitis diseminada aguda, o ADEM) no se puede detectar un virus y las neuronas no se ven afectadas. Sin embargo, la inflamación perivascular y la desmielinización son importantes en esta entidad. La incapacidad para detectar un virus y el tipo de anormalidades histológicas observadas sugieren que la encefalitis postinfecciosa es una enfermedad mediada por el sistema inmune.

A pesar de las diferencias en la patogénesis y los hallazgos histológicos, la relevancia clínica de la encefalitis viral frente a la postinfecciosa a menudo es limitada. También es importante tener en cuenta que varias infecciones virales, como el sarampión, la varicela o la rubéola, pueden producir cualquiera de los dos tipos de síndromes.

Etiología de la Encefalitis Viral

Una gran variedad de virus puede infectar el sistema nervioso central. La mayoría de ellos son capaces de causar meningitis o encefalitis, aunque, en general, un virus dado es más probable que cause un síndrome en lugar del otro. La causa más común de encefalitis esporádica en el adulto es el virus del herpes simple tipo 1, en neonatos el tipo 2. Es importante diagnosticar este virus porque es tratable y el éxito del tratamiento está relacionado con un inicio temprano del mismo.

En la determinación de la etiopatogenia considera la edad del paciente y su estado inmunológico, antecedentes de exposición, área geográfica, condiciones climatológicas y época estacional, brotes regionales, y datos clínicos, como debilidad importante y exantema en la infección por el virus del Nilo Occidental. Los pacientes con inmunocompromiso tienen mayores porcentajes de encefalitis viral. Las causas poco comunes incluyen al virus de la Varicela zoster, Epstein-Barr, VIH, virus herpes 6 y Zika.

La infección neurológica puede ocurrir posterior a una viremia, inoculación directa del virus o después del contacto con terminaciones nerviosas libres en nariz, mucosa entérica, labios, córnea, etc. Sin embargo, la mayoría son adquiridas por diseminación hematógena. El antecedente de exposición o mordedura de un animal también puede sugerir la posibilidad de encefalitis por rabia; sin embargo, la ausencia de dicho antecedente no descarta la posibilidad de este último diagnóstico.

Así se presenta tu paciente con Encefalitis Viral

Los pacientes con encefalitis tienen alteración del estado mental que varía desde un déficit sutil hasta completa ausencia de respuesta. Los síntomas y signos de irritación meníngea (como p.e. fotofobia y rigidez de nuca) generalmente están ausentes en la encefalitis pura, pero a menudo acompañan a la meningoencefalitis. Las convulsiones son comunes en la encefalitis viral y pueden aparecer alteraciones neurológicas focales, que incluyen hemiparesia, parálisis de pares craneales y/o alteración de los reflejos.

Los pacientes pueden parecer confundidos, agitados u obnubilados. Aunque generalmente no hay hallazgos patognomónicos en la evaluación inicial del paciente, ciertas características del examen físico pueden sugerir un diagnóstico particular:

• La parotiditis sugiere fuertemente el diagnóstico de encefalitis en un paciente no vacunado con alteración del estado mental.
• La parálisis flácida que evoluciona hacia una encefalitis sugiere fuertemente la posibilidad de infección por el virus del Nilo Occidental. De hecho, ha sido mal diagnosticado como síndrome de Guillain-Barré. También se observa una erupción maculopapular en aproximadamente la mitad de los pacientes con esta infección, a diferencia de otras encefalitis virales.
• Los temblores de párpados, la lengua, los labios y las extremidades pueden sugerir la posibilidad de encefalitis de St. Louis o de encefalitis del Nilo Occidental, ante la ubicación geográfica o el antecedente de viaje apropiados.
• Los hallazgos de hidrofobia, aerofobia, espasmos faríngeos e hiperactividad sugieren una rabia encefalítica. Las presentaciones atípicas de la rabia incluyen convulsiones, parálisis de nervios craneales y mioclono.
• Las vesículas agrupadas a lo largo de un dermatomo pueden sugerir el virus de la varicela zoster (VZV), que ocasionalmente puede causar encefalitis; sin embargo, la ausencia de erupción no elimina la posibilidad de esta etiología.

Estudios que serán de utilidad

Tu diagnóstico presuntivo de encefalitis viral será clínico. Sin embargo, podrás apoyarte de una resonancia magnética cerebral (RM) en todo paciente. En este estudio esperarías encontrar hiperintensidad bilateral asimétrica en lóbulos temporales y corteza insular. En general, un proceso inflamatorio inicial a nivel del lóbulo temporal con rápida progresión a encefalomalacia.

La TAC estará indicada sólo si la RM no está disponible, no arroja resultados concluyentes o no se puede realizar. Suele ser normal en los primeros 5 días de evolución. Los hallazgos característicos son áreas hipodensas que contrastan con áreas de reforzamiento en la región temporal y zonas hemorrágicas.

La afectación del lóbulo temporal es muy sugestiva de encefalitis por virus del herpes simple (VHS), aunque otros virus herpes (p.e. VZV, virus de Epstein-Barr, virus del herpes humano 6) también pueden producir estas características. La afectación del tálamo o de los ganglios basales puede observarse en el contexto de la encefalitis por infección respiratoria viral, enfermedad de Creutzfeld-Jacob, arbovirus y tuberculosis. 

La presencia de hidrocefalia puede sugerir una etiología no viral como p.e. bacterias, hongos o parásitos. La RM en la encefalitis postinfecciosa puede mostrar lesiones multifocales que involucran principalmente la sustancia blanca supratentorial.

En el electroencefalograma esperarías encontrar presencia de complejos periódicos en espigas agudos uni- o bilaterales (de mal pronóstico) con complejos de actividad lenta, que traducen descargas epileptiformes paroxísticas.

Análisis del Líquido Cefalorraquídeo y PCR

Los hallazgos en el análisis de líquido cefalorraquídeo (LCR) por lo general son linfocitosis y proteínas aumentadas (0.5-1.0 gr./L), normoglucorraquia con una relación LCR/glucosa de <0.6 y hematíes (en 20% de los casos). Sin embargo, el diagnóstico definitivo lo realizarás mediante PCR o RT-PCR del LCR e identificación del ADN viral. La PCR es de elección para el grupo de herpes virus (VHS 1 y 2, CMV, EBV, VHH-6, VHH-7, VVZ) y para enterovirus. Su sensibilidad y especificidad es del 100% y 99.5% respectivamente.

Parámetro	Referencia	Bacteriana	Viral	Tuberculosa	Fúngica
Presión de apertura (cmH2O)	8-20	Elevada	Normal a ligeramente elevada	Elevada	Elevada
Apariencia	Clara, agua de roca	Turbia, purulenta	Clara	Clara a turbia	Clara a turbia
Leucocitos (células/µL)	<5	Elevados, por lo general > 100	Elevados, por lo general de 5 a 1000	Elevados, por lo general de 5 a 500	Elevados, por lo general de 5 a 500
Tipo celular predominante	n/a	Neutrófilos	Linfocitos	Linfocitos	Linfocitos
Proteínas (mg/dl.)	15-45	Elevadas	Ligeramente elevadas	Muy elevadas	Elevadas
Glucosa (mg/dl)	50-90	Muy baja	normal a ligeramente baja	Muy baja	Baja
Relación glucosa LCR/Plasma	>66%	Muy baja	normal a ligeramente baja	Muy baja	Baja

Diagnóstico de Encefalitis Viral

La etiología viral más importante para descartar en un paciente con encefalitis es el virus del herpes simple o VHS, ya que esta entidad clínica suele ser mortal si no se trata. Se debe considerar al VHS especialmente si hay focalidad del lóbulo temporal sugerida por síntomas, signos o estudios de imagen. El diagnóstico se realiza más fácilmente mediante la detección del ADN del VHS mediante PCR en el LCR. Mientras se espera la confirmación, se debe iniciar el tratamiento empírico con aciclovir.

Los enterovirus se asocian más comúnmente a la meningitis viral, pero en algunas ocasiones también pueden causar encefalitis. La PCR de la muestra de LCR es la prueba diagnóstica de elección. El patógeno también se puede cultivar a partir de heces y garganta; sin embargo, un cultivo positivo no es necesariamente diagnóstico de enfermedad, especialmente en los meses de verano.

En resumen, la batería de pruebas diagnósticas iniciales incluye cultivo de LCR, PCR y serología para los patógenos sospechosos. También se pueden requerir pruebas adicionales si el paciente no está mejorando. Sin embargo, incluso con el uso de PCR, la etiología en muchos casos permanece desconocida.

Tratamiento

Dada la gravedad del cuadro, si tu sospecha es VHS, no esperes a recibir los resultados (confirmatorios) de la PCR del LCR para iniciar el tratamiento con aciclovir IV. Este antiviral está indicado a 10 mg./kg. cada 8 hrs. IV. por 14 días. El tratamiento debe ir de la mano de medidas de soporte, tales como: empleo de analgesia, control de la fiebre, corrección de trastornos hidroelectrolíticos, nutrición, control de crisis convulsivas, monitoreo de la presión intracraneana y vigilancia del estado de coma.

El tratamiento inmediato es vital porque se asocia a una disminución significativa de la morbilidad y mortalidad. El aciclovir también se debe considerar en el tratamiento de una encefalitis por virus de la varicela zoster. Dado que otras enfermedades tratables se pueden presentar de manera similar a las infecciones virales del SNC, es esencial tener en cuenta diagnósticos diferenciales, como la tuberculosis y el delirio inducido por fármacos.

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