Insuficiencia Mitral y Prolapso Valvular Mitral: Diagnóstico y Tratamiento.
La insuficiencia mitral es la segunda valvulopatía más frecuente después de la estenosis aórtica; ello debido al descenso de la incidencia de la fiebre reumática en países desarrollados. Repasemos a continuación lo esencial de lo que debes saber acerca de esta importante valvulopatía y el prolapso valvular mitral para tu práctica clínica.
Clasificación de la Insuficiencia Mitral
La insuficiencia mitral se clasifica según su etiología en orgánica degenerativa, isquémica y funcional por dilatación del anillo valvular.
Insuficiencia mitral orgánica degenerativa
Es la más frecuente y es causada por patología de los velos valvulares y del aparato subvalvular. Puede ser causada por prolapso de la válvula mitral (la causa más frecuente), la calcificación idiopática degenerativa del anillo mitral, la fiebre reumática, la endocarditis infecciosa, síndrome de Marfán, síndrome de Ehlers-Danlos, traumatismos, defectos congénitos, el pseudoxantoma elástico y patología reumática como p.e. el lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoide, espondilitis anquilosante, esclerodermia, etc.
Insuficiencia mitral isquémica
Puede generarse secundaria a un evento isquémico agudo como un infarto agudo del miocardio, o un proceso isquémico crónico con afectación del músculo papilar o alteración de la geometría y contracción ventricular, con desviación del aparato subvalvular.
Insuficiencia mitral funcional por dilatación del anillo valvular
Cualquier padecimiento que genere dilatación importante del ventrículo izquierdo puede ocasionar insuficiencia mitral, de tal manera que al dilatar el anillo valvular los velos no coaptan del todo.
Insuficiencia mitral aguda
Por otro lado, las principales etiologías de la insuficiencia mitral aguda son la isquemia miocárdica grave, la rotura de cuerdas tendinosas en el prolapso valvular mitral, la endocarditis infecciosa, como complicación de un infarto agudo del miocardio y los traumatismos.
Fisiopatología de la Insuficiencia Mitral
En la insuficiencia mitral, el corazón en sístole eyecta sangre hacia la aorta y hacia la aurícula izquierda. Cuanto mayor sea la poscarga, mayor el volumen que regurgita, el cual depende también del tamaño del defecto de la válvula insuficiente. El volumen de sangre que regurgita es regresado al ventrículo durante la diástole, ocasionando una sobrecarga de volumen crónica del ventrículo izquierdo. Como respuesta, el ventrículo se dilata evitando así un aumento de presión intracavitaria.
Cuando la insuficiencia mitral se cronifica, la aurícula aumenta su distensibilidad dilatándose, evitando elevaciones importantes, tanto de la presión auricular como del territorio venoso pulmonar, por lo que predominan los síntomas de bajo gasto sobre los de congestión (aparecerán tardíamente). La sobrecarga de volumen mantenida en el ventrículo izquierdo que se dilata puede ocasionar su disfunción sistólica.
Cuando la insuficiencia mitral es aguda, la aurícula izquierda tiene baja distensibilidad y, por tanto, la presión auricular se eleva rápidamente (con una onda v prominente en la curva de presión capilar pulmonar), y la transmisión retrógrada de esa presión hace que predominen los síntomas de congestión pulmonar (edema agudo de pulmón).
Clínica de la Insuficiencia Mitral
Los pacientes con insuficiencia mitral leve permaneces asintomáticos. Los datos de congestión pulmonar (disnea, ortopnea, edema agudo pulmonar) son característicos en la insuficiencia mitral aguda y suelen aparecer tardíamente en la insuficiencia mitral crónica. Por tanto, los datos de bajo gasto anterógrado (debilidad muscular, agotamiento, pérdida de peso e incluso caquexia cardíaca) suelen ser más precoces que los congestivos.
Datos clave a la Auscultación
En la insuficiencia mitral encontrarás una disminución de la intensidad del primer ruido. Si existe hipertensión pulmonar, el componente pulmonar del segundo ruido estará aumentado y producirá un desdoblamiento amplio del mismo. El hallazgo de un tercer ruido es sugerente de un volumen de regurgitación importante. El soplo sistólico lo podrás auscultar en el foco mitral y comúnmente con irradiación hacia la axila, o en ocasiones hacia la base del corazón. Es intenso y por lo general holosistólico en decrescendo.
En contraste, en la insuficiencia mitral aguda grave, la presencia de un orificio muy amplio y la rápida elevación de la presión auricular generarán un soplo poco evidente y corto. Este hallazgo también lo podrás auscultar en la insuficiencia mitral de origen isquémico.
Estudios en la Evaluación de la Insuficiencia Mitral
En la insuficiencia mitral el electrocardiograma no es de mucha utilidad clínica. Lo máximo que puede sugerirte es la presencia de fibrilación auricular (secundaria a su dilatación) u otras arritmias cardíacas derivadas del padecimiento. Por otro lado, en la radiografía de tórax podrás observar crecimiento del ventrículo izquierdo, en ocasiones la calcificación del anillo o la válvula y en la insuficiencia mitral aguda datos de edema agudo de pulmón.
Mediante ecocardiograma confirmarás la coaptación insuficiente de las valvas. Con el Doppler activo, podrás cuantificar el grado de insuficiencia, considerándose grave si la fracción de regurgitación es equivalente al 50% del volumen telesistólico.
De igual manera, es de vital importancia evaluar el tamaño y función del ventrículo izquierdo, así como la presión pulmonar. Con mira a una reparación quirúrgica de la válvula, será necesario realizar una ecocardiografía transesofágica, definiendo así con precisión la anatomía valvular y la posibilidad y pronóstico del procedimiento. La coronariografía será particularmente útil ante la sospecha de etiología isquémica y como evaluación preoperatoria del paciente. Por último, en el trazado de la presión auricular izquierda o capilar pulmonar existirá una onda V prominente.
Tratamiento Médico
En la insuficiencia mitral los IECAs están indicados únicamente si existe insuficiencia cardíaca o disfunción ventricular, especialmente en pacientes que no sean candidatos a reparación quirúrgica. Puedes indicar diuréticos y nitratos para disminuir la congestión pulmonar, así como β-bloqueadores en caso de fibrilación auricular o insuficiencia cardiaca. Se deberá evaluar la posibilidad de revascularización en la insuficiencia mitral isquémica. Por otro lado, en la disfunción ventricular, en especial por dilatación del anillo valvular, está indicado el tratamiento para el fallo sistólico avanzado (insuficiencia cardíaca con FEVI disminuido).
El riesgo de tromboembolia en la insuficiencia mitral, aunque menor que en la estenosis, sigue siendo considerable. Por tanto, se debe anticoagular al paciente. En la insuficiencia mitral aguda grave es vital el tratamiento intensivo con vasodilatadores (p.e. nitroprusiato) para reducir tanto la precarga como la postcarga, diuréticos, inotrópicos positivos, y en caso de shock cardiogénico, balón intraaórtico de contrapulsación.
Tratamiento Quirúrgico
La insuficiencia mitral aguda requiere de intervención quirúrgica de urgencia, de otra manera el pronóstico es muy malo. En cuanto a la insuficiencia mitral crónica, la aparición de síntomas congestivos, como p.e. la disnea de esfuerzo, la ortopnea o la disnea paroxística nocturna, son indicativos de cirugía ya que conllevan un empeoramiento importante del pronóstico. En pacientes asintomáticos, la cirugía está indicada en casos de insuficiencia mitral orgánica degenerativa con FEVI <60% y/o diámetro telesistólico del ventrículo izquierdo > 45 mm.
De igual manera, la cirugía es adecuada si aparecen datos de sobrecarga retrógrada importante, como la fibrilación auricular o hipertensión pulmonar, es decir, presión sistólica pulmonar ≥ 50 mmHg en reposo. Por el contrario, si tu paciente presenta disfunción ventricular grave, con una FEVI <30% y/o diámetro telesistólico ≥ 55mm., ello limitará en gran medida el beneficio del procedimiento. La disfunción ventricular postoperatoria residual en estos casos es prácticamente un hecho, por lo que se debe valorar el riesgo-beneficio de intervenir a estos pacientes. Para el resto de los casos se debe dar un seguimiento médico estrecho y evaluar la posibilidad de trasplante cardíaco.
Si tu paciente va a ser sometido a revascularización por coronariopatía y padece insuficiencia mitral isquémica grave, está indicada la intervención quirúrgica mitral junto con la revascularización. Si el paciente no es candidato a revascularización, pero presenta sintomatología invalidante secundaria a la insuficiencia mitral y refractaria a tratamiento médico, se debe considerar la reparación quirúrgica siempre y cuando la FEVI >30% y exista escasa comorbilidad, con un riesgo perioperatorio razonable. La angina de pecho inestable contraindica la intervención independientemente de la gravedad de la insuficiencia mitral.
Técnicas quirúrgicas utilizadas
Se realiza cirugía reparadora de la válvula como técnica de elección. La alternativa es la colocación de una prótesis, procurando preservar la mayor parte del aparato subvalvular para evitar distorsionar la geometría ventricular. La dilatación del anillo se corrige mediante anuloplastia restrictiva (implante de un anillo protésico) para disminuir el diámetro. Posterior a la reparación valvular mitral tu paciente debe estar bajo tratamiento anticoagulante durante al menos tres meses, progresando posteriormente a la antiagregación crónica.
Prolapso Valvular Mitral
Este padecimiento, también conocido como síndrome de Barlow, es ocasionado por una deficiente coaptación de las valvas, al igual que su desplazamiento, ya sea de la posterior (en la mayoría de los casos) o las dos, hacia la aurícula durante la sístole ventricular y la consiguiente insuficiencia mitral. La prevalencia del prolapso valvular mitral es de aproximadamente el 2%, siendo bastante común, más habitual en mujeres y con escasa o nula sintomatología.
La etiología de este padecimiento radica muy probablemente en una alteración en la formación de colágeno tipo III, con degeneración mixomatosa y acumulación de mucopolisacáridos en el estroma de las valvas mitrales y, en ocasiones, del aparato subvalvular. Por ello, se asocia frecuentemente a padecimientos que cursan con alteración del tejido conjuntivo, tales como el síndrome de Marfán, de Ehlers-Danlos, el pseudoxantoma elástico, lupus eritematoso sistémico o cardiopatías congénitas, así como el síndrome de Turner, de Noonan o la enfermedad de Ebstein.
Presentación Clínica del Prolapso Valvular Mitral
Como ya mencionamos, la mayoría de los casos de prolapso valvular mitral son asintomáticos, aunque el 15% de los casos desarrollan insuficiencia mitral orgánica degenerativa a los 15 años del seguimiento. El síntoma más frecuente es el dolor torácico referido como “piquete”. Además, el paciente referirá síntomas de insuficiencia mitral si ésta ya se presenta. A la auscultación podrás detectar un clic o chasquido mesosistólico o telesistólico, seguido de un soplo sistólico (piante) en el ápex. De ahí que este padecimiento se conozca también como síndrome del clic-murmur.
Estos hallazgos se hacen más evidentes y precoces con maniobras que reducen la precarga y la postcarga, tales como ponerse de pie, la maniobra de Valsalva o la taquicardia. Por el contrario, las maniobras que aumentan la precarga y la postcarga, tales como ponerse de cuclillas o el ejercicio isométrico, hacen estos datos auscultatorios menos intensos y más tardíos. Conforme se desarrolla insuficiencia mitral orgánica grave, aparecen sus hallazgos auscultatorios, el soplo se hace holosistólico.
El ecocardiograma es esencial para el diagnóstico. Podrás visualizar el prolapso, las alteraciones estructurales de las valvas y el aparato subvalvular, así como la existencia (o ausencia) de insuficiencia mitral.
Tratamiento del Prolapso Valvular Mitral
Si el paciente se encuentra asintomático no se requiere de tratamiento; sin embargo, cuando se produce dolor torácico o extrasístoles ventriculares sintomáticas puedes indicar β-bloqueantes. En pacientes con antecedentes de accidente cerebrovascular, en ausencia de trombos visibles en la aurícula o fibrilación auricular, deberás indicar antiagregación e incluso la anticoagulación. La insuficiencia mitral orgánica se trata como describimos en el apartado anterior.
Referencias Bibliográficas
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