Nocardiosis y Actinomicosis: Revisión del Diagnóstico y Tratamiento.

Los actinomicetos son un grupo de bacterias aerobias y anaerobias del orden Actinomycetales. Estos organismos son filogenéticamente diversos pero morfológicamente similares, exhibiendo ramificaciones filamentosas características con fragmentación en formas bacilar o cocoide. Dada su relevancia clínica, revisaremos brevemente las claves de la nocardiosis y la actinomicosis.

Los actinomicetos aerobios que causan enfermedades humanas y veterinarias incluyen Nocardia, Gordona, Tsukamurella, Streptomyces, Rhodococcus, Mycobacteria y Corynebacteria. Los géneros anaeróbicos de importancia médica incluyen Actinomyces, Arachnia, Rothia y Bifidobacterium.

Nocardiosis

La nocardiosis es una infección bacteriana grampositiva poco común causada por actinomicetos aeróbicos del género Nocardia. Estas bacterias tienen la capacidad de causar enfermedad supurativa localizada o sistémica en humanos y animales. La nocardiosis generalmente se considera una infección oportunista; sin embargo, un tercio de los pacientes infectados son inmunocompetentes. Dos características particulares de la nocardiosis son su capacidad de diseminarse a prácticamente cualquier órgano, particularmente el sistema nervioso central, y su tendencia a recaer o progresar a pesar del tratamiento apropiado. 

Nocardia típicamente se observa bajo el microscopio como delicados bacilos ramificados grampositivos semejantes a las especies de Actinomyces. Nocardia generalmente se puede diferenciar de Actinomyces por tinción ácido-alcohol, ya que típicamente exhibe grados variables de resistencia al ácido por su contenido de ácido micólico en la pared celular. Otro dato útil es que Nocardia crece en condiciones aeróbicas, mientras que Actinomyces es anaerobia.

Epidemiología

Las especies de Nocardia no son miembros de la flora humana normal. Las especies de Nocardia se encuentran en todo el mundo en suelos, materia vegetal en descomposición y ambientes acuáticos, y pueden propagarse por el aire, particularmente en partículas de polvo. La inhalación del organismo se considera el modo más común de entrada, lo que se confirma por la observación de que la mayoría de las infecciones afectan al pulmón. Otras vías de entrada pueden ser importantes en casos específicos:

• La ingestión de alimentos contaminados puede producir enfermedades a través del tracto gastrointestinal.
• La enfermedad cutánea generalmente ocurre por inoculación directa del organismo como resultado de un traumatismo (que incluye la punción con una espina o una astilla o un mordedura o arañazo de un animal), cirugía, un catéter vascular o una picadura de insecto. La enfermedad cutánea también puede ocurrir secundaria a diseminación hematógena. En tales casos, las lesiones suelen ser múltiples y generalizadas.

Etiopatogenia

Nocardia spp. posee múltiples mecanismos para superar la respuesta inmune del huésped. La capacidad de combatir la resistencia del huésped a la infección parece variar con la cepa y la fase de crecimiento de la bacteria. Las bacterias que están en fase logarítmica muestran crecimiento filamentoso y son resistentes a la fagocitosis. Cuando ésta última ocurre, se ha observado la inhibición de la fusión del fagosoma-lisosoma en algunas cepas nocardiales, evitando así la hidrólisis de la célula huésped.

La producción de una superóxido dismutasa asociada a la superficie de las células bacterianas y posiblemente una mayor producción de catalasa pueden estar implicadas en la resistencia a los neutrófilos humanos.

Respuesta Inmunológica

La inmunidad celular es fundamental para contener la infección por Nocardia spp. La respuesta inicial del huésped a la nocardiosis involucra neutrófilos y macrófagos locales, que inhiben pero no matan a la bacteria. Esta inhibición ayuda a limitar la propagación de la infección hasta que pueda ocurrir una respuesta celular específica. Una población de células T sensibilizadas inmunológicamente mejora la fagocitosis, estimula la respuesta celular y puede ser capaz de producir citotoxicidad directa para las bacterias. 

Los linfocitos T gamma delta pueden jugar un papel fundamental en las defensas del huésped contra Nocardia spp. El papel de la inmunidad humoral en la nocardiosis es desconocido. Los modelos murinos indican que la inmunidad humoral no es tan crítica como la inmunidad celular, pero se ha demostrado que el anticuerpo potencia la fagocitosis y la actividad microbicida de los macrófagos activados.

Factores de Riesgo

La mayoría de los pacientes con infección por Nocardia están inmunocomprometidos, la mayoría de las veces con alteraciones de la inmunidad celular. En una revisión de 1050 casos, por ejemplo, el 64% estaba inmunocomprometido. Las causas más comunes son tratamiento con glucocorticoides, cáncer, trasplante de órganos o células madre hematopoyéticas y la infección por VIH.

Otras afecciones que se han asociado con la nocardiosis incluyen la diabetes mellitus, alcoholismo, enfermedad granulomatosa crónica, proteinosis alveolar, inhibidores del factor de necrosis tumoral alfa (p.e. infliximab), enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, y la tuberculosis.

Presentación Clínica

Los datos sobre los sitios de infección por Nocardia provienen de múltiples fuentes. En una revisión de 1050 casos de nocardiosis, los siguientes sitios se vieron afectados:

• Sistémico (≥2 sitios involucrados): 32%; entre los pacientes con enfermedad sistémica, el 44% tenía afectación del sistema nervioso central (SNC).
• Pulmonar aislada: 39%
• SNC aislada: 9%
• Cutánea o linfocutánea aislada:8%
• Un solo sitio extrapulmonar (p.e. ojos, hueso): 12%

Pulmonar

Los pulmones son el sitio primario de infección nocardial en más de dos tercios de los casos. Nocardia spp. no ​​se encuentra normalmente en el tracto respiratorio; como resultado, el aislamiento de Nocardia del esputo es casi siempre indicativo de infección. La mayoría de las infecciones pulmonares son primarias, pero la Nocardia puede diseminarse al pulmón desde otros sitios, como la piel. El inicio de la nocardiosis pulmonar puede ser agudo, subagudo o crónico y no se distingue por ningún signo o síntoma específico.

Se han descrito fiebre, sudoración nocturna, fatiga, anorexia, pérdida de peso, disnea, tos, hemoptisis y dolor pleurítico en el pecho. La nocardiosis pulmonar puede simular o presentarse como una exacerbación de una enfermedad pulmonar conocida o subyacente. Esto último ha sido descrito con la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y la sarcoidosis pulmonar. La presencia de dicha enfermedad coexistente puede retrasar el diagnóstico de infección nocardial. Además, si la enfermedad subyacente se trata con glucocorticoides, este tratamiento puede predisponer o aumentar la gravedad de la infección nocardial.

Aunque el 20% de las infecciones por Nocardia extrapulmonar ocurren en ausencia de enfermedad pulmonar, hasta el 50% de todos los casos pulmonares se diseminan a sitios fuera de los pulmones, más comúnmente el cerebro. Además, pueden aparecer complicaciones como empiema, mediastinitis, pericarditis y síndrome de la vena cava superior después de la diseminación contigua de la infección nocardica desde un foco pulmonar, pleural o cutáneo.

Hallazgos en Estudios de Imagen

Se han demostrado multitud de hallazgos por imagen en la nocardiosis pulmonar, incluidos nódulos únicos o múltiples, masas pulmonares (con o sin cavitación), infiltrados reticulonodulares, infiltrados intersticiales, consolidación lobular, placas subpleurales y derrames pleurales. Como resultado, la nocardiosis ha sido frecuentemente diagnosticada en un inicio como tuberculosis (ya que la afectación del lóbulo superior es común y Nocardia spp. es débilmente ácido-alcohol resistente), enfermedad fúngica invasiva y cáncer.

Sistema Nervioso Central

Nocardia parece tener tropismo especial por el tejido neural, como se ilustra en la revisión retrospectiva de 1050 casos de nocardiosis citados anteriormente, en los que el SNC estuvo involucrado en aproximadamente el 20% de los casos y en el 44% de casos diseminados. Se ha informado una enfermedad aislada del SNC, pero esto probablemente representa la diseminación de una infección pulmonar o cutánea transitoria o resuelta. El sello distintivo de la nocardiosis del SNC es la formación de un absceso parenquimatoso que puede ocurrir en cualquier región del cerebro. Los signos y síntomas del absceso cerebral nocardial son diversos e inespecíficos.

Los pacientes pueden presentar fiebre, cefalea, meningismo, convulsiones y/o déficits neurológicos focales. En algunos pacientes, generalmente aquellos con sistema inmune intacto, la nocardiosis del SNC permanece clínicamente silenciosa, a veces persistiendo durante años antes de que se realice un diagnóstico. La nocardiosis del SNC puede presentarse con síntomas que sugieren una lesión masiva sin ningún síntoma típicamente asociado con la infección. En tales pacientes, el absceso cerebral nocardial puede diagnosticarse erróneamente como una neoplasia primaria o metastásica antes de la biopsia.

La meningitis nocárdica es una manifestación infrecuente de la nocardiosis del SNC y puede ocurrir con o sin un absceso cerebral asociado. En una serie de 28 casos de meningitis por Nocardia, la presentación clínica fue consistente con meningitis subaguda o crónica caracterizada por fiebre (68%), meningismo (64%), cefalea (55%) y absceso cerebral asociado (43%). El líquido cefalorraquídeo típicamente muestra una pleocitosis neutrofílica, hipoglucorraquia y concentración elevada de proteínas, hallazgos que son característicos de la meningitis bacteriana.

Cutáneo

Se han observado cuatro patrones de enfermedad cutánea:

• Primaria cutánea
• Linfocutánea
• Afectación cutánea desde un foco diseminado
• Micetoma

En los pacientes inmunocompetentes con enfermedad cutánea que no tienen antecedente claro de traumatismo previo en el sitio de infección, un micetoma o un patrón de lesiones esporotricoides (linfocutáneas), tienen enfermedad diseminada hasta que se demuestre lo contrario.

Primaria cutánea

Cuando la piel es el sitio primario de la nocardiosis, la infección es el resultado de la inoculación directa de organismos en la piel, a menudo durante la jardinería o la agricultura; en algunos casos, esto ocurre por punción con espinas o astillas. La inoculación también puede ocurrir a través de un traumatismo, cirugía, un catéter vascular, una picadura de insecto o una mordedura o arañazo de un animal.

Las manifestaciones de la nocardiosis cutánea primaria incluyen ulceraciones, pioderma, celulitis, nódulos y abscesos subcutáneos. La celulitis se presenta con dolor, edema, eritema y calor en el sitio afectado; la celulitis causada por Nocardia spp. rara vez se disemina a los huesos, los músculos o las articulaciones.

Micetoma

Un micetoma es una infección cutánea crónica que puede ser causada por hongos (eumicetoma) o por miembros del orden de bacterias de los Actinomycetales, como Nocardia spp. (actinomicetoma). N. brasiliensis es la especie más común de Nocardia causante del micetoma. Después de que el organismo se inocula en la piel, más comúnmente en los pies, las piernas o la espalda, se produce una respuesta piógena con la formación de un nódulo indoloro en el sitio de entrada.

A medida que el nódulo se agranda, se produce una respuesta inflamatoria crónica. Las lesiones induradas se desarrollan de manera indolente, con la formación del tracto sinusal exudando gránulos compuestos de organismos agrupados. La masa granulomatosa aumentada puede permanecer localizada o puede extenderse, lo que eventualmente implica músculo y hueso. Una vez que se ha producido la extensión, los micetomas con frecuencia no responden a la terapia antimicrobiana.

Infección Diseminada

La nocardiosis diseminada se define como dos sitios no contiguos de afectación que pueden incluir o no un foco pulmonar. Nocardia puede diseminarse desde un foco pulmonar o cutáneo a prácticamente cualquier órgano. Aunque se presume que la diseminación es consecuencia de la propagación hematógena, la identificación de Nocardia en hemocultivos es poco común. Para maximizar la identificación de Nocardia, los hemocultivos deben incubarse durante aproximadamente cuatro semanas.

Bacteriemia

La bacteriemia por Nocardia es rara. La presentación y los factores de riesgo de infección son similares a los de pacientes no bacterémicos; el único factor de riesgo independiente para la bacteriemia es un cuerpo extraño endovascular. Por ejemplo, en un reporte, 10 de 17 casos de bacteriemia por Nocardia en pacientes con cáncer se asociaron a un catéter venoso central. En una revisión de la literatura de 36 casos de bacteriemia por Nocardia, aproximadamente el 30% tuvo bacteriemia concomitante con otros patógenos, en su mayoría organismos gramnegativos.

Estudios que te serán de utilidad

Un diagnóstico definitivo de nocardiosis requiere el aislamiento e identificación del organismo a partir de una muestra clínica. El retraso en el establecimiento del diagnóstico correcto es común debido a la presentación clínica inespecífica y diversa de la nocardiosis y la dificultad inherente en el cultivo de Nocardia. El tiempo promedio desde el desarrollo de los síntomas hasta el diagnóstico ha variado en diversos estudios, de 42 días a 12 meses.

Toma Apropiada de Muestras

La dificultad para establecer un diagnóstico de nocardiosis puede estar relacionada con la toma inadecuada de las muestras obtenidas por medios no invasivos. En una serie de casos, el 44% de las infecciones pulmonares requirió un procedimiento invasivo para establecer el diagnóstico de nocardiosis. Cuando se realiza mediante procedimiento invasivo, los cultivos son positivos en 85 a 90% de las muestras. Incluso cuando se obtienen muestras adecuadas, el aislamiento de Nocardia en el laboratorio puede ser difícil.

Tinción de Gram

Se identifica a Nocardia spp. como bacilos grampositivos ramificados, delicados y filamentosos. En el entorno clínico adecuado, se puede realizar un diagnóstico presuntivo de nocardiosis si se visualizan bacilos de ramificación filamentosa y parcialmente ácidos en las muestras clínicas. La naturaleza ácido-alcohol resistente de Nocardia se demuestra de forma más fiable cuando los organismos se tiñen con la tinción ácido-alcohol resistente modificada (de Kinyoun) o con la tinción fluorescente de auramina-rodamina.

El método de Kinyoun sustituye el ácido sulfúrico al 1% por alcohol ácido como decolorante, lo que permite que la Nocardia, menos ácido-alcohol resistente, retenga fucsina. La propiedad de tinción ácido-alcohol resistente de Nocardia a menudo se pierde en los cultivos que se dejan por mucho tiempo. La reacción ácido-alcohol y la ramificación aérea de estructuras tipo micelio que se extienden desde la superficie del agar son simples pruebas que diferencian a Nocardia de otros actinomyces aeróbicos y anaeróbios.

Cultivo e Incubación

La mayoría de los medios de cultivo bacterianos aeróbicos, fúngicos y micobacterianos utilizados comúnmente son de utilidad para Nocardia. Sin embargo, los medios selectivos, como el extracto de levadura de carbón tamponado (los medios utilizados para el aislamiento de Legionella spp.) y el agar Thayer-Martin modificado pueden ser útiles para disminuir el sobrecrecimiento de otros organismos en muestras derivadas de sitios no estériles. Nocardia también se puede cultivar en medios de cultivo para Mycobacterium, como los de Lowenstein-Jensen. Aproximadamente el 20% de Nocardia spp. pueden ser aislados en dichos medios.

En los cultivos aerobios comunes, Nocardia spp. tiene una morfología variable, desde las colonias de color blanco tiza (ver imagen) hasta las de color naranja, amarillo o marrón productoras de pigmento, y generalmente requiere de 5 a 21 días para el crecimiento. Los hemocultivos deben incubarse durante aproximadamente cuatro semanas. Dado que la mayoría de los cultivos de fluidos o tejidos se desechan a las 48 a 72 horas, se debe notificar al personal de laboratorio cuando se sospeche la presencia de nocardiosis para garantizar un período de incubación adecuado.

PCR

Ahora está claro que, con las técnicas bioquímicas utilizadas previamente para la identificación de Nocardia, la identificación errónea era común y que los métodos moleculares, como el análisis del gen del ARN ribosómico 16S (ARNr), son más precisos. El análisis del gen 16S rRNA y otras técnicas moleculares, tales como los polimorfismos de longitud de fragmentos de restricción y el análisis de secuencia multilocus, son por tanto los métodos preferidos.

Se evaluó la sensibilidad y especificidad de una prueba de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) basada en rRNA 16S usando 18 muestras (p.e., biopsias de piel, material de abscesos, esputo y líquido de lavado broncoalveolar) de pacientes con nocardiosis diagnosticada por cultivos convencionales y 20 muestras clínicas de pacientes con tuberculosis confirmada como controles negativos. Todas las muestras de pacientes con nocardiosis fueron positivas, mientras que ninguna de las 20 muestras de control fue positiva, lo que confirma la alta sensibilidad y especificidad de la PCR en la identificación de Nocardia.

Tratamiento de la Nocardiosis

Nocardia spp. tiene una resistencia variable a los antibióticos. Por tanto, se recomienda la cobertura empírica con dos o tres antibióticos en pacientes con infección grave. La infección cutánea en un huésped inmunocompetente se puede tratar con monoterapia. Las diversas guías recomiendan trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX) como parte del tratamiento de primera línea para la nocardiosis. Si el paciente es alérgico a las sulfonamidas, la desensibilización debe realizarse cuando sea posible. Si esto no es apropiado o si el paciente no tolera las sulfonamidas, se deben elegir alternativas según los estudios de susceptibilidad.

Las sulfonamidas se han considerado el tratamiento de elección durante más de 50 años, a pesar de la falta de datos comparativos controlados. Este consenso se basa en parte en los resultados de algunas revisiones retrospectivas en las que hubo una tendencia hacia una mayor supervivencia en la nocardiosis con el uso de esquemas de tratamiento que contienen sulfonamida. Como se señaló anteriormente, si el paciente es alérgico a las sulfonamidas, la desensibilización debe realizarse cuando sea posible.

Aunque todas las sulfonamidas parecen ser igualmente eficaces, la mayoría de los médicos consideran que TMP-SMX es el fármaco de elección. Para pacientes con nocardiosis pulmonar leve a moderada no diseminada, se indica monoterapia con TMP-SMX oral. La dosis apropiada depende del estado inmune y la función renal del huésped; las siguientes dosis son acordes a pacientes con función renal normal:

• Para pacientes inmunocompetentes con nocardiosis pulmonar leve o moderada, TMP-SMX de 5 a 10 mg/kg por vía oral por día divididos en dos dosis.
• Para pacientes inmunocomprometidos con nocardiosis pulmonar leve o moderada, TMP-SMX 15 mg/kg IV. del trimetoprim por día divididos en tres o cuatro dosis. 

La dosis debe ajustarse en pacientes con insuficiencia renal. 

Infección grave

La nocardiosis grave incluye algunos casos de enfermedad pulmonar y todos los casos de enfermedad diseminada o del sistema nervioso central, así como todas las infecciones que afectan a más de un sitio en pacientes inmunocomprometidos. A pesar de la falta de datos para respaldar la superioridad de la terapia combinada frente a la monoterapia, la mayoría de los infectólogos tratan inicialmente la infección nocardial severa con dos fármacos intravenosos. Sin embargo, en casos de infección potencialmente mortal, se sugiere el uso de tres antibióticos intravenosos. Las siguientes dosis están destinadas a pacientes con función renal normal; la dosificación debe ajustarse en pacientes con insuficiencia renal:

• Pacientes con infección grave que no involucre al SNC indicar inicialmente TMP-SMX (15 mg/kg IV del componente de trimetoprim por día en tres o cuatro dosis divididas) más amikacina (7.5 mg/kg IV. cada 12 horas). Un enfoque alternativo que algunos clínicos prefieren para el tratamiento inicial de la enfermedad grave es imipenem (500 mg IV cada 6 horas) más amikacina.
• Pacientes con enfermedad del SNC se tratan con TMP-SMX (15 mg/kg IV del componente de trimetoprim por día en tres o cuatro dosis divididas) más imipenem (500 mg IV cada 6 horas). En pacientes con enfermedad del SNC que tienen falla multiorgánica, se recomienda añadir amikacina.

Duración del tratamiento en la infección grave

No se ha determinado la duración óptima del tratamiento antimicrobiano para la enfermedad grave, pero se recomienda un tratamiento prolongado debido a la naturaleza recidivante de la infección por Nocardia. Usualmente se trata por 3 a 6 meses para la infección cutánea aislada en pacientes inmunocompetentes, pero por 6 a 12 meses en pacientes inmunocomprometidos. La infección pulmonar grave se trata durante 6 a 12 meses o más.

Todos los pacientes inmunodeprimidos (excepto aquellos con infección cutánea aislada), así como los pacientes con afectación del SNC deben recibir tratamiento durante al menos un año, y algunos sugieren el tratamiento supresor indefinido en pacientes inmunocomprometidos. Dentro de estos rangos, la duración total del tratamiento (IV seguido de oral) se basa en la gravedad y diseminación de la enfermedad y la respuesta clínica y radiográfica al tratamiento.

La duración de la terapia intravenosa varía con el estado inmune del paciente. En pacientes inmunocomprometidos, las dosis máximas toleradas deben administrarse por vía intravenosa durante al menos seis semanas y hasta que se produzca una mejoría clínica; en contraste, los pacientes inmunocompetentes pueden tratarse con éxito con una duración más corta de la terapia intravenosa. Después de la fase de inducción intravenosa, los pacientes pueden ser cambiados a antibióticos orales según los estudios de susceptibilidad.

Infección cutánea aislada

A pesar de los reportes de resolución espontánea de algunas lesiones cutáneas, es sensato tratar a todos estos pacientes con antibióticos sistémicos debido a la posibilidad de una enfermedad diseminada. El tratamiento oral en monoterapia suele ser suficiente para los pacientes con enfermedad cutánea de una lesión por inoculación. El esquema empírico en monoterapia para pacientes con función renal normal es TMP-SMX (5 a 10 mg/kg del componente de trimetoprima por vía oral en dos dosis divididas).

Micetoma

El tratamiento del micetoma nocardial generalmente incluye únicamente antibióticos. La extirpación quirúrgica puede realizarse antes del diagnóstico, pero generalmente no está justificada. TMP-SMX (10 mg/kg del componente trimetoprima por vía oral por día en dos dosis divididas) con dapsona o sin esta (100 mg por vía oral una vez al día) se indica comúnmente para enfermedades de corta duración, de extensión limitada y con bajo riesgo de diseminación. Para pacientes con enfermedad más grave (p.e. con afectación ósea o visceral), con enfermedad de mayor duración o enfermedad refractaria a sulfonamidas, se debe considerar el imipenem intravenoso (IV), solo o en combinación con amikacina.

Duración del tratamiento en la infección cutánea

No se ha determinado la duración óptima del tratamiento para la enfermedad cutánea, incluido el micetoma, pero se recomienda un tratamiento prolongado debido a la naturaleza recidivante de la infección por Nocardia. Los pacientes inmunocompetentes con enfermedad cutánea deben tratarse con terapia oral durante 3 a 6 meses, aunque aquellos con micetomas requieren de 6 a 12 meses. Los pacientes inmunocomprometidos con enfermedad cutánea generalmente deben tratarse durante mínimo un año.

Actinomicosis

La actinomicosis es una infección crónica ocasionada por bacterias del género Actinomyces, las cuales son bacilos grampositivos, filamentosos, anaerobios estrictos o microaerófilos, ramificados, no esporulados y catalasa negativos. Forman parte de la flora habitual de la orofaringe, tracto gastrointestinal y tracto genital femenino. Los factores de riesgo para la actinomicosis comprenden estados de inmunosupresión, incluida la diabetes mellitus, la infección por VIH, desnutrición o tratamiento inmunosupresor.

Además, enfermedad inflamatoria pélvica por uso prolongado del DIU, cirugía abdominal, traumatismo local, antecedente de enfermedad digestiva, edad avanzada o sexo femenino, lesiones cutáneas o en mucosas, cuerpos extraños en vías respiratorias, uso de antibióticos y caries. En 20% de los casos no se identifica ningún factor de riesgo. La infección causada por la actinomicosis se caracteriza por la formación de abscesos de evolución subaguda. Estas lesiones tienden a fistulizar hacia el exterior con drenaje de material purulento en forma de “gránulos de azufre”; sin embargo, este último hallazgo no es patognomónico.

Actinomicosis Torácica

La actinomicosis torácica puede afectar pulmones, pleura, mediastino o pared torácica. El mecanismo de infección es mediante aspiración de secreciones orofaríngeas o de contenido gástrico, extensión directa hacia el mediastino o extensión de la infección abdominal transdiafragmática o retroperitoneal.

La presentación clínica se caracteriza por tos crónica purulenta, hemoptisis, disnea, dolor torácico, absceso pulmonar o empiema, destrucción de costillas, esternón u hombro; involucrando músculos y tejidos torácicos. La presencia de fiebre es sugerente de infección diseminada. Las manifestaciones sistémicas incluyen pérdida de peso, malestar general y sudoración nocturna.

Actinomicosis Abdominal

Se presenta como actinomicosis de la pared abdominal, actinomicosis gastrointestinal y la abdominopélvica. La actinomicosis de la pared abdominal es la más frecuente, es crónica con evolución de meses a años, e insidiosa. Se presenta con una tumoración palpable, dura y dolorosa, sobre el área afectada. Además, hay presencia de fiebre, meteorismo, náuseas, vómitos y dolor abdominal. La actinomicosis gastrointestinal puede afectar cualquier parte del tracto, con predilección por la mucosa ileocecal. La forma esofágica se presenta con odinofagia severa, úlceras, aftas orales y esofágicas. La afectación anorrectal se manifiesta con estenosis, absceso o fístula rectal o perirrectal.

Por último, la actinomicosis abdomino-pélvica o ginecológica se presenta en pacientes con antecedente de uso prolongado del DIU, aumentando la incidencia a mayor tiempo de uso. El cuadro se presenta con síntomas de enfermedad inflamatoria pélvica, tales como dolor pélvico y dispareunia; además, se palpa una tumoración (el ovario es el más frecuentemente afectado), pelvis congelada, fistulizaciones, metrorragia, síntomas urinarios crónicos o abscesos.

Estudios que serán de utilidad

Toda secreción aspirada, tejido o fluidos corporales o de un absceso, deben de ser estudiados mediante tinción de Gram, examen en fresco y cultivos especiales. Se recomiendan además las pruebas diferenciales en el estudio citológico ginecológico. Al microscopio se observa la bacteria filamentosa en los gránulos con tinciones de Gram, plata metenamina, y Grocott-Gomory, la cual es confirmatoria.

La confirmación del diagnóstico de actinomicosis requiere el aislamiento de especies de Actinomyces de una muestra apropiadamente cultivada, típicamente por aspiración con aguja de un absceso, fístula o tracto sinusal, o de una muestra de biopsia grande. Debido a la naturaleza de crecimiento lento del organismo, los cultivos deben conservarse durante al menos 14 días.

Tratamiento de la Actinomicosis

El tratamiento con antibiótico, así como el retiro del DIU en la actinomicosis ginecológica son los pilares del tratamiento. El tratamiento de elección es con betalactámicos por vía parenteral u oral, indicando penicilina G benzatínica, amoxicilina, penicilina oral o ampicilina. En pacientes alérgicos a betalactámicos se pueden indicar macrólidos, como la eritromicina o azitromicina, clindamicina o doxiciclina. En infecciones leves en ausencia de supuración importante o tractos fistulosos, generalmente se indica amoxicilina (500 mg c. 8 hrs.) durante dos a seis meses. Las alternativas aceptables a las penicilinas en pacientes alérgicos incluyen las tetraciclinas, la eritromicina y la clindamicina.

En pacientes con actinomicosis cervicofacial más grave que requieren cirugía, generalmente se trata con penicilina G intravenosa (de 10 a 20 millones de unidades diarias en dosis divididas cada cuatro a seis horas) durante 4 a 6 semanas, seguido de penicilina V oral (2 a 4 g por día en dosis divididas cada seis horas) durante 6 a 12 meses. La duración del tratamiento debe estar guiada por la gravedad de la infección y una evaluación continua de la remisión clínica o patológica.

En la actinomicosis abdominal el tratamiento médico inicial es razonable en pacientes en quienes se establece el diagnóstico antes de la cirugía. La penicilina es el tratamiento de elección. La terapia intravenosa inicial es necesaria para lesiones más grandes con abscesos abdominales o tractos fistulosos que drenan. La dosis recomendada de penicilina G de 10 a 20 millones de unidades por día divididas cada 4 a 6 horas durante 4 a 6 semanas, seguidas de penicilina oral (2 a 4 g por día) o amoxicilina durante 6 a 12 meses.