Hiperaldosteronismo: Revisión del Diagnóstico y Tratamiento.

El hiperaldosteronismo primario es ocasionado por un exceso de secreción de aldosterona de la glándula suprarrenal. Este padecimiento se presenta hasta en 1 de cada 10 pacientes que acuden a consulta por hipertensión arterial. De ahí la relevancia de mantenerse al día en este tema. Revisamos de manera breve y concisa las claves para su diagnóstico y tratamiento oportunos.

Se distinguen 5 formas distintas de hiperaldosteronismo primario, dentro de las que destacan por su frecuencia, la hiperplasia bilateral idiopática (60%) y el adenoma suprarrenal productor de aldosterona (35%), conocido también como enfermedad de Conn. Dentro del 5% restante, y por ende mucho menos frecuentes, tenemos a la hiperplasia suprarrenal unilateral, así como al hiperaldosteronismo primario remediable con glucocorticoides o familiar tipo I. A este último padecimiento se le conoce también como síndrome de Sutherland. Es una enfermedad autosómica dominante caracterizada por hiperplasia bilateral y respuesta a la administración de glucocorticoides. Se presenta con hipertensión infantil, a menudo grave, y accidentes cerebrovasculares en edad pediátrica.

El hiperaldosteronismo familiar tipo II es una patología autosómica dominante que, al contrario del Sx. de Sutherland, no responde a glucocorticoides. Por último, el hiperaldosteronismo primario se puede deber, en muy raras ocasiones, a un carcinoma suprarrenal productor de aldosterona; mientras que el hiperaldosteronismo familiar tipo III es ocasionado por un defecto del canal de potasio KCNJ5.

Hiperaldosteronismo Secundario

El hiperaldosteronismo secundario se debe a una producción elevada de renina por el riñón; esto secundario a pérdida de sodio, hipovolemia, o disminución del flujo sanguíneo renal. Algunos casos de hipersecreción de renina pueden ser secundarios a tumores secretores de renina, así como al síndrome de Bartter.

Otras causas de Hiperaldosteronismo

Destaca el síndrome de Liddle, en el que la bomba del túbulo distal sensible a aldosterona está activada de manera permanente. Tenemos de igual forma a los tumores productores de desoxicorticosterona, así como los déficit de 11 y 17-hidroxilasa en la hiperplasia suprarrenal congénita. Otras causas son el síndrome de exceso aparente de mineralocorticoides y el síndrome de Cushing.

Así se presenta tu paciente

El hallazgo más importante es la hipertensión arterial, la cual puede llegar a ser grave con valores de la diastólica por arriba de 110 mmHg. Ello se debe a una reabsorción tubular elevada de sodio y expansión de volumen. De igual forma, existe una excreción renal elevada de potasio, manifestándose cínicamente por hipokalemia, y por consiguiente, por debilidad muscular, calambres, fatiga e incluso parálisis muscular en los casos más graves. Los niveles bajos de potasio pueden ocasionar polidipsia y poliuria, conocida también como diabetes insípida nefrogénica.

La hipokalemia puede además provocar alteraciones en el electrocardiograma, tales como ondas U prominentes, alargamiento del QT y arritmias cardiacas. En ausencia de comorbilidad, el paciente no presenta edema, fenómeno conocido también como de escape. La hipokalemia prolongada puede además ocasionar hipotensión postural y bradicardia. Por último, cabe resaltar la afectación de órganos blanco en pacientes con hiperaldosteronismo; siendo incluso mayor que la presentada en la hipertensión esencial.

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Esperarías encontrar hipokalemia, la cual en ocasiones puede llegar a ser grave (<3 mEq/l.); sin embargo, en el 63 a 91% de los casos las cifras de potasio plasmático van a ser normales. Ello a pesar de que existe una eliminación muy elevada de potasio en orina, hipernatremia y alcalosis metabólica. El pH urinario puede ser normal a alcalino, esto último secundario a la eliminación excesiva de bicarbonato y amonio para compensación de la alcalosis metabólica. La hipokalemia puede generar intolerancia a la glucosa y en casos graves se asocia a hipomagnesemia.

Cuándo sospechar de hiperaldosteronismo en tu paciente

Sospecha de hiperaldosteronismo primario en pacientes (jóvenes) con hipertensión arterial moderada a grave, es decir, sistólica igual o mayor a 160 mmHg o diastólica igual o mayor a 110 mmHg. De igual manera, casos resistentes al tratamiento farmacológico de la hipertensión, es decir, sistólica > 140 mmHg. o diastólica >90 mmHg a pesar de tratamiento con 3 o más antihipertensivos.

Además, piensa en este padecimiento en pacientes hipertensos con hipokalemia espontánea o inducida por diuréticos. Así mismo, casos de hipertensión arterial con antecedentes familiares de inicio temprano o accidentes cerebrovasculares en menores de 40 años. Debes sospechar igualmente en pacientes hipertensos que sean familiares de primer grado de casos diagnosticados de hiperaldosteronismo primario. Por último, niños o adolescentes con hipertensión arterial.

Diagnóstico de Hiperaldosteronismo

Debido a que más del 67% de los pacientes con hiperaldosteronismo no presentan hipokalemia, el diagnóstico de esta patología debe ser primero bioquímico y posteriormente etiológico. Haz primeramente una prueba de cribado, es decir, determinación del cociente aldosterona/renina, el cual esperarías estuviese elevado. Posteriormente este resultado deberá ser corroborado mediante pruebas de confirmación (ver a continuación). Para realizar el diagnóstico bioquímico es necesario suspender el tratamiento antihipertensivo a tu paciente cuatro semanas antes. Además de restituir los niveles de sodio y potasio.

En caso de requerirse, la hipertensión puede ser manejada temporalmente mediante prazosina, doxazosina, hidralazina, terazosina o verapamilo. Un valor mayor a 20 se considera una prueba de cribado positiva y requiere de confirmación; además, el nivel de aldosterona en plasma debe ser mayor a 15 ng/dl. Para la realización de estas determinaciones es importante tener al paciente en sedestación y posterior a dos horas de haberse despertado.

Pruebas de confirmación

• Infusión de solución salina: La supresión de aldosterona descarta el diagnóstico.
• Prueba de captopril: La inhibición de la aldosterona descarta el diagnóstico y es útil en pacientes con riesgo de sobrecarga de volumen.
• Prueba de supresión con fludrocortisona.
• Prueba de sobrecarga oral de sodio: Esta prueba no debe realizarse en pacientes con hipertensión grave no controlada, insuficiencia renal o cardíaca, arritmias cardíacas o hipokalemia grave.

Diagnóstico Etiológico

Solicita una TAC abdominal a tu paciente en caso de un diagnóstico bioquímico positivo confirmado, la cual es superior a la RM en el hiperaldosteronismo. Cabe destacar que los adenomas unilaterales secretores de aldosterona, en el síndrome de Conn, son generalmente menores a 2 cm. y difíciles de detectar. El cateterismo de venas suprarrenales es la prueba más precisa; sin embargo, es invasiva. A pesar de ello, muchos autores recomiendan su realización en pacientes candidatos a cirugía. Ello debido a que puede existir enfermedad bilateral no detectada en la TAC y cuyo tratamiento de elección es farmacológico. Por lo general, se reserva para casos con lesiones menores a 1 cm. o no visibles en la TAC en pacientes menores de 40 años de edad.

En caso de no poder determinar lateralización en el hiperaldosteronismo del paciente mediante cateterismo de venas suprarrenales, puedes realizar una prueba postural a tu paciente. Dicha prueba será negativa en el adenoma suprarrenal y en el hiperaldosteronismo remediable con glucocorticoides; positiva, es decir, con aumento de aldosterona en la hiperplasia bilateral. Si tu paciente tiene menos de 20 años o con antecedente familiar de hiperaldosteronismo primario o accidente cerebrovascular a edades tempranas, deberás indicar un estudio genético para descartar hiperaldosteronismo remediable con glucocorticoides o familiar tipo I.

Por otro lado, el hiperaldosteronismo secundario puede deberse a situaciones con volumen efectivo circulante bajo; como p.e. la insuficiencia cardíaca, síndrome nefrótico, enfermedad hepática con ascitis y en los tumores productores de renina. El hiperaldosteronismo secundario se caracteriza por alcalosis hipopotasémica, actividad de la renina plasmática muy elevada y aumento moderado de aldosterona. El diagnóstico diferencial entre hiperaldosteronismo primario y secundario es mediante determinación de los niveles de renina.

Tratamiento del Hiperaldosteronismo

Los objetivos del tratamiento en pacientes con hiperaldosteronismo primario es el prevenir la morbilidad y mortalidad asociada a la hipertensión, hipokalemia, toxicidad renal y daño cardiovascular. La secreción excesiva de aldosterona se asocia a un mayor riesgo de eventos cardiovasculares, incluyendo crecimiento ventricular izquierdo, accidente cerebrovascular, infarto del miocardio, insuficiencia cardiaca y fibrilación auricular. El riesgo se normaliza una vez que se controla el exceso de mineralocorticoide. Por tanto, los objetivos del tratamiento para el hiperaldosteronismo primario, tanto uni- como bilateral, son:

• Revertir los efectos adversos cardiovasculares.
• Normalización del potasio sérico en pacientes con hipokalemia.
• Normalización de la presión arterial, la cual a menudo persiste posterior a la corrección del hiperaldosteronismo.

El diagnóstico correcto del subtipo es esencial, dado que el tratamiento del hiperaldosteronismo primario se basa en tratar su etiología. Una vez que se determina y confirma correctamente el subtipo de la enfermedad, el abordaje es el siguiente: en pacientes con enfermedad unilateral, se sugiere adrenalectomía laparoscópica. La cirugía es curativa solo en pacientes con enfermedad unilateral. Aunque se prefiere la cirugía, los antagonistas del receptor de aldosterona (ARAs), indicados a una dosis apropiada, son una alternativa para pacientes que no son candidatos al procedimiento o que lo rechazan.

Por el contrario, en pacientes con hiperaldosteronismo primario idiopático bilateral, el tratamiento de elección es farmacológico mediante ARAs. La amilorida, un diurético ahorrador de potasio, es una alternativa en pacientes intolerantes tanto a espironolactona como a eplerenona. No está recomendada la adrenalectomía subtotal en estos pacientes.

Referencias Bibliográficas

Douma S, Petidis K, Doumas M, et al. Prevalence of primary hyperaldosteronism in resistant hypertension: a retrospective observational study. Lancet 2008; 371:1921.

Funder JW, Carey RM, Mantero F, et al. The Management of Primary Aldosteronism: Case Detection, Diagnosis, and Treatment: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab 2016; 101:1889.

Stewart PM. Mineralocorticoid hypertension. Lancet 1999; 353:1341.

Mattsson C, Young WF Jr. Primary aldosteronism: diagnostic and treatment strategies. Nat Clin Pract Nephrol 2006; 2:198.

Aron DC, Raff H, Findling JW. Effectiveness versus efficacy: the limited value in clinical practice of high dose dexamethasone suppression testing in the differential diagnosis of adrenocorticotropin-dependent Cushing’s syndrome. J Clin Endocrinol Metab 1997; 82:1780.

Haab F, Duclos JM, Guyenne T, et al. Renin secreting tumors: diagnosis, conservative surgical approach and long-term results. J Urol 1995; 153:1781.

Rossi GP, Bernini G, Caliumi C, et al. A prospective study of the prevalence of primary aldosteronism in 1,125 hypertensive patients. J Am Coll Cardiol 2006; 48:2293.

Manolopoulou J, Fischer E, Dietz A, et al. Clinical validation for the aldosterone-to-renin ratio and aldosterone suppression testing using simultaneous fully automated chemiluminescence immunoassays. J Hypertens 2015; 33:2500.

Blumenfeld JD, Sealey JE, Schlussel Y, et al. Diagnosis and treatment of primary hyperaldosteronism. Ann Intern Med 1994; 121:877.

Montori VM, Schwartz GL, Chapman AB, et al. Validity of the aldosterone-renin ratio used to screen for primary aldosteronism. Mayo Clin Proc 2001; 76:877.

Hirohara D, Nomura K, Okamoto T, et al. Performance of the basal aldosterone to renin ratio and of the renin stimulation test by furosemide and upright posture in screening for aldosterone-producing adenoma in low renin hypertensives. J Clin Endocrinol Metab 2001; 86:4292.

Agharazii M, Douville P, Grose JH, Lebel M. Captopril suppression versus salt loading in confirming primary aldosteronism. Hypertension 2001; 37:1440.

McKenna TJ, Sequeira SJ, Heffernan A, et al. Diagnosis under random conditions of all disorders of the renin-angiotensin-aldosterone axis, including primary hyperaldosteronism. J Clin Endocrinol Metab 1991; 73:952.

Gallay BJ, Ahmad S, Xu L, et al. Screening for primary aldosteronism without discontinuing hypertensive medications: plasma aldosterone-renin ratio. Am J Kidney Dis 2001; 37:699.